PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAKIS AJI
Jalan Raya Jepara - Lebak Km. 12 Pakis Aji Telp. (0291) 4260666, 4260678
Email : pakisajipuskesmas.jepara@gmail.com Kode Pos.59456

NOMOR : Jepara, 27 Februari 2018

SIFAT : SEGERA Kepada
LAMPIRAN : 1 (Bendel) Yth. Kepala Dinas Kesehatan
PERIHAL : Permohonan Ijin Belajar Kabupaten Jepara
Di
JEPARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Pakis Aji menerangkan bahwa :

Nama : Nur Asro, S.Kep

NIP : 197905022006041018
Jabatan : Perawat Terampil
Pendidikan : S-1 Keperawatan
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Jepara

Dengan ini Saya mengajukan permohonan ijin belajar mengikuti pendidikan Ners lintas jalur program
khusus STIKES Muhammadiyah Kudus yang dilaksanakan di RSUD Kartini Jepara dengan jadwal
tidak menganggu tugas kedinasan di Puskesmas Pakis Aji. Sebagai bahan pertimbangan berikut kami
lampirkan :

1. Surat rekomendasi dari Kepala Puskesmas

2. Ijazah terakhir dan transkip nilai terakhir
3. Surat permohonan ijin belajar
4. Surat keterangan akreditasi
5. Surat keterangan mahasiswa
6. Surat jadwal belajar
7. DP3 Tahun 2016 dan 2017
8. Karpeg
9. SK CPNS , PNS
10. SK kenaikan Pangkat Terakhir

Demikian untuk menjadi periksa dan atas kebijaksanaanya, disampaikan banyak terima kasih.

Pakis Aji, 27 Februari 2018

Kepala Puskesmas Pakis Aji

dr. Anjar Ernaning Karuniawati, MM

NIP. 19750824 200604 2 014
 Jepara, 27 Februari 2018
Kepada
Yth. Bapak Bupati Jepara
PERIHAL : Permohonan Ijin Belajar Di
JEPARA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nur Asro, S.Kep

NIP : 197905022006041018
Tempat, Tanggal Lahir : Jepara, 2 Mei 1979
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Tk. I / II/d
Jabatan : Perawat Terampil
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pakis Aji

Dengan ini saya mohon untuk mengikuti pendidikan Ners lintas jalur program khusus STIKES
Muhammadiyah Kudus yang dilaksanakan di RSUD Kartini Jepara dengan diupayakan tidak
menganggu kedinasan dalam melaksanakan tugas di UPT Puskesmas Pakis Aji dan biaya akan saya
tanggung sendiri. Sebagai bahan pertimbangan berikut ini saya lampirkan :

1. Surat rekomendasi dari Kepala Puskesmas

2. Ijazah terakhir dan transkip nilai terakhir
3. Surat permohonan ijin belajar
4. Surat keterangan akreditasi
5. Surat keterangan mahasiswa
6. Surat jadwal belajar
7. DP3 Tahun 2016 dan 2017
8. Karpeg
9. SK CPNS , PNS
10. SK kenaikan Pangkat Terakhir

Demikian atas diperkenankan dan kebijakan disampaikan banyak terima kasih.

Hormat Saya,

Nur Asro, S.Kep.

NIP. 197905022006041018
 PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAKIS AJI
Jalan Raya Jepara - Lebak Km. 12 Pakis Aji Telp. (0291) 4260666, 4260678
Email : pakisajipuskesmas.jepara@gmail.com Kode Pos.59456

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nur Asro, S.Kep

NIP : 197905022006041018
Tempat, Tanggal Lahir : Jepara, 2 Mei 1979
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Tk. I / II/d
Jabatan : Perawat Terampil
Pendidikan Terakhir : S-1 Keperawatan
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pakis Aji

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya dalam melaksanakan perkuliahan / pendidikan sudah
sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku antara lain :

1. Pendidikan yang saya ikuti diluar jam dinas dan tidak menganggu pekerjaan / kedinasan.
2. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin.
3. Bersedia menanggung seluruh biaya yang dibutuhkan selama mengikuti pendidikan serta
tidak menuntut biaya dari pemerintah
4. Tidak menuntut jabatan dan penyesuaian ijazah setelah menyelesaikan pendidikan.
5. Melaporkan hasil pendidikan kepada Dinas Kabupaten Jepara setelah dinyatakan Lulus oleh
Lembaga Pendidikan .

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggungjawabkan
dikemudian hari, apabila pernyataan ini tidak benar, maka saya siap menerima sanksi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

Mengetahui
Kepala Puskesmas Pakis Aji Hormat Saya

dr. Anjar Ernaning Karuniawati, MM Nur Asro, S.Kep

NIP. 19750824 200604 2 014 NIP. 197905022006041018