PREPARATION OF PARENTERAL

NUTRITION

Retno Muliawati, M.Sc Apt

Parenteral Nutrition
A form of administering nutrients, electrolytes, trace elements,
vitamins and water → generally divided into amino acids (proteins);
electrolytes and trace elements; glucose (carbohydrate); vitamins
(water and fat soluble), lipid (fats)
A high alert medication available for patient care within a complex
clinical process
Expected to be
microbiologically & physicochemically stable,
all of the components compatible with each other and
incompatibility between mixture components and packaging must be
considered & eliminated
The success of therapy depends chiefly on
proper determination of the patient’s energetic and electrolytic needs
Preparation and administration of a safe nutritional mixture
Appropriate use of TPN
maximizes clinical benefit
while minimizing the
potential risk for adverse
events. Complications
occur both because of the
PN admixture itself and
the processes within
which it is used. Many
disparities exist in
knowledge, skills and PN
practices, some of which
can contribute to PN
related medication errors
Parenteral Nutrition Care Pathway
Steps in TPN Preparation
prescribing and ordering

review and verification (Clinical & formulation

review, confirmation with prescriber as needed)

Compounding (calculation, using aseptic

technique, double check)

Labeling, verification, quality control,

documentation

administration
ISMP Safe Practice Recommendations to
minimalized Error in TPN
Match prescribing and pharmacy templates
Build, test, and heed automated warnings
Heighten suspicions of errors
Carry out effective redundancies
Provide clear labeling (and the label should always match the PN
order template in the PN order form/ CPOE system and the
ACD)
Educate and validate competency
Eliminate transcription of PN orders
Control Quality
Despite the wide range analytical techniques available, there are
no methods for quick determination of the stability of PN
→Visual asessment (organoleptic) can give vital information on
the stability of PN
Separation of phases in lipid emulsion
Color change during storage

Monitor the critical parameter of clean room everyday →

pressure difference, Temperature, Humidity
Monitor periodically (product & clean room)→
Microbiological monitoring
Physical monitoring : clean room (particle counter, air velocity, cleaning
procedure & product (pH, osmolarity and conductance)
Hal yang Perlu Dipertimbangkan dalam
Pemberian TPN
1. Apa saja yang diberikan
2. Osmolaritas Cairan
3. Cara pemberian (secara sentral / perifer)
1. Apa saja yang diberikan

Nutrisi dan cairan

Dekstrosa → sumber kalori utama, tiap gram mengandung 3,4 kcal
Asam amino → sintesis potein yang dibutuhkan untuk pertumbuhan dan
perbaikan jaringan, tiap gram mengandung 4 kcal
Lemak → sumber asam lemak esensial & kalori, tiap gram mengandung 9 kcal
Elektrolit : Na, K, Ca, Mg, fosfat
Vitamin
Trace elemen : Cu Cr, Zn, Mn, Se

Obat
Hitamin H2 receptor antagonist → mencegah & mengobati gangguan
gastrointestinal bagian atas, stress yang berhubungan dengan ulcerasi
2 Osmolaritas Cairan
Untuk menghindari kelebihan cairan tubuh,
nutrisi biasanya diberikan dalam konsentrasi
tinggi dan larutan hipertonik. Perbandingan
osmolaritas (mOsm/L) beberapa cairan dengan
TPN :
Plasma : 300
NaCl 0,9% : 300
D5% : 250
TPN (sentral) : 1800
3. Cara Pemberian (Sentral)
Bertujuan untuk mencegah kerusakan pembuluh
darah karena pemberian larutan hipertonik
Posisi kateter sentral di vena cava superior → dekat
dengan organ vital, perlu dipastikan dengan
pemeriksaan radiografi
Bila diberikan secara perifer, tonisitas larutan harus
rendah, biasanya < 700 – 900 mOsm/L
Heparin (3000 unit/hari) dan hidrocortison (5mg/L)
dapat dipertimbangkan untuk ditambahkan pada
larutan PPN untuk mengurangi thromboplebitis
 PERIFER
• Relative lebih aman, risiko komplikasi infeksi,
mekanik dan metabolik lebih rendah
• Lama pemberian tidak lebih dari 10-14 hari
• Tidak dapat diberikan pada larutan yang
hipertonik → risiko thromboplebitis
• Osmolaritas cairan lebih rendah (< 600 –
900 mOsm/L)
• Konsentrasi dekstrosa lebih rendah (≤ 12.5
%)
• Tidak diperlukan monitoring khusus x ray
• Relative tidak memerlukan skill khusus
VS SENTRAL
• Risiko komplikasi lebih tinggi
• Dapat diberikan > 7 – 14 hari
• Risiko phlebitis minimal
• Dapat diberikan pada larutan dengan
osmolaritas tinggi (1500 – 2000
mOsm/L)
• Dapat diberikan larutan dengan
konsentrasi dekstrosa tinggi
• Harus dipasang CVC dan dilakukan
monitoring Xray untuk memastikan
penempatan ujung kateter
• Memerlukan skill khusus dalam
pemasangan kateter
Kebutuhan Nutrisi dan Cairan
Berat badan
Digunakan berat badan aktual. Bila berat badan aktual > 130% IBW, dilakukan
adjustment untuk perhitungan nutrisi
Ajd BW = (ABW – IBW) 0,25 + IBW

Kebutuhan Cairan per hari

Umumnya Dws : 2500 – 3500 mL
: 500 – 2000 mL pd gangguan renal
Berdasar berat badan
30 – 35 mL/kg BB
1500 mL + {20mL/kg X (bb (kg) – 20)} untuk tiap kg bb diatas 20 kg
Bila berat badan 70 kg
2100 – 2450 mL /hari
2500 mL / hari
Dekstrosa
Kebutuhan umum : 3 – 5 mg/kg / menit
Bila berat badan 70 kg dibutuhkan 302 – 504 g/hari
Bila digunakan dekstrosa 10 % dibutuhkan 3020 – 5040 mL per 24 jam →
melebihi kebutuhan cairan per hari, sehingga dibutuhkan konsentrasi lebih tinggi
(hipertonik)

Lipid
Ketersediaan :
• Tersedia di pasaran dalam 10%, 20%
• Tiap 10% lipid = 1 kcal/mL; tiap 20% mengandung 2 kcal/mL
• Osmolaritas lipid : 200 – 300 mOsm/L, penambahan glycerin bertujuan agar
emulsi lemak isotonik
Penggunaan
• Biasanya diberikan 2-3 X / minggu, bukan sebagai sumber kalori primer,
digunakan untuk mencegah defisiensi asam lemak esensial
• Diberikan tiap hari
• pada pasien diabetes yang kesulitan mentoleransi overload dextrosa,
sebagai sumber kalori, diberikan secara terpisah dengan Y tubing
• Pada pemberian PPN, dapat dicampur atau diberikan terpisah dengan
TPN. Emulsi lipid sebagai sumber kalori dapat menurunkan osmolaritas
cairan
• Sebagian besar pasien membutuhkan lipid harian untuk mencegah
defisiensi asam lemak esensial. Kebutuhan lipid untuk keperluan tersebut1 –
4 % total kalori
Verifikasi Permintaan
Seorang pasien usia 52 tahun berat badan 80 kg mendapat
kecelakaan mobil sehingga mengalami trauma pada daerah
usus halus. Karena luka yang diderita, Dokter tidak
memperkenankan pasien tersebut mendapat asupan makanan
> 7 hari. Kebutuhan nutrisi pasien :
Asam amino : 120 g
Dektrosa : 346 g
Lipid : 55 g
NaCl : 110 mEq
KCl : 80 mEq
Ca gluconat : 10 mEq
Kecepatan pemberian TPN 100 mL/jam
Kebutuhan cairan
• Volume yang diberikan tiap hari : 100 mL/jam = 2400 mL
• Volume yang dibutuhkan : 30 – 35 mL/kg/hari = 2400 – 280 mL
• Ok

Kebutuhan protein
• Yang diminta 120 gram
• Yang dibutuhkan : 0,8 – 2 g/kg = 64 – 160 gram
• Ok
• Kalori = 120 X 4 kcal/g AA = 480 kcal/hari

Dekstrosa
• Diminta 346 g
• Kebutuhan dekstrosa : 3 – 5 mg/kg/menit= 345,6 – 576 g / hari
• Ok
• Kalori = 346 X 3,4 kcal/g = 1176 kcal/hari
Lipid
• Diminta 55 gram = 55 X 9 kcal/g lipid = 495 kcal/hari
• Kebutuhan lipid : tidak lebih dari 30% total kalori per hari
• Total kalori yang diberikan = 480 (AA) + 1176 (dekstrosa) + 495
(lemak) = 2151 kcal/hari
• % kalori lemak = 495/2151X100% = 23%
• Ok

Kalori
• Total kalori per hari = 25 – 35 kcal/kg BB = 2000 – 2800 kcal /
hari
• Total kalori yang diberikan = 2151 kcal/hari
• Ok

Natrium
• Kebutuhan Natrium rata-rata 1 – 2 mEq/kg/hari di dalam TPN =
80 – 160 mEq/hari
Kalium
• Kebutuhan rata-rata 1 – 2 mEq/kg/hari = 80 – 160 mEq per hari
• Kalium yang diminta 80 mEq / hari
• Ok

Kalsium
• Range intake kalsium 10 – 20 mEq/hari
• Kalsium yang diminta 10 mEq
• ok

Hitung volume yang dibutuhkan untuk tiap komponen bila sediaan yang
ada adalah :
• Asam amino 10%
• Lipid 20%
• KCl 7,46%
• NaCl 3%
• Ca gluconat 10%
• Dextrosa 40%, 5% dan 10%
Volume Asam amino 10% yang dibutuhkan :
• 120/10 X 100 mL = 1200 mL

Volume lipid 20% yang dibutuhkan :

• 55/20 X 100 mL = 275 mL

Volume NaCl 3% yang dibutuhkan :

• NaCl 3 % = 513 mEq/L
• 110/513 X 1000 mL = 214 mL

Volume Calcium gluconate yang dibutuhkan :

• Calcium gluconate = 0,465 mEq/mL
• 10/0,465 X 1 mL = 22 mL

Volume KCl 7,46% yang dibutuhkan :

• KCl 7,46% = 1mEq/ml = 80 mL

Volume dekstrosa = vol total – vol(AA+lipid+NaCl 3% +Ca Gluconate+KCl)

= 2400 – 1200 – 275 – 214 – 22 – 80 = 609 mL
Konsentrasi Desktrosa yang dibutuhkan :
• 346 g volume 609 mL = 57 %
• Di Indonesia belum ada sediaan dekstrosa > 40%
 ALUR PELAYANAN TPN

Dokter menulis resep diserahkan ke farmasi

Verifikasi & perhitungan kebutuhan → tdk ada

perhitungan di dalam LAF
Cek stabilitas, ketercampuran, dll

Penyiapan, mengacu pada penghitungan masing

masing komponen → aseptik dispensing, no touch
technic

Cek hasil pencampuran, verifikasi akhir,

penempelan etiket

penyerahan
Contoh
Permintaan
TPN
Pastikan semua informasi
yang dibutuhkan tertulis di
dalam resep permintaan
Pastikan semua perhitungan
dilakukan diluar ruang
pencampuran
Focus Safety pada Obat IV

JCI
Larutan standar
Penyiapan oleh farmasi
Labeling
Look alikes
Pediatric Sentinel Alert – patient specific doses
Bertanggung jawab terhadap outsource vendors
Keamanan obat High Alert
USP chapter <797>
MMU
MMU 5 : obat harus dipersiapkan dan dikeluarkan dalam lingkungan yang
aman dan bersih
MMU 5 elemen 3 : Staf yang menyiapkan produk steril terlatih dalam
teknik aseptik
Kebijakan tentang Label
Produk dari unit produksi farmasi diberi label dengan
mencantumkan
tanggal pembuatan, nama obat, komposisi, dosis/konsentrasi, kekuatan
sediaan, volume sediaan
tanggal kadaluarsa.
Produk dari unit produksi yang dibuat per pasien seperti
TPN dan pencampuran sitostatika diberi etiket dengan
mencantumkan :
tanggal pembuatan,
identitas pasien (nama pasien, tanggal lahir, nomor RM),
komposisi dan kekuatan masing-masing komponen, volume sediaan,
tanggal kadaluarsa/informasi stabilitas
Contoh :
Dokter menuliskan resep permintaan pencampuran D5 250 mL +
KCl 10 mEq + Ca gluconate 1,5 mEq. Pemberian secara infus IV
selama 6 jam untuk pasien usia 3 tahun 7 bulan dengan berat
badan 12,7 kg
Perbekalan farmasi apa saja yang diperlukan dalam
menyiapkan resep tsb sesuai ketersediaan di pasar?
Bagaimana kompatibilitas dan stabilitasnya?
Berapa volume masing masing komponen yang dibutuhkan
untuk menyiapkan sediaan tersebut
Bagaimana pencampurannya ?
Berapa lama Ed produk akhir ?
Perbekalan Farmasi yang disiapkan :
• KCl 7,46% 25 mL (1mEq/mL)
• Ca Gluconate 10% 10 mL (0,465 mEq/mL atau 9,3 mg Ca)
• D5 500 mL
• Syringe 5 mL dan 10 mL
• IV set 20 tetes /mL

Ke-3 produk kompatibel dan stabil → injectable drug

• Goyang plabbott setelah menambahkan KCl untuk
memastikan ketercampuran
• Sebelum ditambahkan, cek ada tidaknya presipitat pada Ca
gluconas
• Label akhir : tulis stabilitas / ED produk berdasar kebijakan.
• Simpan di refrigerator, jangan dibekukan
• ED : suhu 25 C :
: suhu 2 – 8 C :
PERHITUNGAN KCl
• Dosis tergantung derajat hipokalemia, dapat diberikan Infus
KCl 0,5 – 1 mEq/kg/dosis (maksimal 40 mEq), kecepatan infus
0,3 – 0,5 mEq/kg/jam (maksimal 1 mEq/kg/jam)
• KCl yang diberikan 10 mEq / 12,7 kg = 0,8 mEq

PERHITUNGAN Ca Gluconas
• Dosis : 200 – 500 mg/kg/hari continuos infus, kecepatan tidak
lebih dari 47,5 mg Ca per menit
• Ca gluconate yang diberikan 1,5/0,465 X 100mg = 323 mg
• Ca yang diberikan = 1,5/0,465 X 9,3mg = 30 mg Ca

JUMLAH YANG DIBUTUHKAN

KCl = 1mEq/mL X 10 mEq = 10 mL
Ca gluconas = 1,5/0,465 X 1 mL = 3,2 mL
 SEKIAN
TERIMA KASIH