FORMAT LAPORAN KASUS ANAK

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

ANAK … (inisial) DENGAN ... (diagnosa medis)
DI RUANG…………..RSU…………………………..
TANGGAL……………S/D…………………………..

NAMA MAHASISWA
NIM………………………...

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN NERS
TAHUN 2015
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN
ANAK … (inisial) DENGAN ... (diagnosa medis)
DI RUANG…………..RSU…………………………..
TANGGAL……………S/D…………………………..

A. PENGKAJIAN

Pengkajian pada pasien dilakukan pada tanggal……………pukul…………di

Ruang…………RSU……………….dengan metode observasi, wawancara, pemeriksaan
fisik dan dokumentasi (rekam medis)

I. Pengumpulan Data
a. Identitas Klien
1) Nama/Nama panggilan: ...........................................................................
2) Tempat tgl lahir/usia : .............................................................................
3) Jenis kelamin : .............................................................................
4) A g a m a : .............................................................................
5) Pendidikan :.............................................................................
6) Alamat : .............................................................................
7) Tgl masuk : ............................................................................
8) Tgl pengkajian : .............................................................................

b. Identitas Orang tua

1. Ayah
a) N a m a : ............................................................................
b) U s i a : ............................................................................
c) Pendidikan : ............................................................................
d) Pekerjaan/sumber penghasilan : ..............................................................
e) A g a m a : .............................................................................
f) Alamat : .............................................................................
g) No. Telepon : .............................................................................

2. Ibu
a) N a m a : ...........................................................................
b) U s i a : ...........................................................................
c) Pendidikan : ...........................................................................
d) Pekerjaan/sumber penghasilan: .............................................................
e) Agama : ...........................................................................
f) Alamat : ...........................................................................
g) No. Telepon : .............................................................................
 c. Identitas Saudara Kandung

N0 NAMA USIA HUBUNGAN STATUS

KESEHATAN

II. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit : ............................................................

Keluhan utama saat pengkajian ....................................................................................

III. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang :

..........................................................................................................................
................................................................................................................................

B. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun)

1. Prenatal care
a. Pemeriksaan kehamilan : .............kali
b. Keluhan selama hamil : perdarahan , PHS , infeksi , ngidam Muntah-muntah,
demam, perawatan selama hamil
c. Riwayat : terkena sinar , terapi obat
d. Kenaikan BB selama hamil : ………….Kg
e. Imunisasi TT : ………….kali
f. Golongan darah ibu : ……………Golongan darah ayah ………….

2. Natal
a. Tempat melahirkan : RS , Klinik , Rumah
b. Lama dan jenis persalinan : spontan , forceps , operasi lain-lain
c. Penolong persalinan : dokter , bidan , dukun
d. Cara untuk memudahkan persalinan : drips , obat perangsang
e. Komplikasi waktu lahir : robek perineum , infeksi nifas

3. Post natal
a. Kondisi bayi : BB lahir ............gram, PB ............cm
b. Apakah anak mengalami : penyakit kuning , kebiruan , kemerahan , problem
menyusui, BB tidak stabil

(Untuk semua Usia)

¤ Penyakit yang pernah dialami : Batuk,demam ,diare kejang ,lain-lain
¤ Kecelakaan yang dialami : jatuh ,tenggelam ,lalu lintas ,keracunan
 ¤ Pernah : makanan , obat–obatan ,zat/subtansi kimia textil
¤ Komsumsi obat-obatan bebas
¤ Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya : lambat, sama , cepat
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
¤ Penyakit anggota keluarga : alergi , asma , TBC , hipertensi , penyakit jantung ,
stroke , anemia , hemofilia , artritis , migrain DM , kanker , jiwa

¤ Genogram

IV. Riwayat Immunisasi

N0 JENIS IMUNISASI WAKTU REAKSI SETELAH

PEMBERIAN PEMBERIAN
1 BCG
2 DPT I, II, III
3 POLIO (I, II, III, IV )
4 CAMPAK
5 HEPATITIS

V. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan :
2. Tinggi badan ;
3. Waktu tumbuh gigi ......bulan, Tanggal gigi ..........tahun

B. Perkembangan Tiap tahap

Usia anak saat
1. Berguling : .................................................................
2. Duduk : .................................................................
3. Merangkap : .................................................................
4. Berdiri : .................................................................
5. berjalan : .................................................................
6. Senyum kepada orang lain pertama kali : .......................
7. bicara pertama kali : ........................................................
8. Berpakaian tanpa bantuan: ...............................................

VI. Riwayat Nutrisi

A. Pemberian ASI
1. Pertama kali disusui :
2. Cara pemberian : Setiap kali menangis ..., terjadwal
3. Lama pemberian : ......................tahun

B. Pemberian susu formula

1. Alasan pemberian :
2. Jumlah pemberian :
3. Cara pemberian : dengan dot , sendok
 C. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini

Usia Jenis Nutrisi Lama pemberian

0 – 4 bulan
4- 12 bulan
Saat ini

VII. Riwayat Psikososial

¤ Apakah anak tinggal di : apartemen , rumah sendiri , kontrak

¤ Lingkungan berada di : kota , setengah kota , desa
¤ Apakah rumah dekat : sekolah , ada tempat bermain, punya kamar tidur sendiri
¤ Apakah ada tangga yang bisa berbahaya ,Apakah anak punya ruang bermain
¤ Hubungan antar anggota keluarga ; harmonis , berjauhan
¤ Pengasuh anak : Orang tua , Baby sister , pembantu , nenek/kakek

VIII. Riwayat Spiritual

¤ Support sistem dalam keluarga : .................................................................
¤ Kegiatan keagamaan : .................................................................

IX. Reaksi Hospitalisasi

A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
- Mengapa ibu membawa anaknya ke RS : ............................................................
- Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : Ya, tidak
- Bagaimana perasaan orang tua saat ini : Cemas , takut ,Khawatir , biasa
- Apakah orang tua akan selalu berkunjung : Ya , kadang-kadang , tidak
- Siapa yang akan tinggal dengan anak : Ayah , Ibu , Kakak , Lain-lain

B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap

 Mengapa keluarga/orang tua membawa kamu ke RS ?

 Menurutmu apa penyebab kamu sakit ?

 Apakah dokter menceritakan keadaanmu ?

 Bagaimana rasanya dirawat di RS : bosan , Takut, Senang , Lain-lain

X. Aktivitas sehari-hari ( Pola Kebiasaan)

a. Bernafas :
Sebelum pengkajian dan saat pengkajian :
t.a.k sesak saat menarik nafas sesak saat
mengeluarkan nafas nyeri waktu bernafas batuk
 dada berdebar lain-lain : …………………….

b. Makan dan Minum :

Sebelum pengkajian dan saat pengkajian :
Frekuensi makan ( ….. x/hari) jenis makanan (…………….)
Makanan pantangan (……….) alergi makanan porsi
makan sehari mual muntah nafsu makan menurun
sulit mengunyah/menelan zonde
minum yang biasa diminum (…………….) alcohol
merokok jumlah minum sehari (……..gelas/hari)

c. Eliminasi :
Sebelum pengkajian dan saat pengkajian :
BAB : frekuensi (……x/hari) konsistensi (padat,lembek,encer)
Tempat (WC, kali,dll) warna bau
darah/lendir teratur/tidak konstipasi/obstipasi
BAK : frekuensi (……x/hari) warna bau
jumlah (…..cc /kencing) lancar seret darah
nyeri saat kencing dower kateter

d. Gerak dan Aktivitas :

Sebelum pengkajian dan saat pengkajian :
Jenis kegiatan utama aktivitas yang bisa dilakukan
aktivitas yang tidak bisa dilakukan penyebab tidak bisa
beraktivitas

e. Istirahat dan Tidur :

Sebelum pengkajian dan saat pengkajian :
Jumlah jam tidur (…..jam/hari) sering terjaga susah tidur
penggunaan obat tidur tidur siang (…….jam)

f. Kebersihan Diri :
Sebelum pengkajian dan saat pengkajian :
 Mandi : frekuensi sehari tempat sabun
Cuci rambut : frekuensi sehari shampoo
Pemeliharaan mulut dan gigi : frekuensi gosok gigi sehari
pasta gigi
Berpakaian : frekuensi ganti baju
Kebersihan kuku keadaan kuku
Kemampuan membersihkan diri

g. Pengaturan suhu tubuh :

Sebelum pengkajian dan saat pengkajian :
Perasaan panas berkeringat

h. Rasa Nyaman :
Sebelum pengkajian dan saat pengkajian :
Merasa tidak nyaman (nyeri, gatal) skala nyeri
intensitas kualitas lokasi nyeri waktu
penyebab nyeri

i. Rasa Aman :
Sebelum pengkajian dan saat pengkajian :
Cemas takut

j. Data Sosial :
Jenis keluarga peran dalam keluarga keharmonisan
keluarga hubungan dengan tetangga lingkungan rumah
Kondisi lingkungan rumah kemampuan ekonomi keluarga
Hubungan dengan pasien yang lain hubungan dengan perawat

k. Prestasi dan Produktifitas :

Prestasi yang pernah dicapai pengaruh pekerjaan terhadap
penyakit yang diderita pengaruh penyakit terhadap produktifitas
 l. Rekreasi :
Hobi pasien kebiasaan rekreasi
m. Belajar :
Hal-hal yang perlu dipelajari berhubungan dengan penyakitnya
Pemahaman pasien terhadap penyakitnya

n. Ibadah :
Agama/kepercayaan yang dianut kebiasaan beribadah

XI. Pemeriksaan Fisik :

1). Keadaan umum klien : Baik , Lemah , Sakit berat
2). Tanda-tanda vital = S u h u : ……= N a d i : ……..= Respirasi : ……
= Tekanan darah :
3). Antropometri = Tinggi Badan : .........= Berat Badan : ........= Lingkar lengan atas :
= Lingkar kepala : ......= Lingkar dada : .....= Lingkar perut : ..
= Skin fold : .......

4). Bangun Tubuh : kurus sedang gemuk

5). Postur Tubuh : tegak lordosis kiposis
scoliosis
6). Cara Berjalan : lancar terkoordinir terganggu
7). Gerak Motorik : normal terganggu
8). Keadaan Kulit :
Warna kulit : normal ikterus cyanosis pucat
Turgor : elastis kurang jelek
Kebersihan : bersih kurang

9). Kepala : kulit kepala bersih rambut rontok rambut

jagung rambut merah nyeri tekan luka

10). Mata : konjungtiva merah muda konjungtiva anemis/pucat

Konjungtiva ikterus/kuning sklera putih sklera
ikterus kelopak mata edema benjolan lingkaran
hitam reflek pupil baik pupil isokor medriasis
Bola mata menonjol
 Visus : VOD ............ VOS .............. lapang pandang ............

11). Hidung : secret darah bersih nafas cuping hidung

terpasang O2 NGT penciuman baik

12). Telinga : secret darah bersih nyeri

Pendengaran baik Rinner Weber
Swabach
13). Mulut : bibir cyanosis pucat mukosa lembab
Kering gusi berdarah caries gigi lengkap
Gigi bersih lidah kotor bersih
hiperemi pada tonsil tonsil membesar faring radang

14). Leher: distensi kelenjar tyroid distensi vena jugularis

Kelenjar limfe membesar kelenjar parotis membesar
tumor kaku kuduk

15). Thorak : bentuk dada simetris asimetris gerakan dada

bebas terbatas nyeri pada dada retraksi dada
Palpitasi suara jantung S1 S2 tunggal reguler
Murmur gallop suara paru normal ronchi
Wheezing payudara simetris asimetris
Nyeri bengkak pus

16). Abdomen : distensi ascites hepatomegali luka

Peristaltic …………x/mnt

17). Genetalia : bersih darah keputihan dower kateter

testis turun/tidak labia mayora labia minora
18). Anus : bersih hemoroid

19). Ekstremitas :
 Atas : edema cyanosis pada ujung kuku clubing finger
luka terpasang infus kekuatan otot
Bawah : edema cyanosis pada ujung kuku clubing
finger luka terpasang infus kekuatan otot

XII. Pemeriksaan Penunjang

1) Pemeriksaan Laboratorium

No. Hari/Tanggal/Jam Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Lab Pemeriksaan
………………… …………………… ……………… …………………
…………. ………. ……….. ………….
…………………… ……………… …………………
……… ………. ………….

2) Pemeriksaan Radiologi

No Hari/Tanggal/ Jenis Pemeriksaan Hasil Kesan

Jam Pemeriksaan
……………… ……………………… ……………… …………………
……………. ……. ……………. ………….
……………………… ……………… …………………
……. ……………. ………….

3) Pemeriksaan lain-lain
a) Pemeriksaan EKG
b) Pemeriksaan Diagnostik CAG
c) Dll…..

B. Analisa Data
DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF KESIMPULAN

1. Rumusan Masalah Keperawatan

2. Analisa Masalah
P:
E:
S:
Proses Terjadinya :
Akibat jika tidak ditanggulangi :
3. Diagnosa keperawatan
C. PERENCANAAN
1. Prioritas ( Berdasarkan ......... )
2. Rencana Keperawatan
Rencana Keperawatan Pada Pasien
Anak … (Inisial) Dengan ... (Diagnosa Medis)
Di Ruang…………..Rsu…………………………..
Tanggal……………S/D…………………………..

Hari/Tgl Diagnosa Tujuan Rencana Rasional

Keperawatan Tindakan

D. PELAKSANAAN
Implementasi Keperawatan Pada Pasien
Anak … (Inisial) Dengan ... (Diagnosa Medis)
Di Ruang…………..Rsu…………………………..
Tanggal……………S/D…………………………..

Hari/ No Diagnosa Tindakan Evaluasi Paraf

Tgl Keperawatan Keperawatan

A. EVALUASI
(Dilakukan setiap hari)

Catatan Perkembangan Keperawatan

Pada Anak … (Inisial) Dengan ... (Diagnosa Medis)
Di Ruang…………..Rsu…………………………..
Tanggal……………S/D…………………………..

No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Evaluasi Perawat

Keperawatan ttd
S:…………………………

O:…………………………

A:…………………………
 P:…………………………

(Dilakukan sesuai dengan rencana tujuan)

Evaluasi Keperawatan
Pada Anak … (Inisial) Dengan ... (Diagnosa Medis)
Di Ruang…………..Rsu…………………………..
Tanggal……………S/D…………………………..

No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Evaluasi Perawat

Keperawatan ttd
S:…………………………

O:…………………………

A:…………………………

P:…………………………