FORMULIR PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

KABUPATEN PURWOREJO TAHUN 2015

VARIABEL CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN

CAKUPAN
TARGET
PENCAPAI SUB
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN
AN (H) VARIABEL VARIABEL (V)
(T)
(SV)
I. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)
A. Pengobatan
1 Kunjungan rawat jalan umum Orang
2 Kunjungan rawat jalan gigi Orang
3 Kunjungan rawat inap (khusus Pusk Ranap) Orang
4 Jumlah resep Resep
5 Kontak petugas kefarmasian dengan pasien Orang
6 Persentase obat tersedia Persen (%)

B. Pemeriksaan Laboratorium
1 Pemeriksaan Hematologi :
a. Hemoglobin Spesimen
b. Hematokrit Spesimen
c. Hitung eritrosit Spesimen
d. Hitung trombosit Spesimen
e. Hitung lekosit Spesimen
f. Hitung jenis lekosit Spesimen
g. LED Spesimen
h. Masa perdarahan Spesimen
i. Masa pembekuan Spesimen
2 Pemeriksaan Kimia Klinik :
a. Glukosa Spesimen
b. Protein Spesimen
c. Albumin Spesimen
 CAKUPAN
TARGET
PENCAPAI SUB
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN
AN (H) VARIABEL VARIABEL (V)
(T)
(SV)
d. Bilirubin total Spesimen
e. Bilirubin direk Spesimen
f. SGOT Spesimen
g. SGPT Spesimen
h. Alkali fosfatase Spesimen
i. Asam urat Spesimen
j. Ureum/BUN Spesimen
k. Kreatinin Spesimen
l. Trigliserida Spesimen
m. Kolesterol total Spesimen
n. Kolesterol HDL Spesimen
o. Kolesterol LDL Spesimen
3 Pemeriksaan Mikrobiologi & Parasitologi :
a. Sputum BTA Spesimen
b. Diplococcus gram negatif Spesimen
c. Trichomonas vaginalis Spesimen
d. Candida albicans Spesimen
e. Bacterial vaginosis Spesimen
f. Malaria Spesimen
g. Microfilaria Spesimen
h. Jamur permukaan Spesimen
4 Pemeriksaan Imunologi :
a. Tes kehamilan Spesimen
b. Golongan darah Spesimen
c. Widal Spesimen
d. VDRL Spesimen
e. HbsAg Spesimen
f. Anti Hbs Spesimen
 CAKUPAN
TARGET
PENCAPAI SUB
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN
AN (H) VARIABEL VARIABEL (V)
(T)
(SV)
g. Anti HIV Spesimen
h. Antigen/antibody dengue Spesimen
5 Pemeriksaan Urinalisa :
a. Makroskopis (warna, kejernihan, bau, volume) Spesimen
b. pH Spesimen
c. Berat jenis Spesimen
d. Protein Spesimen
e. Glukosa Spesimen
f. Bilirubin Spesimen
g. Urobilinogen Spesimen
h. Keton Spesimen
i. Nitrit Spesimen
j. Lekosit Spesimen
k. Eritrosit Spesimen
l. Mikroskopik (sedimen) Spesimen
6 Pemeriksaan Tinja :
a. Makroskopis Spesimen
b. Darah samar Spesimen
c. Mikroskopik Spesimen

II. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) ESSENSIAL

A. Pelayanan Promosi Kesehatan (Termasuk UKS)
1 PHBS Pendataan :
a. PHBS RT 16 indikator Rumah
b. PHBS institusi pendidikan/sekolah Sekolah
c. Institusi Kesehatan Institusi
d. Tempat-Tempat Umum/TTU Lokasi
e. Tempat-Tempat Kerja Institusi
 CAKUPAN
TARGET
PENCAPAI SUB
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN
AN (H) VARIABEL VARIABEL (V)
(T)
(SV)
2 Penyuluhan Kesehatan
a. Penyuluhan Kelompok/Massa kali/desa
b. Penyuluhan Napza kali
3 Proporsi desa/kelurahan siaga aktif Desa/Kel
4 Proporsi Posyandu Mandiri Posyandu
B. Pelayanan Kesehatan Lingkungan
1 Penyehatan Air :
a. Inspeksi Sanitasi Sarana Air Bersih Sarana
b. Pembinaan Kelompok Masyarakat/Kelompok Pemakai Air Kelompok
2 Hygiene dan Sanitasi Makanan dan Minuman
a. Inspeksi Sanitasi Tempat Pengelolaan Makanan Sarana
b. Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan Sarana
3 Penyehatan Tempat Pembuangan Sampah dan Limbah
a. Inspeksi sanitasi sarana pembuangan sampah dan limbah Sarana
b. Pembinaan penanganan sampah dan limbah Kali
4 Penyehatan Lingkungan Pemukiman dan Jamban Keluarga
a. Pemeriksaan penyehatan lingkungan pada perumahan Sarana
b. Pembinaan rumah sehat Kali
5 Pengawasan Sanitasi Tempat-Tempat Umum
a. Inspeksi sanitasi tempat-tempat umum Sarana
b. Sanitasi tempat umum memenuhi syarat Sarana
c. Pembinaan TTU Kali
6 Pengamanan Tempat Pengelolaan Pestisida
a. Inspeksi sanitasi sarana pengelolaan pestisida Sarana
b. Pembinaan tempat pengelolaan pestisida Sarana
7 Pengendalian Vektor
a. Pengawasan tempat-tempat potensial perindukan vektor di
Lokasi
pemukiman penduduk dan sekitarnya
 CAKUPAN
TARGET
PENCAPAI SUB
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN
AN (H) VARIABEL VARIABEL (V)
(T)
(SV)
b. Pemberdayaan sasaran/kelompok/pokja potensial dalam
upaya pemberantasan tempat perindukan vektor penyakit di Kelompok
pemukiman penduduk dan sekitarnya
c. Desa/lokasi potensial yang mendapat intervensi
Desa/Lokasi
pemberantasan vektor penyakit menular
C. Pelayanan KIA dan KB
1 Cakupan kunjungan ibu hamil/K4 Persentase
2 Cakupan pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan Persentase
3 Cakupan komplikasi kebidanan yang ditangani Persentase
4 Cakupan pelayanan nifas Persentase
5 Cakupan desa yang melaksanakan kelas ibu hamil Persentase
6 Cakupan ibu hamil yang mengikuti kelas ibu Persentase
7 Angka Kematian Ibu/AKI per 100.000KH
8 Cakupan kunjungan neonatus 1 (KN1) Persentase
9 Cakupan kunjungan neonatus lengkap (KN Lengkap) Persentase
10 Cakupan neonatus dengan komplikasi yang ditangani Persentase
11 Cakupan kunjungan bayi Persentase
12 Cakupan pelayanan anak balita Persentase
13 Cakupan kasus BBLR Persentase
14 Angka kematian Bayi / AKB per 1000 KH
15 Angka kematian Balita/AKABA per 1000 KH
16 Cakupan Peserta KB Aktif Persentase
D. Pelayanan Gizi
1 Ibu Hamil KEK Total Ibu Hamil
2 Ibu Hamil KEK Keluarga Miskin Ibu Hamil
3 Pemberian PMT Pemulihan Bumil KEK Gakin Ibu Hamil
4 Pemberian tablet besi (90 tablet) pada Ibu Hamil Ibu Hamil
5 Bayi mendapat ASI Eksklusif 0-6 bulan Bayi
 CAKUPAN
TARGET
PENCAPAI SUB
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN
AN (H) VARIABEL VARIABEL (V)
(T)
(SV)
6 Bayi mendapat ASI Eksklusif 6 bulan Bayi
Cakupan pemberian makanan pendamping ASI pada balita
Persentase
7 usia 6-24 bulan
8 Balita Gizi Buruk (BB/TB) Total Balita
9 Balita Gizi Buruk (BB/TB) Keluarga Miskin Balita
10 Cakupan penimbangan balita D/S Persentase
11 Pemberian PMT Pemulihan Balita Gizi Buruk Gakin Balita
Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada bayi (6-11
12 bulan) Bayi
Pemberian capsul vitamin A (dosis 200.000SI) pada Balita 2
Balita
13 kali/tahun
14 Balita naik berat badannya (N/D) Persentase
15 Balita bawah garis merah (BB/U, sangat kurang) Balita
16 Garam Yodium memenuhi syarat di tingkat rumah tangga Rumah Tangga
E. Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
1 TB Paru
a. Pengobatan penderita TB Paru BTA (+) Persentase
b. Pengobatan penderita TB Paru BTA Negatif Ro Positip Persentase
2 Malaria
a. Pemeriksaan Sediaan Darah (SD) pada penderita malaria
klinis Persentase
b. Penderita positip malaria yang diobati sesuai standar Persentase
c. Penderita yang terdeteksi malaria berat di Puskesmas yang
dirujuk ke RS Persentase
3 Kusta
a. Pengobatan penderita kusta Persentase
b. Pemeriksaan kontak penderita Persentase
4 Pelayanan Imunisasi
 CAKUPAN
TARGET
PENCAPAI SUB
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN
AN (H) VARIABEL VARIABEL (V)
(T)
(SV)
a. Cakupan desa/kelurahan Univrsal Child Imunization
(UCI) Desa
b. Imunisasi dasar lengkap pada bayi usia <1 tahun
(BCG 1 kali, DPT-HB 3 kali, Polio 4 kali, Campak
1 kali). Bayi
c. HB O <7 hari Bayi
d. Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD Anak
e. Imunisasi TT pada anak SD kelas 2 dan 3 Anak
Cakupan desa/kelurahan mengalami KLB (Kejadian Luar
Biasa) yang dilakukan penyelidikan epidemiologi dalam Kejadian
5 waktu <24 jam /desa/kel
6 Diare
a. Penemuan kasus diare di puskesmas dan kader Orang
b. Kasus diare ditangani oleh puskesmas dan kader dengan
oral rehidrasi Persentase
c. Kasus diare ditangani dengan rehidrasi intravena Persentase
7 ISPA
a. Penemuan kasus pneumonia dan pneumonia berat oleh
puskesmas dan kader Orang
b. Kasus pneumonia dan pneumonia berat ditangani Persentase
c. Kasus pneumonia berat / dengan tanda bahaya
ditangani/dirujuk Persentase
8 Demam Berdarah Dengue (DBD)
a. Angka Bebas Jentik (ABJ) Persentase
b. Cakupan Penyelidikan Epidemiologi (PE) Persentase
c. Penanganan Penderita DBD Persentase
9 Pencegahan dan penanggulangan PMS dan HIV/AIDS
a. Kasus PMS yang diobati/ditangani Persentase
 CAKUPAN
TARGET
PENCAPAI SUB
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN
AN (H) VARIABEL VARIABEL (V)
(T)
(SV)
b. Klien yang mendapat penanganan HIV/AIDS Persentase
10 Pencegahan dan Penanggulangan Rabies
a. Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR Persentase
b. Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang berindikasi Persentase
11 Pencegahan dan penanggulangan filariasis dan schistozomiasis
a. Kasus filariasis yang ditangani Persentase
b. Persentase pengobatan selektif schistozomiasis Persentase
c. persentase pengobatan selektif filariasis buski Persentase

III. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) PENGEMBANGAN

A. Pelayanan Kesehatan Jiwa
Pemberdayaan kelompok masyarakat, khusus dlm upaya
1
penemuan dini dan rujukan kasus gangguan jiwa Kelompok
Penemuan dan penanganan kasus gangguan perilaku,
2 gangguan jiwa, masalah Napza, dll, dari rujukan kader dan
masyarakat orang
Penanganan kasus kesehatan jiw, melalui rujukan ke
3
RS/spesialis orang
Deteksi dan penanganan kasus jiwa (gangguan perilaku,
4 gangguan jiwa, gangguan psikosomatik, masalah napza, dll)
yg datang berobat di Puskesmas orang
B. Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
1 Pembinaan kesehatan gigi di posyandu Posyandu
2 Pembinaan kesehatan gigi pada TK TK
3 Pembinaan dan bimbingan sikat gigi massal pada SD/MI SD/MI
4 Perawatan kesehatan gigi pada SD/MI SD/MI
5 Murid SD/MI mendapat perawatan kesehatan gigi orang
6 Gigi tetap yang dicabut Gigi
 CAKUPAN
TARGET
PENCAPAI SUB
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN
AN (H) VARIABEL VARIABEL (V)
(T)
(SV)
7 Gigi tetap yang ditambal permanen Gigi
C. Pelayanan Kesehatan Tradisional Komplementer
Pembinaan TOGA dan pemanfaatannya pada sasaran
1
masyarakat Keluarga
Pembinaan pengobat tradisional yang menggunakan tanaman
2
obat orang
3 Pembinaan pengobat tradisional dengan ketrampilan orang
4 Pembinaan pengobat tradisional lainnya orang
5 Jumlah pasien kesehatan tradisional komplementer orang
D. Pelayanan Kesehatan Olah Raga
1 Pemberdayaan masyarakat melalui pelatihan kader orang
2 Pembinaan kelompok potensial/klub, dalam kes.OR kelompok
3 Pemeriksaan kesegaran jasmani anak sekolah orang
4 Pemeriksaan kesegaran jasmani pada atlet orang
E. Pelayanan Kesehatan Indera
1 Mata/Kebutaan
a. Penemuan kasus di masyarakat dan puskesmas, melalui
pemeriksaan visus/refraksi orang
b. Penemuan kasus penyakit mata di Puskesmas orang
c. Penemuan kasus katarak pada usia > 45 tahun orang
d. Pelayanan operasi katarak di puskesmas orang
2 Telinga/Pendengaran
a. Penemuan kasus dan rujukan spesialis di puskesmas melalui
pemeriksaan fungsi pendengaran orang
b. Pelayanan tindakan/operatif oleh spesialis di puskesmas orang
c. Kejadian komplikasi operasi orang
F. Pelayanan Kesehatan Lansia
1 Pembinaan kelompok usia lanjut sesuai standar kelompok
 CAKUPAN
TARGET
PENCAPAI SUB
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN
AN (H) VARIABEL VARIABEL (V)
(T)
(SV)
Pemantauan kesehatan pada anggota kelompok usia lanjut
2 yang dibina sesuai standar orang
G. Pelayanan Kesehatan Kerja
1 Pos UKK berfungsi baik Pos
2 Pos UKK menuju SIMASKER Kali
Pelayanan kesehatan oleh tenaga kesehatan pada pekerja di
3 pos UKK Orang

H. Pelayanan Lainnya
1 Ormas/LSM yang bekerjasama dengan institusi kesehatan Ada
2 CSR Bidang Kesehatan Ada
3 Dokumen kerja sama bidang kesehatan Ada
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
KABUPATEN PURWOREJO TAHUN 2015

VARIABEL MANAJEMEN PUSKESMAS

SKALA 1 SKALA 2 SKALA 3

NO JENIS VARIABEL NILAI HASIL
NILAI = 4 NILAI = 7 NILAI = 10
I. MANAJEMEN OPERASIONAL PUSKESMAS
Sebagian Sebagian (50%- Semuanya
1 Membuat data pencapaian/cakupan kegiatan pokok tahun lalu
(<50%) 80%) (100%)
Ya, >3 Kelp
2 Membuat SPO Adm, Pengobatan, dan Pelayanan Penunjang Ya, 1 Kelp SPO Ya, 2 Kelp SPO
SPO

Menyelenggarakan Rekam Medis (semua pasien dan semua unit Ya, sebagian Ya, sebagian
3 Ya, seluruhnya
pelayanan) kecil besar (60-80%)

Ya, beberapa Ya, Sebagian Ya, seluruhnya

Menyusun RUK melalui analisis dan perumusan masalah berdasarkan
4 ada analisis ada analisis ada analisis
prioritas
perumusan perumusan perumusan
Ya, terinci Ya, terinci Ya, terinci
5 Menyusun RPK secara terinci dan lengkap
sebagian kecil sebagian besar semuanya
9 - 12
6 Melaksanakan mini lokakarya bulanan < 5 kali/tahun 5 - 8 kali/tahun
kali/tahun

7 Melaksanakan mini lokakarya tribulanan (lintas sektor) < 2 kali/tahun 2 - 3 kali/tahun 4 kali/tahun
10 - 12
8 Membuat dan mengirimkan laporan bulanan ke kabupaten tepat waktu < 6 kali/tahun 6 - 9 kali/tahun
kali/tahun
9 - 12
9 Membuat data 10 penyakit terbanyak setiap bulan < 6 kali/tahun 6 - 8 kali/tahun
kali/tahun
II. MANAJEMEN ALAT DAN OBAT
81 - 100%
1 Membuat kartu inventaris dan menempatkan di masing-masing ruang < 60% ruang 61 - 80% ruang
ruang
2 Melaksanakan up dating daftar inventaris alat < 3 kali/tahun 4-6 kali/tahun tiap bulan
Ya, beberapa Ya, sebagian
3 Mencatat penerimaan dan pengeluaran obat di setiap unit pelayanan Ya, seluruhnya
unit (<60%) besar (60-80%)
 SKALA 1 SKALA 2 SKALA 3
NO JENIS VARIABEL NILAI HASIL
NILAI = 4 NILAI = 7 NILAI = 10
Ya, beberapa Ya, sebagian Ya, seluruh
4 Membuat kartu stok untuk setiap jenis obat
item (<60%) besar (60-80%) item
Ya, beberapa Ya, sebagian Ya, seluruh
5 Menerapkan sistem FIFO dan FEFO
item (<60%) besar (60-80%) item
Ya, minimal 1
6 Membuat Standar Prosedur Operasional (SPO) Ya, 2 - 3 SPO Ya, > 4 SPO
SPO
Ya, minimal 1
7 Menerapkan SPO Ya, 2 - 3 SPO Ya, > 4 SPO
SPO Ya, Surat
Ya, Surat Tugas
Ya, minimal Tugas, Surat
8 Terdapat uraian tugas pelayanan kefarmasian dan Surat
surat tugas Keputusan dan
Keputusan
III. MANAJEMEN KEUANGAN Struktur

1 Laporan Keuangan PAD

a. Membuat buku bantu per rekening Ya, tidak tentu Ya, setiap bulan Ya, setiap hari

b. Melaporkan realisasi PAD dan Penyetoran Ya, tidak tentu Ya, setiap bulan Ya, setiap hari

c. Membuat Buku Kas Umum (BKU) Ya, tidak tentu Ya, setiap bulan Ya, setiap hari

d. Membuat buku bantu catatan lainnya Ya, tidak tentu Ya, setiap bulan Ya, setiap hari

2 Laporan Keuangan Pengeluaran

Ya, kadang-
a. Membuat buku kas bantu Ya, setiap bulan Ya, setiap hari
kadang
Ya, kadang-
b. Membuat kendali kegiatan Ya, setiap bulan Ya, setiap hari
kadang
Ya, kadang-
c. Membuat buku bantu pajak Ya, setiap bulan Ya, setiap hari
kadang
Ya, kadang-
d. Membuat buku bantu per rekening Ya, setiap bulan Ya, setiap hari
kadang
Ya, kadang-
e. Pengiriman SPJ maksimal tanggal 10 Belum pernah Ya, setiap bulan
kadang
Ya, seminggu
3 Penggunaan karcis dan SKRD sudah sesuai kebutuhan Ya, tidak tentu Ya, setiap hari
sekali
 SKALA 1 SKALA 2 SKALA 3
NO JENIS VARIABEL NILAI HASIL
NILAI = 4 NILAI = 7 NILAI = 10
Ada, belum
4 Tersedia SK Kepala Puskesmas untuk kegiatan JKN Tidak Ada Ada, benar
tepat
Ya, setiap tiga
5 Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan kas secara berkala Ya, tidak tentu Ya, setiap bulan
bulan
IV. MANAJEMEN KETENAGAAN
Ada, beberapa Ada, sebagian Ada, semua
1 Membuat daftar/catatan kepegawaian petugas
pegawai besar pegawai pegawai
Ada, beberapa Ada, sebagian Ada, seluruh
2 Membuat uraian tugas dan tanggung jawab setiap petugas
petugas besar petugas petugas
Membuat rencana kerja bulanan bagi setiap petugas sesuai dengan Ada, beberapa Ada, sebagian Ada, seluruh
3
tugas, wewenang dan tanggung jawab petugas besar petugas petugas
Ada, beberapa Ada, sebagian Ada, seluruh
4 Membuat penilaian SKP tepat waktu
petugas besar petugas petugas

NILAI AKHIR MANAJEMEN PUSKESMAS : (………………)

(rata-rata = jumlah nilai dibagi jml item penilaian)
Kategori : Baik (rata-rata> 8,5);
Sedang (rata-rata 5,5 - 8,4)
Kurang (rata-rata < 5,5)
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
KABUPATEN PURWOREJO TAHUN 2015

VARIABEL MUTU PELAYANAN KESEHATAN

SKALA 3 SKALA 2 SKALA 1 NILAI

NO JENIS KEGIATAN
NILAI = 10 NILAI = 7 NILAI = 4 AKHIR
1 Drop Out pelayanan ANC (K1-K4) < 10% 11-20% >20%

2 Persalinan oleh tenaga kesehatan > 80% 70-79% < 70%

3 Penanganan komplikasi obstetri/resiko tinggi > 5% 4 - 4,9% < 4%

4 Error Rate pemeriksaan BTA <5% 6 - 10% > 10%

5 Error rate pemeriksaan darah malaria < 5% 6 - 10% > 10%

6 Kepatuhan terhadap standar ANC < 50% 51 - 80% 81 - 100%

7 Kepatuhan terhadap standar pemeriksaan TB Paru < 50% 51 - 80% 81 - 100%

8 Tingkat kepuasan pasien terhadap pelayanan puskesmas < 50% 51 - 80% 81 - 100%

NILAI AKHIR MUTU PELAYANAN KESEHATAN : (………………)

(rata-rata = jumlah nilai dibagi jml item penilaian)
Kategori : Baik (rata-rata> 8,5);
Sedang (rata-rata 5,5 - 8,4)
Kurang (rata-rata < 5,5)
 REKAPITULASI PERHITUNGAN CAKUPAN KOMPONEN KEGIATAN
KINERJA PUSKESMAS

Puskesmas :…………………………………………………..
Kabupaten : …………………………………………………..
Tahun : …………………………………………………..

NO KOMPONEN KEGIATAN

I. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)

II.A. Pelayanan Promosi Kesehatan (Termasuk UKS)

II.B. Pelayanan Kesehatan Lingkungan

II.C. Pelayanan KIA dan KB

II.D. Pelayanan Gizi

II.E. Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

III. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) PENGEMBANGAN

PONEN KEGIATAN

HASIL CAKUPAN (%)

VARIABEL CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN DI SEKSI YANKESDAS & RUJUKAN
2013
NO JENIS KEGIATAN SATUAN
Target
I. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)
A. Pengobatan
1 Kunjungan rawat jalan umum
2 Kunjungan rawat jalan gigi
3 Kunjungan rawat inap (khusus Pusk Ranap)
4 Jumlah resep
5 Kontak petugas kefarmasian dengan pasien
6 Persentase obat tersedia

B. Pemeriksaan Laboratorium
1 Pemeriksaan Hematologi :
a. Hemoglobin
b. Hematokrit
c. Hitung eritrosit
d. Hitung trombosit
e. Hitung lekosit
f. Hitung jenis lekosit
g. LED
h. Masa perdarahan
i. Masa pembekuan
2 Pemeriksaan Kimia Klinik :
a. Glukosa
b. Protein
c. Albumin
d. Bilirubin total
e. Bilirubin direk
f. SGOT
g. SGPT
h. Alkali fosfatase
i. Asam urat
j. Ureum/BUN
k. Kreatinin
l. Trigliserida
m. Kolesterol total
n. Kolesterol HDL
o. Kolesterol LDL
3 Pemeriksaan Mikrobiologi & Parasitologi :
a. Sputum BTA
b. Diplococcus gram negatif
c. Trichomonas vaginalis
 2013
NO JENIS KEGIATAN SATUAN
Target
d. Candida albicans
e. Bacterial vaginosis
f. Malaria
g. Microfilaria
h. Jamur permukaan
4 Pemeriksaan Imunologi :
a. Tes kehamilan
b. Golongan darah
c. Widal
d. VDRL
e. HbsAg
f. Anti Hbs
g. Anti HIV
h. Antigen/antibody dengue
5 Pemeriksaan Urinalisa :
a. Makroskopis (warna, kejernihan, bau, volume)
b. pH
c. Berat jenis
d. Protein
e. Glukosa
f. Bilirubin
g. Urobilinogen
h. Keton
i. Nitrit
j. Lekosit
k. Eritrosit
l. Mikroskopik (sedimen)
6 Pemeriksaan Tinja :
a. Makroskopis
b. Darah samar
c. Mikroskopik

II. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) ESSENSIAL

A. Pelayanan Promosi Kesehatan (Termasuk UKS)
1 Cakupan penjaringan kesehatan siswa SD dan setingkat
Jumlah Sekolah Dasar (SD) yang melaksanakan penjaringan
2 kesehatan anak sekolah

III. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) PENGEMBANGAN

A. Pelayanan Kesehatan Jiwa
 2013
NO JENIS KEGIATAN SATUAN
Target
Pemberdayaan kelompok masyarakat, khusus dlm upaya
1
penemuan dini dan rujukan kasus gangguan jiwa
Penemuan dan penanganan kasus gangguan perilaku,
2 gangguan jiwa, masalah Napza, dll, dari rujukan kader dan
masyarakat
Penanganan kasus kesehatan jiwa, melalui rujukan ke
3
RS/spesialis
Deteksi dan penanganan kasus jiwa (gangguan perilaku,
4 gangguan jiwa, gangguan psikosomatik, masalah napza, dll)
yg datang berobat di Puskesmas
B. Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
1 Pembinaan kesehatan gigi di posyandu
2 Pembinaan kesehatan gigi pada TK
3 Pembinaan dan bimbingan sikat gigi massal pada SD/MI
4 Perawatan kesehatan gigi pada SD/MI
5 Murid SD/MI mendapat perawatan kesehatan gigi
6 Gigi tetap yang dicabut (rujukan dari UKGM/UKGS)
Gigi tetap yang ditambal permanen (rujukan dari
7
UKGM/UKGS)
C. Pelayanan Kesehatan Tradisional Komplementer
Pembinaan TOGA dan pemanfaatannya pada sasaran
1
masyarakat
Pembinaan pengobat tradisional yang menggunakan tanaman
2
obat
3 Pembinaan pengobat tradisional dengan ketrampilan
4 Pembinaan pengobat tradisional lainnya
Jumlah pasien kesehatan tradisional komplementer di
5
Puskesmas
D. Pelayanan Kesehatan Olah Raga
1 Pemberdayaan masyarakat melalui pelatihan kader
2 Pembinaan kelompok potensial/klub, dalam kes.OR
3 Pemeriksaan kesegaran jasmani anak sekolah
4 Pemeriksaan kesegaran jasmani pada atlet
E. Pelayanan Kesehatan Indera
1 Mata/Kebutaan
a. Penemuan kasus di masyarakat dan puskesmas, melalui
pemeriksaan visus/refraksi
b. Penemuan kasus penyakit mata di Puskesmas
c. Penemuan kasus katarak pada usia > 45 tahun
d. Pelayanan operasi katarak di puskesmas
2 Telinga/Pendengaran
 2013
NO JENIS KEGIATAN SATUAN
Target
a. Penemuan kasus dan rujukan spesialis di puskesmas melalui
pemeriksaan fungsi pendengaran
b. Pelayanan tindakan/operatif oleh spesialis di puskesmas
c. Kejadian komplikasi operasi
F. Pelayanan Kesehatan Lansia
1 Pembinaan kelompok usia lanjut sesuai standar
Pemantauan kesehatan pada anggota kelompok usia lanjut
2 yang dibina sesuai standar
G. Pelayanan Kesehatan Kerja
1 Pos UKK berfungsi baik
2 Pos UKK menuju SIMASKER
Pelayanan kesehatan oleh tenaga kesehatan pada pekerja di
3 pos UKK
UJUKAN
2013 2014
Pencapaian Target Pencapaian