Tgl S O A P

26/9/2008 - Muntah Vital sign 1. Hematemesis melena ec. Gastritis Therapi :

H-1 hitam dan Kes : CM akut  Bed rest
mencret hitam TD : 100/70mmHg 3. Anemia karena perdarahan  Diet sonde NGT
N : 85x/mnt, reguler 2. Osteoartritis  IVFD NaCl 0,9% 20 tts/mnt
RR : 22x/mnt  Spooling NaCl 0,9%/6jam
T : 36,7 °C  i.v. Ceftriakson 1 gr/12 jam
 i.v. Transamin 500 mg/8 jam
PF/  i.v. Ranitidin 1 amp/12 jam
 Mata:  Sucralfat syr 3 x CI
conjungtiva pucat (+/+)
Sklera Ikterik (-/-)
 Telinga, Mulut, Leher: tidak ada
kelainan Planning :
 Toraks: - Transfusi PRC
I : simetris, retraksi (-) - Cek Ureum, kreatinin
P : SF kanan (=) SF kiri serum
P : sonor / sonor - Balance Cairan
A: ves (N/N) Ronchi (-/-) - EKG
Wheezing (-/-)
 Cor:
I: Ictus cordis tidak terlihat
P: Ictus cordis teraba
P: Batas atas jantung: ICS III
Kanan : LSD
Kiri : 2 jari medial
LMCS
A: HR: 85 x/i, reguler, bising (neg)
 Abdomen :
I: Simetris
P: NT (neg), hepar & lien tidak
teraba
P: tympani
 A: peristaltik (N)
 Genetalia: RT= perineum utuh,
sfingter ketat, ampula penuh,mucosa
licin, feses hitam, lunak, darah (-)
 Ekstremitas :
Superior: pucat +/+
Inferior : Pucat +/+
27/9/2008 - Muntah hitam Vital sign 1. Hematemesis melena ec. Gastritis Therapi :
H-2 via NGT Kes : CM akut  Bed rest
- BAB hitam, TD : 110/60mmHg 3. Anemia karena perdarahan  Diet sonde NGT
cair, bau N : 90x/mnt, reguler 2. Osteoartritis  IVFD NaCl 0,9% 20 tts/mnt
busuk, lengket RR : 23x/mnt  Spooling NaCl 0,9%/6jam
T : 37 °C  i.v. Transamin 500 mg/8 jam
 i.v. Ranitidin 1 amp/12 jam
PF/  Sucralfat syr 3 x CI
 Mata:
conjungtiva pucat (+/+)
Sklera Ikterik (-/-) Planning :
 Telinga, Mulut, Leher: tidak ada - Transfusi PRC 1 kolf/ hr s/d
kelainan Hb 10 gr/dl
 Toraks:
I : simetris, retraksi (-)
P : SF kanan (=) SF kiri
P : sonor / sonor
A: ves (N/N) Ronchi (-/-)
Wheezing (-/-)
 Cor:
I: Ictus cordis tidak terlihat
P: Ictus cordis tidak teraba
P: Batas atas jantung: ICS III
Kanan : LSD
Kiri : 2 jari medial
LMCS
 A: HR: 90 x/i, reguler, bising (neg)
 Abdomen :
I: Simetris
P: NT (neg), hepar & lien tidak
teraba
P: tympani
A: peristaltik (N)
Genetalia: tidak dilakukan
pemeriksaan
 Ekstremitas :
Superior: pucat +/+
Inferior : Pucat +/+
28/9/2008 Muntah hitam Vital sign 1. Hematemesis melena ec. Gastritis Therapi :
H-3 (+), Kes : CM akut  Bed rest
BAB encer, TD : 130/70mmHg 3. Anemia karena perdarahan  Diet sonde NGT
hitam, bau busuk N : 80x/mnt, reguler 2. Osteoartritis  IVFD NaCl 0,9% 20 tts/mnt
(+), sakit lutut RR : 28x/mnt, cepat dangkal  Spooling NaCl 0,9%/6jam
T : 36,4 °C  i.v. Transamin 500 mg/12 jam
 i.v. Ranitidin 1 amp/12 jam
PF/  Sucralfat syr 3 x CII
 Mata:
conjungtiva pucat (+/+)
Sklera Ikterik (-/-) Planning :
 Telinga, Mulut, Leher: tidak ada - Transfusi PRC 1 kolf/ hr s/d
kelainan Hb 10 gr/dl
 Toraks: - Cek Hb post transfusi
I : simetris, retraksi (-)
P : SF kanan (=) SF kiri
P : sonor / sonor
A: ves (N/N) Ronchi (-/-)
Wheezing (-/-)
 Cor:
I: Ictus cordis tidak terlihat
 P: Ictus cordis tidak teraba
P: Batas atas jantung: ICS III
Kanan : LSD
Kiri : 2 jari medial
LMCS
A: HR: 90 x/i, reguler, bising (neg)
 Abdomen :
I: Simetris
P: NT (neg), hepar & lien tidak
teraba
P: tympani
A: peristaltik (N)
Genetalia: tidak dilakukan
pemeriksaan
 Ekstremitas :
Superior: pucat +/+
Inferior : Pucat +/+
29/9/2008 Muntah hitam Vital sign 1. Hematemesis melena ec. Gastritis Therapi :
H-4 (+) sudah Kes : CM akut  Bed rest
berkurang, TD : 140/60mmHg 3. Anemia karena perdarahan  O2 3 L/i (os menolak)
BAB encer, N : 90x/mnt, reguler 2. Osteoartritis  Diet sonde NGT
hitam, bau busuk RR : 32x/mnt  IVFD NaCl 0,9% 20 tts/mnt
(+), sakit lutut T : 37,6 °C  Spooling NaCl 0,9%/6jam
 i.v. Transamin 500 mg/12 jam
PF/  i.v. Ranitidin 1 amp/12 jam
 Mata:  Sucralfat syr 3 x CII
conjungtiva pucat (+/+)
Sklera Ikterik (-/-)
 Telinga, Mulut, Leher: tidak ada
kelainan Planning :
 Toraks: - Transfusi PRC 1 kolf/ hr s/d
I : simetris, retraksi (-) Hb 10 gr/dl
P : SF kanan (=) SF kiri - Cek ureum, kreatinin serum
 P : sonor / sonor
A: ves (N/N) Ronchi (-/-)
Wheezing (-/-)
 Cor:
I: Ictus cordis tidak terlihat
P: Ictus cordis tidak teraba
P: Batas atas jantung: ICS III
Kanan : LSD
Kiri : 2 jari medial
LMCS
A: HR: 90 x/i, reguler, bising (neg)
 Abdomen :
I: Simetris
P: NT (neg), hepar & lien tidak
teraba
P: tympani
A: peristaltik (N)
 Genetalia: tidak dilakukan
pemeriksaan
 Ekstremitas :
Superior: pucat +/+
Inferior : Pucat +/+
30/9/2008 Muntah hitam Vital sign 1. Hematemesis melena ec. Gastritis Therapi :
H-5 (-), BAB Kes : CM akut  Bed rest
mencret hitam, TD : 130/70mmHg 3. Anemia karena perdarahan  Diet M II
bau (+) N : 80x/mnt, reguler 2. Osteoartritis  IVFD RL 20 tts/mnt
RR : 24x/mnt  i.v. Transamin 500 mg/12 jam
T : 37,4 °C  Sucralfat syr 3 x CI
 Ardium 1x1
PF/
 Mata:
conjungtiva pucat (+/+)
Sklera Ikterik (-/-)
 Telinga, Mulut, Leher: tidak ada
kelainan Planning :
 Toraks: - Transfusi PRC 1 kolf/ hr s/d
I : simetris, retraksi (-) Hb 10 gr/dl
P : SF kanan (=) SF kiri
P : sonor / sonor Hasil Lab tgl 29/9/08
A: ves (N/N) Ronchi (-/-) Ureum= 33 mg/dl
Wheezing (-/-) Kreatinin= 1,0 mg/dl
 Cor:
I: Ictus cordis tidak terlihat
P: Ictus cordis tidak teraba
P: Batas atas jantung: ICS III
Kanan : LSD
Kiri : 2 jari medial
LMCS
A: HR: 90 x/i, reguler, bising (neg)
 Abdomen :
I: Simetris
P: NT (neg), hepar & lien tidak
teraba
P: tympani
A: peristaltik (N)
 Genetalia: tidak dilakukan
pemeriksaan
 Ekstremitas :
Superior: pucat +/+
 Inferior : Pucat +/+
1/10/2008 - Muntah Vital sign 1. Hematemesis melena ec. Gastritis Therapi :
H-6 hitam (-), Kes : CM akut  Bed rest
mencret hitam TD : 110/70mmHg 3. Anemia karena perdarahan  Diet M II
(+) N : 72x/mnt, reguler 2. Osteoartritis  IVFD RL 20 tts/mnt
RR : 24x/mnt  i.v. Transamin 500 mg/12 jam
T : 36,1 °C  Omeprazol 2 x 20 mg
 Sucralfat syr 3 x CI
PF/  Ardium 1x1
 Mata:
conjungtiva pucat (+/+)
Sklera Ikterik (-/-) Planning :
 Telinga, Mulut, Leher: tidak ada - Transfusi PRC 1 kolf/ hr s/d
kelainan Hb 10 gr/dl
 Toraks: - Cek Hb post transfusi
I : simetris, retraksi (-)
P : SF kanan (=) SF kiri
P : sonor / sonor
A: ves (N/N) Ronchi (-/-)
Wheezing (-/-)
 Cor:
I: Ictus cordis tidak terlihat
P: Ictus cordis tidak teraba
P: Batas atas jantung: ICS III
Kanan : LSD
Kiri : 2 jari medial
LMCS
A: HR: 90 x/i, reguler, bising (neg)
 Abdomen :
I: Simetris
P: NT (neg), hepar & lien tidak
teraba
P: tympani
A: peristaltik (N)
  Genetalia: tidak dilakukan
pemeriksaan
 Ekstremitas :
Superior: pucat +/+
 Inferior : Pucat +/+

2/10/2008 Muntah hitam Vital sign 1. Hematemesis melena ec. Gastritis Therapi :
H-7 (-), BAB hitam Kes : CM akut  Bed rest
(+) TD : 110/80mmHg 3. Anemia karena perdarahan  Diet M II
N : 74x/mnt, reguler 2. Osteoartritis  IVFD RL 20 tts/mnt
RR : 23x/mnt  i.v. Transamin 500 mg/12 jam
T : 37 °C  Omeprazol 2 x 20 mg
 Sucralfat syr 3 x CI
PF/  Ardium 1x1
 Mata:
conjungtiva pucat (+/+)
Sklera Ikterik (-/-)
 Telinga, Mulut, Leher: tidak ada
kelainan
 Toraks:
I : simetris, retraksi (-)
P : SF kanan (=) SF kiri
P : sonor / sonor
A: ves (N/N) Ronchi (-/-)
Wheezing (-/-)
 Cor:
I: Ictus cordis tidak terlihat
P: Ictus cordis tidak teraba
P: Batas atas jantung: ICS III
Kanan : LSD
Kiri : 2 jari medial
LMCS
 A: HR: 90 x/i, reguler, bising (neg)
 Abdomen :
I: Simetris
P: NT (neg), hepar & lien tidak
teraba
P: tympani
A: peristaltik (N)
 Genetalia: tidak dilakukan
pemeriksaan
 Ekstremitas :
Superior: pucat -/-
 Inferior : Pucat -/-
3/9/2008 - Muntah Vital sign 1. Hematemesis melena ec. Gastritis Planning :
H-8 hitam (-) Kes : CM akut (terkoreksi) - PBJ, kontrol poli penyakit
- BAB TD : 110/80mmHg 3. Anemia karena perdarahan dalam
hitam (-) N : 60x/mnt, reguler (terkoreksi) - Foto genu dan LS dari poli
RR : 19x/mnt 2. Osteoartritis - Rencana endoskopi dari
T : 36 °C poli

PF/ Hasil Lab:

 Mata: Hb:9,5 gr/dl
conjungtiva pucat (-/-) Leukosit: 10.200/ul
Sklera Ikterik (-/-) Ht:17%
 Telinga, Mulut, Leher: tidak ada KGDS:170 mg/dl
kelainan
 Toraks:
I : simetris, retraksi (-)
P : SF kanan (=) SF kiri
P : sonor / sonor
A: ves (N/N) Ronchi (-/-)
Wheezing (-/-)
 Cor:
I: Ictus cordis tidak terlihat
 P: Ictus cordis tidak teraba
P: Batas atas jantung: ICS III
Kanan : LSD
Kiri : 2 jari medial
LMCS
A: HR: 90 x/i, reguler, bising (neg)
 Abdomen :
I: Simetris
P: NT (neg), hepar & lien tidak
teraba
P: tympani
A: peristaltik (N)
 Genetalia: tidak dilakukan
pemeriksaan
 Ekstremitas :
Superior: pucat -/-
Inferior : Pucat -/-