BAB I

STATUS PASIEN

A. Identitas Pasien
Nama : Tn. RT
Usia : 36 Tahun
Alamat : Jl. H. Jimin
Pekerjaan : Buruh
Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah
No. RM : 7863*
Tanggal MRS : 28 Desember 2018

B. Anamnesis
Auto-anamnesa
1. Keluhan utama :
batuk darah sejak 2 jam SMRS

2. Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang ke IGD RSUD Pesanggrahan dengan keluhan batuk
darah yang dirasakan sejak 2 jam SMRS. Darah yang keluar berwarna
merah segar bercampur dengan dahak, tidak disertai dengan campuran
sisa makanan dan berjumlah ± 1 botol aqua gelas. Darah yang keluar ini
didahului dengan batuk.
Pasien juga mengeluhkan batuk sejak 3 bulan yang lalu dan tidak
pernah hilang sampai saat ini. Batuk disertai dengan dahak kental. Pasien
sudah sering berobat di kampung namun batuknya tidak pernah hilang.
Selain itu, pasien juga mengeluh demam sejak 3 bulan yang lalu. Demam
tidak disertai dengan menggigil dan bersifat hilang timbul. Menurut
pasien, demam nya sumeng-sumeng. Keringat malam hari di sangkal.
Pasien juga mengeluhkan nafsu makan berkurang sejak 1 bulan terakhir

1
 sehingga pasien mengatakan merasa badanya semakin kurus. Kadang –
kadang pasien juga mengeluhkan kepalanya terasa pusing dan badannya
terasa lemas.

3. Riwayat penyakit dahulu :

- Riwayat penyakit seperti ini sebelumnya disangkal
- Riwayat darah tinggi disangkal
- Riwayat DM disangkal

4. Riwayat penyakit keluarga :

Riwayat seperti ini sebelumnya disangkal

5. Riwayat pengobatan :
Pasien sering berobat ke puskesmas dan mantri di kampung, namun
belum ada perbaikan

6. Riwayat Psikososial :
Pasien Pasien seorang supir angkutan umum di daerah jawa timur. Pasien
seorang perokok aktif dan jarang minum air putih.

C. Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : komposmentis kooperatif
GCS : E4M6V5
Tanda vital
- TD : 110/70 mmHg
- N : 107 x/menit
- RR : 23 x/menit
- S : 36.8 C

2
Kepala
- Mata : SI (-/-), CA (-/-)
- Telinga : serumen tidak ada
- Hidung : sekret tidak ada
- Mulut : mukosa basah, lidah bisa dijulurkan

Thoraks
a. Paru-paru
Inspeksi : simetris kanan dan kiri
Palpasi : vokal fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor kedua lapang paru
Auskultasi : vesikuler, ronki (-), wheezing (-)
b. Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba. Thrill tidak ada.
Auskultasi : bunyi jantung murni, irama regular.

Abdomen
Inspeksi : bentuk abdomen datar
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani (+)
Palpasi : nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas
- Superior : Akral hangat, edema tidak ada, sianosis tidak ada, tidak
ada kelemahan.
- Inferior : Akral hangat, edema tidak ada, sianosis tidak ada, tidak
ada kelemahan

3
Hasil Laboratorium :

Nama Test Hasil

Hemoglobin 12.3

Hematokrit 38

Leukosit 5.720

Trombosit 308.000

Eritrosit 5.53

LED 132

MCV 81.0

MCH 29.3

Hasil rontgen :

4
Diagnosis Kerja

Hemaptoe ec susp TB Paru

Penatalaksanaan

• Cek DPL. LED, Genexpert

• Ro thorax AP

• Asam tranexamat 3x1

• Paracetamol tab 3x500 mg

• Ambroxol tab 3x30 mg

Edukasi jika benar TB, maka pengobatan dapat di lakukan di puskesmas

5
BAB II