PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

Jln. MT.Haryhono No. 1-2 Selong Kodepos 83612, Tlp/Faks. (0376)-21988

SURAT KETERANGAN PENGGANTI KTP-el

Nomor: 470/ /KPS/ 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa penduduk :

1. N I K : 5203080909860001
2. Nama Lengkap : AMIRUDIN
3. Tempat/Tanggal Lahir : Batuyang, 09-06-1986
4. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
5. Alamat Sekarang : ALAMAT : RUMBUK
RT. 002 RW. –
DESA/KELURAHAN BATUYANG
KECAMATAN PRINGGABAYA
KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
6. Agama : ISLAM
7. Status Perkawinan : Belum Kawin
8. Jenis Pekerjaan : BELUM/TIDAK BEKERJA
9. Kewarganegaraan : WNI
Telah melaksanakan perekaman Kartu Tanda Penduduk Elektronik (KTP-el).
Berdasarkan Surat Menteri Dalam Negeri RI No.471.13/184/SJ tanggal 13 Desember 2014 perihal Pelaksanaan
Perekaman KTP-el secara Reguler, bahwa kepada penduduk yang telah melakukan perekaman KTP-el tapi belum
menerima fisiknya, dapat diberikan Surat Keterangan sebagai pengganti sementara KTP-el yang bersangkutan.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Bersangkutan,

AMIRUDIN

*)Surat Keterangan ini berlaku sampai tanggal 31 Desember 2017