Anak Lampiran 1 b

Peraturan Badan Kepegawaian Negara RI

Nomor 24 Tahun 2017
Tentang Tata Cara Pemberian Cuti Pegawai
Negeri Sipil

Brati, 5 Pebruari 2018

Kepada :
Yth Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Grobogan
Di -
PURWODADI

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama SULISNIYAWATIN, Amd. Keb NIP 19831026 201704 2 001
Jabatan Bidan Pelaksana Masa Kerja 13 Tahun 0 Bulan
Unit Kerja UPTD Puskesmas Brati

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan 
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

IV. LAMANYA CUTI

Selama 3 (hari/bulan/tahun) MulaiTanggal 7-3-2018`s/d 7-6-2018

V. CATATAN CUTI
1. CutiTahunan 2. Cuti Besar
Tahun Sisa Keterangan 3. Cuti Sakit
N-1 4. Cuti Melahirkan 
N-2 5. Cuti karena Alasan Penting
N 6. Cuti di luar Tanggungan Negara

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI : Lingkungan Kuripan Rt 4 Rw 13 Purwodadi

Telepon 082 323 198 957
Hormat Saya

SULISNIYAWATIN, Amd.Keb
NIP.19831026 201704 2 001

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

Disetujui Perubahan Ditangguhkan Tidak Disetujui

CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG :

EDY PURWOUTOMO, SKM

NIP.19710226 199703 1 002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

Disetujui Perubahan Ditangguhkan TidakDisetujui

KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN

CUTI :

Dr. LELY ATASTI B, MKes

NIP : 19580903 198402 2 001
Catatan :
- Coret yang tidak perlu
- Pilih salah satu dengan memberikan tanda centang ( √ )
- Di isi oleh Pejabat yang menangani bidang Kepegawaian sebelum PNS mengajukan Cuti
- Di beri tanda centang dan alasannya
N = Cuti Tahunan
N-1 = Sisa Cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa Cuti 2 tahun sebelumnya