T.C.

!STANBUL ÜN!VERS!TES!
!STANBUL TIP FAKÜLTES!
ORTOPED! ve TRAVMATOLOJ!
ANAB!L!M DALI

FEMURDA !NTRAMEDÜLLER Ç!V!

YARDIMLI UZATMA TEKN!"! ve
SONUÇLARI

(UZMANLIK TEZ!)

Dr. F. Erkal B!LEN

!STANBUL, 2001
ÖNSÖZ VE TE!EKKÜR

Uzun kemikleri uzatmak amacıyla birçok yeni teknik geli!tirilmi!tir. Ancak asetabuler
displazi, eklemlerde fikse deformiteler, periferik vasküler veya metabolik kemik
hastalıkları gibi bazı durumların kontrendikasyon te!kil edebilece"i akıldan
çıkarılmamalıdır. Ayrıca uzatmalar birçok komplikasyona yol açabilmektedir. Özellikle
kaynamama, eklem subluksasyonları, kas kontraktürleri ve nörolojik komplikasyonların
önceden tahmin edilmesi ve önlenmesi çok önemlidir.
Çok çe!itli sebeplerle olu!an ekstremite kısalıkları çe!itli yöntemlerle giderilmeye
çalı!ılmı!tır. Subepifizer yabancı cisim implantasyonu, periostal sıyırma yöntemi,
tekrarlayan osteotomiler, drilleme ve küretaj, kısa dalga diyatermi, arteriovenöz fistül
olu!turma, intraosseöz dola!ımın redistribüsyonu ve sempatektomi gibi yöntemlerle
kemik uzaması uyarılmaya çalı!ılmı!tır. Ancak bunların hiçbiri ile büyüme miktarı
kontrol edilememi!tir. 20.yy’ın ba!ında Codivilla ile ba!layan cerrahi yöntemler
günümüzde rutin hale gelmi!tir.
Bir asırı a!an kemik uzatma ameliyatları tarihçesinde önemli dönüm noktalarından biri de
ku!kusuz Dr. Dror Paley ve arkada!ları tarafından geli!tirilen “intramedüller çivi
üzerinden uzatma” ameliyatlarıdır. Bu teknik, ülkemizde, ilk olarak Anabilim Dalımızda
Doç. Dr. Mehmet Kocao"lu öncülü"ünde 1997 yılında uygulanmaya ba!lanmı!, cücelik
ve ekstremite boy e!itsizli"i tedavisinde sirküler fiksatörlere göre hasta için çok daha
konforlu olması ve yüz güldürücü sonuçlarıyla günümüzde en çok tercih edilen yöntem
haline gelmi!tir.
Bu tezi hazırlarken amacım dünyada yeni olan ve ülkemizde de hemen aynı anda
uygulanmaya ba!lanan bu yöntemin uygulanmasında klini"imizin tecrübesini, ilk
ba!lanan dönemde ya!anan zorlukları ve günümüzde gelinen seviyeyi aktararak Türk
Ortopedi ve Travmatoloji bilimine katkıda bulunmaktır.
#stanbul Üniversitesi #stanbul Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim
Dalındaki uzmanlık e"itimim süresince, yarattıkları ho!görülü ve bilimsel ortam içinde
bana ve di"er arkada!larıma sundukları bilgi, deneyim ve olanaklar sebebiyle Sayın
#stanbul Üniversitesi Rektörü Prof. Dr. Kemal Alemdaro"lu’na, Sayın Ortopedi ve
Travmatoloji Anabilim Dalı Ba!kanı Prof. Dr. Aziz K. Alturfan’a, tez çalı!mam ve
asistanlık e"itimim boyunca bana çok !ey ö"reten, çalı!ma azmi ve ciddiyetini örnek
aldı"ım tez hocam Doç. Dr. Mehmet Kocao"lu’na ve gerek teorik, gerekse pratik
e"itimime büyük katkısı olan a"abeyim Op. Dr. Levent Eralp’e te!ekkürü bir borç
bilirim.

#yi birer bilim adamı olmalarının yanında, insanlıkları ile de ön plana çıkan a"abeylerim
Doç. Dr. Mehmet A!ık ve Doç. Dr. Ufuk Talu’ya saygı ve te!ekkürlerimi sunarım.

Bana #lizarov yöntemini ve deformite kavramını ö"reten, üstün ortopedik bilgi ve

deneyimini benimle payla!an, bitmek bilmeyen çalı!ma azmi ve ortopedik tartı!ma
platformlarındaki performansını her zaman örnek aldı"ım Sayın Hocam Prof. Dr.
Mehmet Çakmak’a sonsuz te!ekkürlerimi sunarım.

4.5 yıllık ortopedik kariyerim boyunca, her a!amada destek ve yardımlarını benden
esirgemeyen, hayata bakı! açımı geli!tirme sürecinde hep örnek aldı"ım, verdi"im
kararlar ve yaptı"ım tüm çalı!malarda kendisinden ilham aldı"ım Sayın Hocam Prof. Dr.
Azmi Hamzao"lu’na saygı ve !ükranlarımı sunmayı bir borç bilirim.

Ya!amım boyunca bana her zaman özveriyle destek olan, kendilerine layık olmaya
çalı!tı"ım annem Pembe Bilen ve babam Ferit Bilen’e ve ailemin di"er üyelerine sonsuz
te!ekkür ederim.

Damarlarımızdaki asil kanı borçlu oldu"umuz, her zaman izinde yürümekten !eref
duydu"um ve duyaca"ım ulu önder M.Kemal Atatürk’ü saygıyla anarım.

Dr. F. Erkal Bilen, 2001

 !Ç!NDEK!LER
1 " G!R!# ve AMAÇ ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 2

2 " TAR!HÇE ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. 3

3 " GENEL B!LG!LER ... ... ...... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 8

3.1 ANATOM! ............................................................................ 8

3.2 B!YOMEKAN!K ............................................................... 11
3.3 TERM!NOLOJ! ............................................................... 14
3.4 GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLER! ......................................... 18
3.4.1 – Teleradyografi .......................................................... 18
3.4.2 – Ortoröntgenografi .......................................................... 18
3.4.3 – Skenografi ...................................................................... 18
3.4.4 – Bilgisayarlı Tomografi .......................................................... 20
3.4.5 – Ultrasonografi ...................................................................... 21
3.4.6 – Kserogram ...................................................................... 21
3.5 !M Ç!V! YARDIMLI UZATMADA KULLANILAN C!HAZLAR .... 22
3.5.1 – !ntramedüller Çivi .......................................................... 22
3.5.2 – Tek Taraflı Eksternal Fiksatör .................................. 23
3.5.3 – Sirküler Tipte Eksternal Fiksatör .................................. 24

4 " GEREÇ ve YÖNTEM ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 26

4.1 PREOPERAT!F HAZIRLIK ................................................... 26

4.2 CERRAH! TEKN!K ................................................................. 28
4.2.1 – !ntramedüller Çivinin Uygulanı"ı ve Osteotomi ........... 28
4.2.2 – Eksternal Fiksatörün Uygulanı"ı ve Distraksiyon Testi ...... 32
4.3 POSTOPERAT!F TAK!P ..................................................... 34
4.3.1 – Latent Faz (Bekleme Dönemi) .................................. 34
4.3.2 – Distraksiyon Fazı .......................................................... 34
4.3.3 – Konsolidasyon Fazı .......................................................... 35
4.4 K!L!TLEME ve F!KSATÖRÜN ÇIKARILMASI ................... 35
5 " HASTALAR ve SONUÇLAR ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 37

6 " OLGU ÖRNEKLER! ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 42

7 " TARTI#MA ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. 61

8 " ÖZET ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 70

9 " KAYNAKLAR ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 71

1
1 " G!R!# ve AMAÇ

Ekstremite boylarındaki e!itsizlik ve cücelik, ortopedi bilimini ilgilendiren ve

tedavisi gerek hasta gerekse cerrah için oldukça sıkıntılı olan patolojilerdir. Bu
problemlerin çözümüne yönelik, dünyada çe!itli ülkelerde çe!itli merkezlerde birçok
kemik uzatma yöntemi günümüze dek geli!tirilmi! ve uygulanmı!tır. Bir asırı a!an bu
süreç, teknolojinin geli!mesine paralel olarak her geçen gün daha iyi ve yeni yöntemlerle
zenginle!mektedir.

Dr. Dror Paley ve arkada!larının 1990 yılından itibaren 100’ün üzerinde olguda
uyguladıkları intramedüller çivi yardımlı uzatma yöntemi, 1997’de cerrahi teknik ve
prensiplerini ayrıntılı olarak tarif ettikleri yayınları ile popülarize olmu! ve ekstremite
uzatma yöntemlerinin geli!me sürecinde büyük bir a!ama elde edilmi!tir (33, 51). Bu
yeni yöntem ile eksternal fiksasyon süresi kısaltılmı! ve sirküler fiksatörlere göre çok
daha yüksek bir düzeyde hasta konforu elde edilmi!tir.

Ülkemizde Dr. Mehmet Kocao"lu’nun öncülü"ünde 1997’den beri #stanbul

Üniversitesi #stanbul Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalında
uyguladı"ımız intramedüller çivi yardımlı uzatma yöntemi, az komplikasyon, yüksek
hasta konforu ile yüz güldürücü sonuçlar vermi!tir (39, 40).

Bu tezin amacı, anabilim dalımızda intramedüller çivi yardımlı uzatma yöntemi

uyguladı"ımız olguların literatür ı!ı"ında incelenerek, di"er yöntemlerden üstünlü"ünü
ve cerrahi teknik, biyomekanik ve fonksiyonel özelliklerini vurgulayarak ekstremite
uzatma konusundaki geli!me sürecine katkıda bulunmaktır.

2
2 " TAR!HÇE

Ortopedi ile ilgili ilk kayıtlara 5000 yıl öncesine ait Mısır papirüslerinde
rastlanmaktadır. Daha sonra Hintli Su$ruta, Yunan Hippocrates, Çinli Confucius’dan #bn-
i Sina’ya birçok isim ortopediyi ilgilendiren çalı!malarda bulumu!tur (43, 56).

1741 yılı ise Nicolas Andry’nin “L’Orthopédia” adını verdi"i eseriyle çocuklarda
rastlanan !ekil bozukluklarının (deformite)
düzeltilmesi ve önlenmesi sürecinde önemli bir a!ama
olmu!tur (46). Yunan dilinde orthos düzgün, paidion
ise çocuk anlamına gelmektedir. Andry bu iki
sözcü"ü birle!tirerek pratikte yüzlerce yıldır varolan
bu bilim dalının isim babası ve çizdi"i !ekil ise
ortopedinin sembolü olmu!tur (43) (Resim-1). Daha
önce ve daha sonra kullanılan hiçbir isim
(Paedotrophia 1584, Callipaedia 1656, Orthomorphy
1828, Orthopraxy 1862 gibi) ne bu kadar popüler ne
de bu kadar kalıcı olmu!tur. Günümüzdeyse, “hareket
ya!amdır” olarak !ekillenen ortopedinin söylemi belki
de daha iyi bir sembole duyulan ihtiyacı dile
getirmektedir (56).

Resim-1: Nicholas Andry’nin ortopedi a"acı.

Ekstremite boy e!itsizli"i a!ikar bir deformite oldu"u kadar, kemiklerin uzatılması
ile çözüme kavu!ulaca"ı da o kadar a!ikar oldu"undan, büyük olasılıkla uzatma ile ilgili
çalı!malar literatürde yer aldı"ından çok daha fazla olmu!tur (46).

Von Langenbeck (1869), Penrose (1889), Hopkins (1889) ve von Eiselberg

(1897) tek seanslı (akut) uzatma ile ilgili çalı!malarda bulunmu!lardır (68).

3
 Traksiyon uygulayarak (tedrici) uzatma ile ilgili kabul gören ilk yayın
Codivilla’nın 1905 yılına ait çalı!masıdır. Codivilla, osteotomiyi takiben alçı ile
ekstremite dizilimini koruyor ve traksiyon uygulayarak kemi"i uzatıyordu. Cilt ve ciltaltı
dokularda nekroz geli!mesi nedeniyle tekni"ini kalkaneustan bir çivi geçirerek alçıya
koopere ederek yeni bir uygulama !ekline dönü!türdü ve bu !ekilde kemikte 3-8cm kadar
uzama elde etti (68).

Magnuson, 1908’de Z !eklinde yaptı"ı osteotomiyle uzatma yapmı! ve bu !ekilde

uygulanan osteotominin endosteum ve periosteuma daha az zarar vermesi nedeniyle daha
biyolojik bir uzatmaya olanak sa"ladı"ını öne sürmü!tür (68).

Eksternal fiksatör kullanılarak ilk uzatma Bosworth tarafından Lambret olarak

site edilmekte ise de (46, 68) yayınlanan ilk çalı!ma Ombredanne’a aittir ve 1912’de
yapılmı!tır (46, 68). Yakla!ık 8cm uzunlu"unda oblik bir osteotomi yapmı! ve günde 0.5
cm distraksiyon uygulamı!, 6.günde ciltteki dola!ım bozuklu"u nedeniyle uzatmayı
durdurmak zorunda kalmı! ve enfeksiyon komplikasyonu ile kar!ıla!mı!tır.

Kuzey Amerika literatüründeki ilk uzatma ise Putti’ye ait 1921 yılında yayınlanan
çalı!madır (46). 1910’lardan itibaren ba!langıçta Kirschner tellerini daha sonra tek taraflı
bir eksternal fiksatörden ibaret olan “Osteoton” adını verdi"i cihazı kullanarak femur
uzatmaları uygulamı!tır. Ancak birçok olgusunda açılanma veya cihazın yetersizli"i ile
kar!ıla!mı! ve kendisi de bu tekni"i terketmi!tir (46, 68).

Yine 1921 yılında Abbott geli!tirdi"i uzatma cihazıyla poliomiyelitli hastalarda

tibiayı uzatmı!tır (46, 68). Dickson ve Diveley 1932’de K-tellerini gererek kullandıkları
bir eksternal fiksatörle yava! distraksiyon uygulamı!lardır (46).

1935’de Anderson uzatma cihazında ilk yarım halka benzeri tutucuları kullandı
(68).

4
 #lk tam halka içeren fiksatör ise 1944’de Wittmoser tarafından kullanılmı!tır (52).

Uzatma miktarının kontrolünü sa"layan ilk sistem, Allan’ın 1948’de kullandı"ı

vidalı distraksiyon cihazıdır (46, 52).

1950’li yıllarda Gavriil Abramovich Ilizarov (Resim-2) uzatma cerrahisinde yeni

bir çı"ır açan ve günümüzde halen geçerlili"ini koruyan prensiplerini ortaya atmı!tır.

Resim-2: Dr. Gavriil Abramovich Ilizarov ameliyat esnasında çekilen grafiler üzerinde tartı!ırken
görülüyor.

Ayrıca Monticelli, Spinelli ve Wasserstein da tam halkadan olu!an fiksatörler ile

ilgili de"erli katkılarda bulunmu!lardır (46, 61).

1963 yılında Wagner tek taraflı eksternal fiksatör kullanarak kendi uzatma
tekni"ini tanıttı. Uzatmanın sonlanmasını takiben greftleme ve plak vida uygulamaktaydı
(65). Daha sonraki yıllarda DeBastiani, Orthofix adını verdi"i tek taraflı eksternal
fiksatörünü geli!tirerek çalı!malarını yayınladı (14, 15, 46, 61).

1975’de Götz ve Schellmann, hidrolik basınç sistemi yardımıyla uzatmaya olanak

veren bir intramedüller çivi geli!tirdiler. 1977’de Baumann ve Harms da farklı bir

5
mekanizma ile çalı!an bir çivi geli!tirdiler. Fakat bunların her ikisi de enfeksiyon riskini
artıran eksternal bir komponent içermekteydiler (46, 61).

Tam olarak implante edilebilen ve uzatma amacına yönelik ilk çivi 1977’de Witt
ve Jaeger tarafından geli!tirildi. Distraksiyon elektronik olarak kontrol edilmekteydi.
Hayvan deneylerini takiben yapılan iki olgudan birinde teknik problemler çıkması
sonrasında çalı!malarını yarıda bıraktılar (37, 46, 69).

1985’te Kempf ve arkada!ları intramedüller çivi yardımlı akut tek a!amalı uzatma
tekni"ini yayınladılar (46).

1996 yılında Tayvan’dan Lin ve arkada!ları günümüzde kullanılan intramedüller

çivi yardımlı uzatma tekni"ini kullandıkları hayvan ve insan olgularını yayınladılar (44).

1997’de ise Paley (Resim-3)

ve arkada!ları ayrıntılı cerrahi teknik
ve prensipleri tarif ettikleri, sirküler
fiksatör uygulanan olgularla birebir
kar!ıla!tırmalı yayınlarıyla bu
tekni"i popülarize ettiler (32, 33, 51).

Resim-3: Dr. Dror Paley negatoskop

üzerinde opere bir olguyu incelerken
görülüyor.

Ülkemizde ilk kemik uzatma çalı!maları, 1968 yılında Çakırgil ve 1979’da Girgin
tarafından yapılmı!, 1985’te Dr. Mehmet Çakmak ve Dr. Ünsal Domaniç tarafından
distraksiyon epifizyolizi olu!turarak yapılan uzatma çalı!malarıyla devam etmi!tir (10,
13, 17).

#ntramedüller çivi yardımlı uzatma tekni"i ülkemizde ilk kez 1997’de Dr.
Mehmet Kocao"lu ve arkada!ları tarafından uygulanarak yayınlanmı!tır (18, 39).

6
 Çivi yardımlı uzatmalarda gelecek vadeden Dr. Guichet‘nin geli!tirdi"i Albizzia
çivisi, Dr. Baumgart ve arkada!larının geli!tirdi"i “Munich Gradual Limb Lengthening
Nail” (MGLLN) (Resim-4) gibi, erken sonuçları bazı teknik aksaklıklar dı!ında
problemsiz ve ba!arılı olan, fakat rutin uygulama için yeterli güvenirlikte olmayan
intramedüller çiviler mevcuttur (6, 7, 8, 27, 28).

Böylelikle eksternal fiksatör uygulanmaksızın

intramedüller çiviler yardımıyla kemik uzatılması
amaçlanmaktadır. Bunlar, pompa sistemi ve mekanik sistem
olmak üzere iki tipte dizayn edilmi!lerdir.

Resim-4: Dr. Baumgart ve arkada!larının geli!tirdi"i pompalı tam

implante edilen ve oldukça ba!arılı klinik sonuçlarıyla gelecek vadeden
intramedüller çivi.

7
3 " GENEL B!LG!LER

3.1 ANATOM!
Burada cerrahi tekni"in daha iyi anla!ılabilmesi amacıyla kısaca femurun
anatomisine de"inilecektir.

Resim-6: Femur proksimalinde trokanterlerarası

bölgede trokanter minör seviyesinde özellikle
posteriorda Schanz vidaları için yeterli kemik
sto"u bulunmamaktadır (50).
Resim-5: Femur ba!ı ve trokanter majör ossifikasyonu
(Graf’tan, Ultrasonography of the Hip, 1991).

Femur vücuttaki en büyük kemiktir. Fetal ya!amın 7.haftasında femurun primer

ossifikasyon merkezi görülmeye ba!lar. Femur ba!ı do"umda ossifiye de"ildir. Yakla!ık
11 aylıktan itibaren femur ba!ı ve her iki trokanter, büyük ve tek bir fiz olarak belirir
(Resim-5, 6). Büyük trokanter 5, küçük trokanter 9 ya! civarında ayrı birer yapı haline
gelir ve her ikisi de 16 ya!ında kapanırlar. Femur ba!ı epifizi ise 18 ya!ında füze olur.
Distal femur fizisi ise do"umda vardır ve 19 ya!ında kapanır. Distal femur epifizi alt
ekstremite uzunlu"unun % 37’sinden, femur uzunlu"unun ise % 70’inden sorumludur.

Femur üst ucunda ba!, boyun ve posteriorda bir krista ile birle!en iki trokanter
bulunur. Ba! ve boyun arasında koronal planda fetüste 141º, eri!kinde ise normalde

8
ortalama 127º’ lik bir açı vardır. Aksiyel planda ise, femur boynunda ortalama 14º’lik
anteversiyon vardır (Resim-7) (35).

Sagittal planda da femur boynu ile diyafizi

arasında yakla!ık 10-15º’lik açılanma vardır (Resim-
8). Distal uçta ise medial ve lateral olmak üzere iki
adet kondil bulunmaktadır.

Resim-7: Frontal ve sagital planda eklem

yönelimleri görülüyor (30).
Resim-8: Aksiyel planda kalça eklemi yönelimi ve normal
de"erleri görülüyor (35).

Femur medial kondili lateral kondile göre daha büyüktür (Resim-9). Femurun
anatomik ekseni (diyafiz ortasından geçen çizgi) proksimalde fossa piriformisten, distalde
ise diz ekleminin ortasının yakla!ık 4 milimetre medialinden geçer (femur distal eklem
oryantasyon çizgisi seviyesinde bu yakla!ık 1cm kadardır). Her iki femoral kondile
çizilen te"et ile anatomik eksen arasında koronal planda lateralde ortalama 81º’ lik bir açı
vardır (Resim-10, Resim-11) (30, 51).

Femurun mekanik ekseni anatomik ekseni ile aynı de"ildir. Mekanik eksen femur
ba!ının merkezinden diz ekleminin orta noktasına çizilen çizgidir. Femur mekanik ekseni
ile anatomik ekseni arasında erkeklerde 6, bayanlarda 7º’ lik bir açı vardır (Resim-10,
Resim-11) (30, 51, 63).

9
 Resim-9: Femur kondillerinin önden,
arkadan ve yandan görünü!ü (35).

Resim-10: Femurda mekanik ve anatomik eksenler arasındaki 6-7º’lik

açıyı gösteren çizim.

10
Resim-11: Femurda koronal ve sagittal planda eksenler ve aralarındaki açılar (50).

3.2 B!YOMEKAN!K

Femur ba!, boyun ve diyafizi mühendislikte iyi bilinen askı sisteminin yapısıyla
benzerlik gösterir. Gerçekten de femur ba!ına uygulanan bir kuvvet diyafize bir kuvvet
kolu ile, ki bunu olu!turan da femur boynudur, iletilmektedir (Resim-12).

Resim-12: Solda askı sistemi, ortada ve sa"da femur ba!ından yük verildi"inde olu!an tansil ve kompresif
kuvvetlerin da"ılımı görülüyor (35).

11
 Femur ba!ı merkezi ile trokanter majördeki
abduktor kasların yapı!ma yeri arasında yer alan bu
kuvvet kolu abduktor kasların pelvis seviyesinin
devamlılı"ını sa"lamalarında çok önemlidir. Bu
sa"lanmadı"ında kar!ı taraf pelvis a!a"ıya dü!erek
Trendelenburg yürüyü!ü geli!ecektir. Yürüme esnasına
abduktor kasların olu!turması gereken kuvvet vücut
a"ırlı"ının 3 ila 5 katıyken, bu, ko!ma ve sıçrama gibi
aktiviteler sırasında vücut a"ırlı"ının 10 katına kadar
çıkabilmektedir.

Alt ekstremitedeki her üç eklemi ortalayarak

geçen alt ekstremite mekanik ekseni ayak bile"ine
uzanan çekül hattına göre valgustadır (Resim-13).

#ntramedüller çivi yardımlı uzatma yöntemi ile

femur, anatomik ekseni üzerinden uzatılmaktadır. Bunun
sonucunda alt ekstremite mekanik ekseninde
lateralizasyon meydana gelir (51).

Ancak uzatma miktarı veya anatomik-mekanik

eksen arasında normalden fazla açı olsa dahi pratikte
bunun anlamlı bir valgus etkisiyle sonlanmadı"ı
görülmü!tür (32, 33, 51).

Resim-13: Alt ekstremite mekanik ekseninin vertikal eksen ile

ili!kisini gösteren çizim.

12
 Dr. Baumgart ve arkada!ları, 1997’de yayınladıkları tam implante edilebilen özel
intramedüller çivileri ile ilgili klinik sonuçlarını sundukları çalı!mada profilaktik olarak
distal fragmanın lateralize edilmesini önermi!lerdir. Böylelikle mekanik eksende
meydana gelecek olan sapma telafi edilece"ini dü!ünmü!lerdir (Resim-14) (7).

Resim-14: Suprakondiler osteotomi ile anatomik eksen üzerinden uzatma yapılırken olu!acak olan
mekanik eksen sapması distal parçanın lateralize edilmesi ile önlenebilir (7).

Ancak daha önce de belirtildi"i gibi, bu, mekanik eksende önemli bir sapma
olu!turmadı"ı için çivi yardımlı uzatma olgularında gerekli de"ildir (Resim-15) (18, 51).

13
Resim-15: Solda anatomik, sa"da mekanik eksene göre uzatma görülüyor. Mekanik eksen üzerinden
uzatmalarda eksende sapma görülmezken, anatomik eksen üzerinden uzatmalarda eksende laterale sapma
görülmektedir (51) (MAD=Mechanical Axis Deviation, mekanik eksen sapması).

3.3 TERM!NOLOJ!

Burada uzatma cerrahisinde kullanılan terminolojiden kısaca bahsedilecektir.

Anatomik eksen: Uzun kemiklerde diyafizin orta noktalarını birle!tirerek

olu!turulan eksene anatomik eksen denir. Femurda mekanik ve anatomik eksenler
tamamen farklıdır, aralarında 6-7º’ lik açı bulunur. Femur anatomik ekseni proksimalde
fossa piriformisten, distalde ise diz eklemi çizgisinin ortalama 1cm medialinden
geçmektedir (30).

Distraksiyon epifizyolizi: Bir çe!it epifizer distraksiyon yöntemidir. Hızlı

distraksiyonu takiben epifiz pla"ı hipertrofik bölgeden ayrı!makta ve olu!an bo!lu"a

14
hematom dolmaktadır. Bu hematomun içinde membranöz osteogenezis ile yeni trabeküler
kemik olu!maktadır (2, 3, 9).

Distraksiyon histiyogenezi: Cilt, kas, tendon, damar ve sinir gibi kemik dı!ı
yumu!ak dokuların ve tüm ekstremitenin distraksiyona yanıtıdır (16, 34, 41, 42, 60).

Distraksiyon osteogenezi: Osteotomi ile olu!turulan vasküler kemik yüzleri

arasında, tedrici distraksiyon sonucu yeni kemik olu!umudur (21, 38, 47, 64).

Dizilim (Alignment): Uzun kemiklerin anatomik ve mekanik eksenlerle ili!kisini

tarif eder (30).

Eksternal fiksasyon indeksi: Uzatmanın her 1cm’si için kaç ay eksternal

fiksasyon gerekti"ini gösterir (51).

Eksternal fiksasyon süresi: Ameliyatla eksternal fiksatörün uygulanmasından

çıkarılmasına kadar geçen süredir. Sirküler tipte fiksatörlerde bu süre distraksiyon ve
konsolidasyon fazlarından her ikisinin ve ameliyatla distraksiyonun ba!landı"ı tarihe
kadar geçen sürenin (bekleme dönemi, cerrahın tercihine göre 3 ila 15 gün kadar bir
süredir) toplamını içerirken, intramedüller çivi yardımlı uzatmalarda bu süre distraksiyon
fazı ve bekleme döneminin toplamına e!ittir (51).

Epifizer distraksiyon: Osteotomi yapılmaksızın fizis hattından yapılan uzatma

i!lemidir. #lk kez 1958’de Ring ve Riley tarafından tarif edilmi!tir. Distraksiyon
epifizyolizi ve kondrodiataz olmak üzere iki !ekilde yapılabilir (Resim-16) (45, 48, 59).

15
Resim-16: Femur alt uç epifizine epifizer distraksiyon uygulanı!ını gösteren !ematik çizim. Bu i!lem iki
!ekilde gerçekle!tirilebilir: 1-#ntramembranöz ossifikasyona yol açan distraksiyon epifizyolizi, 2-Enkondral
ossifikasyona yol açan kondrodiyatazis. Kondrodiyataziste günde 0.5 mm hızla distraksiyon uygulanır ve
epifizyoliz gerçekle!mez.

Kalloklazi: Kırık veya osteotomi sonrasında her iki kemik fragmanı arasında
kallus olu!ur. Tedavi amacıyla bu kallus dokusunun kırılması i!lemine kalloklazi denir.
Genellikle kötü kaynama (malunion) geli!en yeni
kırıklarda veya erken konsolidasyon durumlarında
uygulanır.

Kallotazis: Kallus distraksiyonu ile uzatma

yöntemidir. Kortikotomi yapıldıktan sonra fiksatör
yardımıyla kırık hattında olu!an kallus dokusuna
kontrollü, yava! distraksiyon uygulanır (30, 60).

Kompaktotomi (Kortikotomi): #lizarov’un

tarif etti"i, medüller kanalın korunarak sadece
kortikal kemi"in kesilmesine özen gösterilen bir
osteotomi !eklidir (Resim-17) (5, 36).
Resim-17: Kompaktotomi yöntemini gösteren !ematik çizim.

16
 Kondrodiatazis: Yava!, kontrollü ve simetrik yapılan epifizer distraksiyondur.
1979’da DeBastiani ve arkada!ları tarafından tarif edilmi!tir (3). Bu !ekilde yapılan
epifizer distraksiyonda, distraksiyon epifizyolizinin aksine epifizer ayrı!ma olmaz. Gerek
epifiz pla"ınındaki kıkırdak hücrelerde metabolik aktivitenin artı!ı gerekse olu!an
mikrokırıklar sonrasında enkondral ossifikasyon ile osteogenezis uyarılmı! olur.
DeBastiani ve arkada!ları tek taraflı bir eksternal fiksatör yardımıyla 2 x 0,25mm/gün
hızında yaptıkları distraksiyon ile epifiz pla"ının hipertrofik tabakasında hücresel
hipertrofi olu!tu"unu ve matriks üretiminin arttı"ını göstermi!lerdir (2, 3, 25, 26).

Konsolidasyon: Distraksiyon fazının bitiminde ba!layan ve distraksiyon

aralı"ında olu!an kemi"in yeteri kadar güçlendi"i, yani anteroposterior ve lateral direk
grafilerde 4 korteksten üçünün görünür hale geldi"inde biten döneme konsolidasyon fazı
adı verilir. Konsolidasyon fazı çocuklarda distraksiyon fazının 2 katı uzun sürerken, bu
oran eri!kinlerde 3-4/1’e kadar yükselir (30, 51).

Konsolidasyon indeksi: Distraksiyon aralı"ının her 1cm’sinde radyografik

konsolidasyon görülene kadar kaç ay süre geçti"ini gösterir (51).

Latent dönem: Osteotomiyi takiben distraksiyona ba!lanana dek geçen süredir.

Bunda amaç endosteal dola!ımın toparlanmasına izin vermek ve kallus olu!umunu
beklemektir. Kırık iyile!mesinin enflamasyon fazına uyan bir dönemdir.

Mekanik eksen: Üst ve alt eklemlerin ortasını birle!tiren çizgi mekanik eksendir.
Örne"in alt ekstremite mekanik ekseni, nötral rotasyonda çekilen ortoröntgenografide
femur ba!ı merkezi ile ayak bile"i eklemi ortasını birle!tiren çizgidir (30).

Osteotomi: Kemi"in osteotom veya benzeri bir aletle cerrahi olarak kesilmesine
osteotomi denir.
Yönelim (Oryantasyon): Her ekstremite segmentinin ait oldu"u eklem yüzeyi
ile olan ili!kisini tarif eder (30).

17
 3.4 GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLER!

3.4.1 – Teleradyografi

183cm uzaklıktan (6 ayak, feet) (1 feet (ft) = 30.48cm = 12 inch) 35x90cm veya
35x135cm’lik filmlere tek defada çekilir. Ortalama %6 magnifikasyona yol açması
ba!lıca dezavantajıdır. Boyu bilinen radyoopak bir madde (magnifikasyon i!aretleyicisi,
metal bir çubuk vd) kemik seviyesinde ve uzun ekseni ekstremiteye paralel olarak
yerle!tirilirse daha sonradan magnifikasyon kolaylıkla hesaplanabilir (4, 61).

3.4.2 – Ortoröntgenografi

Yakla!ık 183cm uzaklıktan her ekleme aynı anda ve santralize (kalça, diz ve ayak
bile"i) ve dik olarak X-ı!ını gönderilerek tek uzun bir kasede çekilen filme
ortoröntgenografi adı verilir. Böylelikle magnifikasyon önlenmi! olur. #lk olarak 1946
yılında tanımlanmı! ve günümüzde halen kullanılmaktadır (Resim-18, 19) (1, 22, 24, 61).

3.4.3 – Skenografi

Ortoröntgenografiye benzer bir teknikle, fakat daha küçük filme çekilir. Her üç
eklem ı!ın tüpü kaydırılarak ayrı ayrı ı!ınlanarak çekilir. Ancak bu esnada hastanın
hareketsiz kalması gereklidir (Resim-20) (10, 61).

18
Resim-18: Her üç ekleme dik olarak aynı anda ı!ın gönderil- Resim-19: Örnek ortoröntgenogram.
mesini !ematize eden çizim (10). (#Ü #TF Ortopedi #lizarov ar!ivinden).

Resim-20: Alt ekstremite skenogramı (#Ü #TF Ortopedi #lizarov ar!ivinden).

19
 3.4.4 – Bilgisayarlı Tomografi (BT)

Resim-21: Ameliyat öncesi ve sonrasında BT ile kısalık ve dizilim ölçümleri kolaylıkla yapılabilmektedir
(#Ü #TF Ortopedi #lizarov ar!ivinden).

Bundan önceki yöntemlerin hiçbiri kalça veya diz ekleminde sabit fleksiyon
deformitesi varsa do"ru bir ölçüme olanak veremez. BT ise sabit fleksiyon deformiteli
hastalarda dahi do"ru ölçüme olanak sa"lamaktadır (Resim-21, Resim-22).

Sadece 0,2mm hata ile ölçüme olanak vermesi ve sadece 5 dakikada ölçümün
yapılabilmesi avantajlarına sahiptir. Ayrıca alınan radyasyon, ortoröntgenografiye göre
50-100 kat daha azdır. Ancak maliyeti di"er yöntemlere oranla daha fazladır (örne"in
teleradyografiden 5 kat daha pahalıdır) ve birçok hastanede randevulu yapılması
nedeniyle 2. bir vizite gerek duyulması da di"er bir dezavantajıdır (1, 11, 31, 61).

20
 Resim-22: BT’de çok daha ayrıntılı görüntü elde
edilebilmektedir (#Ü #TF Ortopedi #lizarov
ar!ivinden).

3.4.5 – Ultrasonografi

#yonize edici radyasyona maruz

bırakmaması avantajına sahip olmasına
ra"men standart görüntüleme yöntemlerine
göre do"ruluk oranının çok daha dü!ük
olması nedeniyle rutinde kullanılmamaktadır
(62).

3.4.6 – Kserogram

Geleneksel direk
radyografik yöntemin
selenyum tozu ile kaplı
aluminyum pla"ı ile
de"i!tirildi"i bir yöntemdir.
Kenar bölgelerdeki
kontrastı daha fazla hale
getirdi"i için bazı anatomik
yapıların sınırlarını
belirginle!tirir (Resim-23).
Ancak rutinde yeri yoktur.

Resim-23: Diz ön-arka ve yan kserogramı.

21
 3.5 !M Ç!V! YARDIMLI UZATMADA KULLANILAN
C!HAZLAR

3.5.1 – !ntramedüller Çivi

Anabilim dalımızda uyguladı"ımız tüm çivi yardımlı uzatma olgularında Russell-

Taylor Delta Femoral (Smith and Nephew Orthopaedics, Amerika Birle!ik Devletleri)
tipinde kilitli intramedüller (#M) çiviler kullanıldı (Resim-24).

Resim-24: Russell-Taylor Delta Femoral intramedüller çivi.

Tayvan’dan Lin ve arkada!ları tibiada 9mm, femurda ise 9 veya 10mm Grosse-
Kempf kilitli #M çivileri, Amerika Birle!ik Devletlerinden Paley ve arkada!ları ise
Russell-Taylor delta femoral tipi #M çivileri tercih etmi!lerdir (44, 51).

Russell-Taylor intramedüller kilitli çivileri ASTM F-138 paslanmaz çelikten

üretilmektedir. Bu civiler kanüle yapıdadır. Delta tiplerinde, duvar kalınlı"ı artırılarak
çapı küçük olsa dahi stabil ve sa"lam olmaları sa"lanmı!tır.

Kırık hattının proksimali ve distalinden kilitlemeye olanak veren delikleri vardır.

Böylece kemikte kısalma ve rotasyonel instabilite geli!mesini önlemektedir. Proksimal
kilitleme standart ve rekonstrüksiyon tipinde olmak üzere iki tiptedir (Resim-25, Resim-
26).

22
 Resim-25: Solda rekonstrüksiyon tipinde,
sa"da ise standart tipte proksimal kilitleme
!ekilleri görülüyor.

Resim-26: Solda rekonstrüksiyon tipi, sa"da ise

standart tipteki #M çivilerin yeterli stabilite sa"ladı"ı
alanlar görülüyor.

3.5.2 – Tek Taraflı Eksternal Fiksatör

Klini"imizde uyguladı"ımız tüm tek taraflı dinamik aksiyel eksternal fiksatör

kullanılarak çivi yardımlı uzatma olgularında LRS tipi (Limb Reconstruction System,
Orthofix, #talya) tek taraflı eksternal fiksatör kullanıldı. Femur olgularında tek taraflı

23
eksternal fiksatör tercih edildi ve 6mm Schanz vidaları kullanarak tesbit sa"landı (Resim-
27).

Resim-27: Eri!kin tipi Orthofix LRS seti.

Tek taraflı fiksatör olarak, di"er tek taraflı fiksatörlere göre çok daha stabil olması
nedeniyle LRS tipi tercih edildi. Bir ray sistemi üzerinde ona adapte edilen ba"lantılardan
olu!an bu fiksatör, sirküler fiksatörlerle kar!ıla!tırıldı"ında, femurda yeterli stabilite
sa"laması yanında, hem hasta konforu hem de uygulama kolaylı"ı avantajlarına sahiptir.
Ayrıca modüler olması sayesinde çe!itli konfigürasyonlar olu!turulabilmesi de di"er bir
avantajıdır (12, 29, 49, 55).

3.5.3 – Sirküler Tipte Eksternal Fiksatör

Femoral #M çivi yardımlı uzatma (ÇYU) olgularında genellikle gerek kalmamakla

birlikte tibial ÇYU olgularında sirküler tipte fiksatör kullanılmaktadır. Çünkü tibial ÇYU
olgularında tek taraflı eksternal fiksatörlerin yeterli stabiliteyi sa"layamadıkları
görülmü!tür (33).

Gerekli durumlarda femur ÇYU uygulamalarında da sirküler eksternal fiksatör

uygulanabilir (Resim-28) (32).

24
Resim-28: Femurda sirküler eksternal fiksatörle ÇYU uygulaması (32).

25
4 " GEREÇ ve YÖNTEM

Burada femoral ÇYU uygulanan bir olgu ba!ından sonuna kadar cerrahi
ayrıntılarıyla anlatılacaktır.

4.1 PREOPERAT!F HAZIRLIK

Ameliyat öncesi hazırlıkta ilk a!ama uygun hasta seçimidir. Çivi yardımlı uzatma
uygulanabilmesi için medulla çapının en dar yerde 7mm veya daha fazla olması gerekir
(32, 51).

Tüm uzatmalarda oldu"u gibi hasta uyumundan emin olunmalı ve hastaya

olabilecek tüm komplikasyonlar hakkında bilgi verilmelidir. Nikotin alımının kemik
iyile!mesi üzerindeki olumsuz etkileri vurgulanmalı ve tedavi sonlanana dek nikotin
ürünlerinden uzak durulması için hasta telkin edilmelidir.

Ameliyat öncesinde hastalar klinik ve radyografik olarak ayrıntılı bir !ekilde

de"erlendirilir. Klinik olarak kısalık miktarı mezüre ve tahta blok testi ile ölçülür (Resim-
29, 30) (41, 50).

Uzatılacak olan kemi"in üst ve alt eklemlerinin hareket açıklı"ı gonyometre ile
ölçülerek kaydedilir. Orantılı cüceliklerde (büyüme hormonu eksikli"i gibi) uzatma
sonrasında vücut kısımlarının oranının bozulaca"ı hastaya açıklanmalı, tercihan
fotomontaj yöntemi ile görsel olarak hasta bilgilendirilerek onayı alınmalıdır (41).

Radyolojik olarak en sık ortoröntgenografi kullanılır. Ancak en uygun yöntem,

pahalı olması ve genellikle ikinci bir kontrole gerek kalmasına ra"men bilgisayarlı
tomografi yöntemidir (61).

26
 Resim-29: Kısalı"ın tahta blok testi ile ölçülmesi, her blok
1cm yüksekli"indedir (#Ü #TF Ortopedi #lizarov ar!ivinden).

Resim-30: Solda orantılı cücelik olgusu ve

sa"da fotomontajla her iki alt ekstremitenin
uzatılması ile vücut oranının bozuldu"u
görülüyor (#Ü #TF Ortopedi #lizarov ar!ivinden).

27
 4.2 CERRAH! TEKN!K

Cerrahi uygulama iki a!amada gerçekle!tirilir: Birincisi intramedüller çivinin

uygulanı!ı ve osteotomi, ikincisi ise eksternal fiksatörün uygulanı!ı ve distraksiyonun test
edilmesi.

Hasta ameliyat masasına supin pozisyonda yatırılır. Skopi ile görüntülemeye

olanak vermesi için “radyolusen” masa kullanılmalıdır. Opere olacak taraf üstte kalacak
!ekilde hasta 30-45º döndürülür.
Böylece hem #M çivinin giri! yerine
ula!ım kolayla!ır hem de skopi ile
kalçanın lateral görüntülenmesi
mümkün olur. Klasik kalça örtülme
prensipleri uygulanır (Resim-31).

Resim-31: Hasta oblik olarak yatırılır ve

skopi ile kalça ön-arka ve yan görüntüleri
kontrol edilir.

4.2.1 – !ntramedüller Çivinin Uygulanı$ı ve Osteotomi

Trokanter major palpe edilerek uzunlamasına küçük bir insizyonla girilir (Resim-
32). Ku"u boynu yerle!tirilir, AP ve lateral grafilerde giri! yeri kontrol edilir (Resim-33).
Femur boynuna yakın
girilmemesine özen gösterilir.
Aksi takdirde boyuna do"ru
kırık geli!mesine neden
olunabilir.

Resim-32: Üstte trokanter major

tipinden ba!layan mini lateral
insizyon.

28
Resim-33: Solda ku"u boynunun yerle!tirilmesi, sa"da kılavuz telin AP ve lateralde uygun yerden
girdi"inin ve santralize oldu"unun kontrolü.

Açılan delikten kılavuz tel gönderilir ve üzerinden fleksibl oyucu ile kanal açılır.
Oyma i!lemi ya" embolisine neden olabilece"i için, bu esnada distal bölgeden kanüle bir
dril ile, kanal içi basıncın yükselmesi önlenmelidir (Resim-34) (32, 51, 70).

Resim-34: Medulla oyulurken distalden kanüle dril ile intramedüller basıncın artı!ının önlenmesi çok
önemlidir.

29
 Resim-35: Boy ölçme kılavuzu yardımıyla
uygun boyda #M çivinin seçimi yapılır.

Kılavuz tel distale diz ekleminin ortasına do"ru itilir. Medulla, kullanılması
planlanan #M çivinin çapından 1,5mm daha geni! çapa kadar her defasında 0,5mm
artırılarak oyulur. Bundaki amaç, uzatma esnasında kemi"in çivi üzerinden kolaylıkla
kayabilmesini sa"lamaktır. #M çivinin proksimali daha kalın oldu"u için kanalın
proksimal kısmı daha fazla oyulur (32, 51).

Özel boy ölçme kılavuzu yardımıyla ne uzunlukta çivi kullanılaca"ı ölçülür ve

uygun boydaki #M çivi gönderilir (Resim-35).

Skopi ile özellikle distal kısmın diz eklemine zarar vermedi"inden emin olunur ve
kılavuz tel osteotomi yapılacak seviyenin proksimaline kadar geri çekilir (Resim-36).
Osteotomi seviyesinin seçiminde dikkat edilmesi gereken konu uzatma sonrasında #M
çivinin yeterli stabiliteye sahip olabilmesi için osteotomi hattından en az 8cm distale
kadar uzanması gerekti"idir. Yani osteotomi seviyesi, çivinin alt ucundan 8cm ve
planlanan uzatma miktarının en az toplamı kadar proksimalde seçilmelidir.

Bu sebeple fazla uzatma yapılacaksa osteotomi daha proksimalden, az uzatma

yapılacaksa middiyafizer yapılmalıdır. Fazla proksimalden yapılan osteotominin varus
deformitesine yol açabilece"i unutulmamalıdır.

30
 Resim-36: Osteotomi yapılırken kılavuz tel
geri çekilir. Multipl dril delikleri açıldıktan
sonra dikkatlice osteotomi yapılır (51).

Osteotomiyi takiben
osteotomla translasyon yaptırılarak
osteotominin tam olup olmadı"ı
kontrol edilir (Resim-37).

Resim-37: Osteotomla translasyon yaptırılarak

osteotominin tam olup olmadı"ının skopi altında
kontrolü (#Ü #TF Ortopedi #lizarov ar!ivinden).

Osteotominin tam yapıldı"ı görüldükten sonra #M kılavuz tel tekrar distale

gönderilir ve ardından çivi gönderilerek proksimalden kilitlenir (Resim-38). %imdi sıra
eksternal fiksatörün uygulanmasına, yani ikinci a!amaya gelmi!tir.

31
 Resim-38: #M çivi gönderildikten sonra proksimal kilitlemesi
yapılır. E"er osteotomi çok proksimaldeyse rekonstrüksiyon tipi,
aksi takdirde standart tipte kilitleme yöntemi ve ona uygun çivi
tercih edilir.

4.2.2 – Eksternal Fiksatörün Uygulanı$ı ve Distraksiyon Testi

Eksternal fiksatör uygulanırken dikkat edilmesi gereken en önemli nokta,

fiksatörün vida ve tellerinin, #M çivi ile kesinlikle temas etmemesi ve arada en az 1mm
mesafe bırakılmasına dikkat edilmesi gerekti"idir (Resim-39). Aksi takdirde basitçe
antibiyoterapi ile giderilebilen tel dibi enfeksiyonları panosteomiyelit gibi a"ır bir
komplikasyonla sonuçlanabilir (32, 51).

Resim-39: Solda proksimal, ortada distal femoral Schanz vidalarının gönderildikten sonra #M çivi ile
aralarında yeterli mesafe olup olmadı"ının skopi ile kontrolü görülüyor. Sa"da ise eksternal fiksatör
çıkarılan bir olguda Schanz vidalarının çıktı"ı yerde izlerinin #M çivi ile arada mesafesini gösteren direk
grafi (#Ü #TF Ortopedi #lizarov ar!ivinden).

32
 Tek taraflı eksternal fiksatör, (Orthofix LRS) anatomik eksene, yani uzatma
eksenine dik olarak gönderilen Schanz vidaları ile tesbit edilir. Bu amaçla osteotominin
her iki tarafında üçer adet Schanz vidası kullanılması uygundur. Femurda 6mm, (tibiada
ise 5mm) çapındaki Schanz vidaları tercih edilir (53, 54).

Femurda Schanz vidaları tercihen #M çivinin posteriorundan gönderilmelidir.

Ancak anatomik özellikler ve #M çivinin yerle!imine göre gerekirse anteriordan da
gönderilebilir (Resim-40, Resim-41) (32, 51).

Resim-40: Femurda eksternal

fiksatörün vidaları tercihen #M çivinin
posteriorundan gönderilmelidir.
Ancak #M çivinin yerle!imine göre
gerekirse önden gönderilebilir.
Yukarıdaki !ekilde olabilecek
kombinasyonlardan üçü !ematize
edilmi!tir (32).

Eksternal fiksatörün
vidalara tesbitini takiben
osteotominin tam oldu"u akut
distraksiyon uygulanarak test
edilmelidir. Distraksiyon
oldu"u skopi cihazıyla
görüldükten sonra tekrar
komprese edildikten sonra
pansumanı takiben ameliyat sonlandırılmalıdır. E"er distraksiyon testi yapılmaz ise
inkomplet osteotomi durumunda ikinci bir seansta rekortikotomi gerekebilece"i
unutulmamalıdır.

33
 Resim-41: Solda proksimal, üstte distal
femurdan Schanz vidası gönderilirken çivi ile
arada mesafe bırakılması ve tercihen çivinin
posteriorundan gönderilmesi görülüyor (32).

4.3 POSTOPERAT!F TAK!P

4.3.1 – Latent Faz (Bekleme Dönemi)

Tüm hastalarda osteotomiyi takiben distraksiyona ba!lamadan 7 gün
beklendi. Bu bekleme dönemine latent faz adı da verilmektedir.

4.3.2 – Distraksiyon Fazı

7.günde tüm hastalara 4 x 0,25mm hızında günde 1mm distraksiyon ba!landı.
Hastalara L anahtarı yardımıyla nasıl distraksiyon yapılaca"ı ö"retildi ve distraksiyon
fazı boyunca 2 haftalık aralarla anteroposterior ve lateral direk grafilerle radyolojik
kontrolleri yapıldı. Çivi diplerindeki nekrotik dokular temizlendi. Hastalara kızarıklık,
hassasiyet ve akıntı durumlarında kullanmaya ba!lamaları için oral antibiyotik (1.ku!ak
sefalosporin) reçete edildi, e"er 24 saat içinde belirtilerde gerileme olmazsa rutin dı!ı
kontrole gelmeleri tembih edildi. Hastalar bir çift koltuk de"ne"i ile tam yük vererek
yürütüldü (Resim-42).

34
 Resim-42: Distraksiyon fazında paten kayan bir olgu
görülüyor.

4.3.3 – Konsolidasyon Fazı

#stenilen miktarda uzatma elde
edildikten sonra intramedüller çivinin di"er
ucu da kilitlenerek konsolidasyon fazında
olası uzunluk kaybının önlenmesi, aynı
seansta eksternal fiksatörün çıkarılması
planlandı. Konsolidasyon fazı boyunca
hastalar ayda bir radyolojik ve klinik kontrole
ça"ırıldılar.

4.4 K!L!TLEME ve F!KSATÖRÜN ÇIKARILMASI

#stenilen miktarda distraksiyonu takiben, önce intramedüller çivi kilitlenir, sonra

eksternal fiksatör çıkarılır. E"er intramedüller çivi kilitlenmeden fiksatör çıkarılırsa
distraksiyon kaybı, yani kısalma meydana gelebilir. E"er intramedüller çivinin distal kilit
delikleri eksternal fiksatörün pinlerine yakınsa enfeksiyon riski nedeniyle kilitleme i!lemi
Schanz vidalarının kar!ı tarafından yani medialden yapılmalıdır. E"er 3cm veya daha
fazla mesafe varsa, o zaman #M çivi lateralden kilitlenebilir. Bu, özellikle femur distal
1/3 bile!kede medialdeki femoral damarların yaralanma riski nedeniyle tercih
edilmektedir (Resim-43, Resim-44) (32, 51).

Kilitlenme i!lemi bittikten sonra aynı seansta eksternal fiksatör çıkarılır.

Anteroposterior ve lateral grafilerde 4 korteksten ikisinde köprüle!me gözlenene dek
hasta koltuk de"ne"i yardımıyla tam yük vererek yürümelidir. #ki korteks olu!tuktan
sonra koltuk de"neksiz tam yüke geçilir.

35
 Resim-43: Solda distrak-
siyon fazı bitimi, ortada
distal medial kilitleme ve
sa"da kilitlemeyi takiben
fiksatörün çıkarılması
(32).

Resim-44: #M çivi, eksternal

fiksatörün vidalarının girdi"i
taraftan, yani lateralden
de"il medialden kilit-
lenmelidir (Soldaki resim:
#Ü #TF Ortopedi #lizarov
ar!ivinden).

36
5 " HASTALAR ve SONUÇLAR

27 hastanın 30 femuru ortalama 6.16 cm (3.5-10 cm) uzatıldı. 3 hastada her iki,
15 hastada yalnız sa", 9 hastada ise yalnız sol femur uzatıldı. Femoral uzatma yapılan 27
hastada ya! ortalaması 24.4 yıl (12-61) idi. Ortalama eksternal fiksasyon süresi 3.5 ay
(1.5-7 ay) olarak bulundu. Ortalama eksternal fiksasyon indeksi uzatılan santimetre
ba!ına 0.57 ay olarak hesaplandı. Radyolojik konsolidasyon indeksi ise uzatılan
santimetre ba!ına ortalama 1.36 ay idi (Tablo-1).

Ortalama uzatma miktarı 6.16 cm

Ortalama eksternal fiksasyon süresi 3.5 ay
Ortalama eksternal fiksasyon indeksi 0.57 ay/cm
Ortalama radyolojik konsolidasyon indeksi 1.36 ay/cm

Tablo-1: Femoral ÇYU olgularında bazı istatistik de"erler. 30 femurda toplam uzatma miktarı 185 cm,
toplam eksternal fiksasyon süresi 106 ay ve toplam radyolojik konsolidasyon süresi 252 ay idi.

Etiyoloji Sayı
A-Poliomiyelit sekeli kısalık 11 (% 40.7)
B-Posttravmatik 3 (% 11.1)
C-Büyüme hormonu eksikli#i-cücelik 2 (% 7.4)
D-Konjenital femoral yetersizlik 2 (% 7.4)
E-Septik artrit-osteomiyelit sekeli 2 (% 7.4)
F-Konjenital hemihipertrofi 1 (% 3.7)
G-Akondroplazi-cücelik 1 (% 3.7)
H-Hipofosfatemik ra"itizm 1 (% 3.7)
I-Osteogenezis imperfekta 1 (% 3.7)
J-Psödartroz 1 (% 3.7)
K-!diyopatik 1 (% 3.7)
L-Hatalı epifizyodeze ba#lı kısalık 1 (% 3.7)

Tablo-2: Femoral ÇYU uyguladı"ımız olgularımızda kısalık sebeplerinin da"ılımı ve yüzdeleri.

Serimizde kısalık nedeni 11 hastada poliomiyelit sekeli (% 40.7), 3 hastada

travma sekeli (% 11.1), 2 hastada büyüme hormonu eksikli"ine ba"lı cücelik (% 7.4), 2

37
hastada konjenital femoral yetersizlik (% 7.4), 1 hastada septik artrit ve 1 hastada
osteomiyelite ba"lı olmak üzere 2 hastada enfeksiyon sekeli (% 7.4) ve hepsi birer tane
olmak üzere konjenital hemihipertrofi, akondroplazi, hipofosfatemik ra!itizm,
osteogenezis imperfekta, psödartroz, hatalı epifizyodez ve idiyopatik olarak bulundu (her
biri % 3.7) (Tablo-2).

Ayrıca ameliyat öncesi ve sonrası lateral distal femoral açılar ölçüldü ve anlamlı
bir de"i!iklik olmadı"ı saptandı. Ameliyat öncesinde yere basarak çekilen
ortoröntgenogram üzerinden yapılan dizilim ölçümlerinde 30 alt ekstremitenin 6’sında
mekanik eksende normal de"erler dı!ına sapma oldu"u görüldü. Ameliyat sonrası son
takip ortoröntgenogramlarda bunlardan 6’sında da mekanik eksendeki sapmanın
düzeldi"i, buna kar!ılık ameliyat öncesi normal olan bir mekanik eksende ise klinik
açıdan önemli miktarda sapma meydana geldi"i belirlendi (normal sınırdaki de"erlerin 1
santimetre dı!ına sapma). Bu hastada olu!an mekanik eksen sapması intramedüller
çivinin kırılmasına ba"lıydı (Tablo-3, Tablo-4).

Preop MAD Postop MAD Preop LDFA Postop LDFA

35 mm lateral 10 mm medial 90º 87º
25 mm medial Nötral 93º 88º
50 mm medial 10 mm medial 102º 91º
21 mm medial 5 mm medial 92º 89º
170 mm medial Nötral 125º 90º
25 mm medial 10 mm lateral 92º 84º

Tablo-3: Ameliyat öncesi alt ekstremite mekanik ekseninde sapma olup son takipte mekanik eksen
sapmasının düzeldi"i görülen hastalarda ölçülen de"erler. MAD-mekanik aks deviasyonu, LDFA-lateral
distal femoral açı (Hasta no: 6, 12, 13, 20, 23, 25).

Preop MAD Postop MAD Preop LDFA Postop LDFA

10 mm medial 25 mm medial 87º 90º

Tablo-4: Ameliyat öncesi alt ekstremite mekanik ekseninin normal sınırlarda olup son takipte mekanik
eksende sapma görülen hastalar ve ölçülen de"erler (Hasta no : 16).

38
 Femurda ÇYU yöntemi uyguladı"ımız serimizde kar!ıla!ılan zorluklar Paley’in
tarif etti"i !ekilde sorun (problem), engel (obstacle) ve gerçek komplikasyonlar olarak
sınıflandırıldı (Tablo-5, 6) (49).

Sorun (Problem) Konservatif yöntemlerle giderilebilir

Engel (Obstacle) Cerrahi olarak giderilebilir ve sonucu etkilemez
Gerçek komplikasyon Tedavi sonucunu etkiler

Tablo-5: Paley’ye göre komplikasyonların sınıflandırılması: sorun, engel ve gerçek komplikasyonlar.

Sekel (Gerçek
Sorun Engel
komplikasyon)
3 çivi dibi enfeksiyonu 2 erken konsolidasyon !ntramedüller çivinin kırılması
Diz ROM azalmasına ba#lı Osteotomi yerinde
2 Schanz vidası revizyonu
distraksiyona 3 hafta ara psödartroz

Tablo-6: Kar!ıla!ılan sorun, engel ve gerçek komplikasyonlar.

Hastalarımızdan üçünde antibiyoterapiye cevap veren çivi dibi enfeksiyonuna

rastladık. Hiçbirinde enfeksiyon intramedüller çiviye ula!arak panosteomiyelit ile
sonuçlanmadı. Tedavi sırasında kar!ıla!tı"ımız ve konservatif yöntemlerle düzeltti"imiz
bu zorluklar “sorun” olarak de"erlendirildi.

Femoral uzatma olgularında sirküler fiksatörlerde oldu"u gibi, miktar olarak daha
az da olsa, diz eklemi hareket açıklı"ında kayıp oldu"u gözlendi. Ancak, fiksatör
çıkarıldıktan ortalama 1 ay sonra hastaların % 80’inde ameliyat önceki diz fleksiyon
miktarı geri kazanıldı. Son kontrollerde ise tüm hastalarda ameliyat öncesindeki eklem
hareket açıklı"ına ula!ıldı"ı saptandı.

Bir hastamızda distraksiyon esnasında diz ekleminde hareket açıklı"ının 45º’nin

altına dü!mesi nedeniyle distraksiyona 3 hafta ara verildi ve geri kazanıldıktan sonra
uzatmaya devam edildi. Bu hastada son kontrolde diz eklem hareket açıklı"ının tam

39
oldu"u görüldü. Bu problem de konservatif olarak düzeltilebildi"i için sorun olarak
de"erlendirildi (Hasta no:24).

2 hastamızda erken konsolidasyon nedeniyle kalloklazi gerekti, kalloklazi

sonrasında her ikisinde de istenen miktarda uzatma problemsiz olarak gerçekle!tirildi.
Tedavinin sonucu etkilenmeyen ve cerrahi olarak giderilen bu zorluklar “engel” olarak
de"erlendirildi (Hasta no : 8, 20).

2 hastada proksimal Schanz vidalarının uygun yerle!tirilmemesine ba"lı olarak

distraksiyon fazında sıyırma meydana geldi ve revizyon gerekti. Aynı !ekilde bu
olgularda da daha sonra distraksiyon önceden planlanan miktarda problemsiz olarak
yapıldı. Cerrahi olarak giderilen ve tedavi sonucunu etkilemeyen bu zorluklar da engel
olarak de"erlendirldi (Hasta no: 10-24).

Bir hastamızda henüz konsolidasyon tamamlanmadan a!ırı yüklenmeye ba"lı

olarak (sportif faaliyet) intramedüller çivi kırıldı ve revize edildi. Bu hastada daha sonra
yapılan kontrollerde ameliyat öncesi normal sınırlarda olan mekanik eksenin son
kontrolde 25 mm medialde oldu"u görüldü. Bu, sonucu etkileyen zorluk, dolayısıyla
gerçek komplikasyon olarak de"erlendirildi (Hasta no: 16).

Bir hastada osteotomi yerinde psödartroz geli!mesi nedeniyle ameliyat sonrası

üçüncü yılında 10mm çapındaki #M çivi 14mm çaplı bir #M çivi ile revize edildi (Hasta
no : 13). Bu da, gerçek komplikasyon olarak de"erlendirildi.

Ayrıca, konsolidasyon fazında travmaya ba"lı suprakondiler kırık geli!en ve alçı

ile tedavi edilen di"er bir hasta, komplikasyon grubuna dahil edilmedi (Hasta no: 26).

Ortalama ameliyat süresi 150 dakika, ortalama kan kaybı ise 500 ml (100-1000
ml) idi. 3 hastada ameliyat sonrası kan transfüzyonu gerekti.

Hastaların genel dökümü Tablo-7’de verilmi!tir.

40
 Postop diz ROM (eks-fleks) (°)
Eksternal fiksasyon süresi (ay)

Preop diz ROM (eks-fleks) (°)

Postop MAD (mm medial)
Konsolidasyon süresi (ay)

Preop MAD (mm medial)

Tanı kodu (Tablo-2’den)

Uzatma miktarı (cm)

Preop kısalık (cm)

Postop LDFA (°)

Preop LDFA (°)
Femur no
Hasta no

Taraf
Cins
Ya!

1 1 22 E L L 7 5.5 3 10 -15 -10 91 90 Tam Tam

2 2 22 K R D 4.5 4 1.5 4 -5 0 87 88 Tam Tam
3 3 28 K R B 5 5 3 5 0 0 87 89 Tam Tam
4 4 24 E L A 7 7 3 7 -5 0 92 89 15-140 7-135
5 5 15 K R K 4 4 2.5 6 0 0 87 87 Tam Tam
6 6 31 K R A 4.5 4.5 3 6 -35 10 90 87 Tam Tam
7 7 19 K R D 10 11.5 5 10 0 0 87 89 0-120 0-120
8 8 12 E L E 5 5 2 9 50 15 83 92 Tam Tam
9 9 34 K R A 5 5 2 6 -5 10 88 87 Tam Tam
10 10 24 E R A 10 10 3 10 -5 5 92 87 Tam Tam
11 11 26 E R A 5 5 5 10 0 -15 86 83 Tam Tam
12 12 22 E R I 10 9 5 14 25 0 93 88 Tam Tam
13 13 61 E R B 5 3 2 6 50 10 102 91 Tam Tam
14 14 60 K R E 6 6 4 6 11 0 89 89 Tam Tam
15 15 26 E L A 5 5 2.5 6 0 0 87 91 Tam Tam
16 16 22 E L B 3.5 4 2 10 10 25 87 90 Tam Tam
17 19 K R C 9 7 14 4 8 88 88 Tam Tam
17 0
18 19 K L C 9 7 14 4 2 88 88 Tam Tam
18 19 16 K R F 4 4 3 7 8 -15 87 89 Tam Tam
20 22 E R G 8 5 10 10 0 88 90 Tam Tam
19 0
21 22 E L G 8 5 10 10 0 89 91 Tam Tam
20 22 13 E L A 4 4 3.5 8 21 5 92 89 Tam Tam
21 23 25 E R J 3.5 3.5 3 7 12 5 88 87 Tam Tam
22 24 16 K L A 4 3 2 5 -10 -15 84 88 20-120 20-120
23 25 18 K R H 7 7 5 10 170 0 125 90 Tam Tam
26 19 K R C 9 4 9 10 5 86 87 Tam Tam
24 0
27 19 K L C 9 4 9 6 5 86 87 Tam Tam
25 28 16 E R A 4 4 2 9 25 -10 92 84 Tam Tam
26 29 26 K L A 5 5 3 6 2 16 88 94 Tam Tam
27 30 21 E L A 5 5 4 9 5 5 93 87 Tam Tam

Tablo-7: Genel hasta dökümü. (0-135 derece diz hareketi tam olarak kaydedildi). MAD (-) = lateral.

41
6 " OLGU ÖRNEKLER!
OLGU 1
A.K. 22 ya!ında erkek hasta.
R alt ekstremite poliomiyelit sekeli. L tarafa yapılan hatalı epifizyodez nedeniyle
sa"lam olan sol tarafta 7 cm kısalık var (Resim-45, 46, 47, 48).

Resim-45: Hastanın ameliyat öncesi foto"rafı. 7cm blok ile hasta kendini konforlu hissediyor ve pelvis
seviyeleri e!itleniyor.

42
Resim-46: Solda proksimal femurdan yapılan osteotomi, sa"da distraksiyonun 40. gününde çekilen
röntgenogramlar görülüyor.

Resim-47: Solda distraksiyonun bitimindeki, sa"da eksternal fiksatörün çıkarıldı"ı ve konsolidasyonun

tamamlandı"ındaki röntgenogramlar görülüyor.

43
Resim-48: Üstte distraksiyon fazında diz eklem hareketinin kıstlandı"ı, altta ise tedavinin sonunda normal
hareket açıklı"ının tekrar kazanıldı"ı görülüyor.

44
OLGU 2

D.A. 15 ya!ında bayan hasta.

R femurda 4cm’lik idiyopatik kısalık mevcut (Resim-49,50,51,52,53).

Resim-49: Solda ortoröntgenogram, sa"da ise BT ile kısalık tayini.

45
Resim-50: Pelviste kısalık nedeniyle olu!an tiltin kısalık miktarı kadar eklenen bloklar ile düzeldi"i
görülüyor.

Resim-51: Solda uzatma esnasında fiksatör çıkarılmadan çekilen klinik foto"raf, ortada ve sa"da uzatma
bitip fiksatör çıkarıldıktan sonra pelvisteki tiltin kayboldu"u görülüyor.

46
Resim-52: Üstte distraksiyon, altta konsolidasyon fazlarında diz eklemi hareket açıklı"ının tam oldu"u
görülüyor.

47
Resim-53: Solda distraksiyonun erken döneminde, sa"da ise fiksatörün çıkarılmasını takiben
konsolidasyon fazında direk grafiler görülüyor.

48
OLGU 3

E.S.D. 19 ya!ında bayan hasta.

R femurda konjenital femoral yetersizli"e ba"lı 10 cm kısalık mevcut.
(Resim-54,55,56,57)

Resim-54: Bilgisayarlı Tomografi ile kısalık tayini.

49
Resim-55: Üstte solda tedavi öncesi klinik foto"raf, üstte sa"da blok testi, altta solda uzatma sonuna yakın
ve altta sa"da tedavinin bitimindeki klinik foto"raflar görülüyor.

50
Resim-56: Üstte solda uzatma fazının erken döneminde, üstte sa"da ve altta solda ilerleyen dönemlerde ve
altta sa"da uzatma fazının sonundaki direk grafiler görülüyor.

51
Resim-57: Konsolidasyon fazında AP ve lateral grafiler.

52
 OLGU 4

#.Y. 61 ya!ında erkek hasta.

R femurda çocuk ya!ta geçirilmi! travmaya ba"lı “fractura mal sanata” ve kısalık.
(Resim-58,59,60).

Resim-58: R femurda FMS sonucu geli!en oblik plan deformitesi ve kısalık ortoröntgenogramda
görülüyor.

53
 Resim-59: Solda ön-arka, sa"da yandan çekilen grafilerde deformite görülüyor.

Resim-60: Solda distraksiyon, ortada konsolidasyon fazlarında ve sa"da tedavi bitimindeki grafiler. Ortada
ve yanda distal kilit vidalarının kırıldı"ı ve buna ba"lı olarak 1.5 cm kadar distraksiyon kaybı oldu"u
görülüyor.

54
 OLGU 5

N.T. 22 ya!ında erkek hasta.

Akondroplaziye ba"lı cücelik.
(Resim-61,62,63,64,65).

Resim-61: Her iki femurun çok kısa ancak medullanın eri!kin boyutlarında oldu"u görülüyor.

55
Resim-62: Distraksiyonun 3. haftasındaki röntgenografiler. Kilitleme i!leminin distalden yapıldı"ını ve
çivinin retrograd yerle!tirildi"ine dikkat ediniz.

Resim-63: Distraksiyon devam ederken intramedüller çivinin trokanter majörden içeriye girdi"ine dikkat
ediniz.

56
 Resim-64: Solda distraksiyon fazının bitimi, sa"da tedavi sonrası grafiler görülüyor.

Resim-65: Tedavinin bitiminde intramedüller çvinin distale kaydı"ı ve konsolidasyonun tamamlandı"ı

görülüyor. Hastada elde edilen uzama 8 cm.

57
OLGU 6

S.Y. 18 ya!ında bayan hasta.

Hipofosfatemik ra!itizme ba"lı genu vara ve kısalık.
(Resim-66,67,68,69).

Resim-66: Hastanın preoperatif ortoröntgenografisi.

58
 Resim-67: Hastanın ameliyat öncesinde görünümü.

Resim-68: Hastanın postoperatif distraksiyon fazındaki klinik foto"rafı.

59
Resim-69: Solda, ileri derecede varus deformitesi nedeniyle çift osteotomi yapılan olgunun distraksiyon
fazındaki direk grafisi, sa"da konsolidasyon fazındaki direk grafi.

60
7 " TARTI#MA

Ekstremite e!itsizli"i a!ikar bir deformite oldu"u kadar, uzun tarafın kısaltılması
veya epifizyodezi, ya da kısa tarafın uzatılması ile çözüme kavu!ulabilece"i de o kadar
a!ikardır. Bu nedenle, özellikle uzatma ile ilgili çalı!malar çok fazla olmu!tur (46). Uzun
kemiklerin cerrahi yöntemlerle uzatılmasının geli!im süreci, bir yüzyılı a!tı"ı günümüzde
çok çe!itli alternatif yöntemlerle zenginle!mi!tir. Teknolojideki yenilikler ve kullanılan
implantlardaki geli!melere paralel olarak her geçen gün daha da zenginle!mektedir (40,
61).

Tezin konusunu olu!turan çivi yardımlı uzatma yöntemi, uzun kemiklerin

uzatılmasında yeni bir çı"ır açmı!tır. Birçok avantajı oldu"u gibi bazı dezavantajları da
bulunmaktadır.

Uzatma esnasında dizilimin korunması, uzatma sonrası uzunluk kaybı ve

refraktürün önlenmesi, kısalmı! eksternal fiksasyon süresi, femurda uygulandı"ında dahi
oldukça yüksek hasta konforu sa"laması, diz eklemi hareket açıklı"ının sirküler
fiksatörlere göre hem eksternal fiksasyon süresince hem de tedavinin sonunda daha fazla
olması avantajları arasındadır. Ayrıca, intramedüller çivi, uzatma sırasında femura etki
eden kuvvetleri nötralize etmesi açısından da çok faydalı olmaktadır (18, 32, 39, 51, 57).

Femurda anatomik ve mekanik eksenler farklıdır, aralarında yakla!ık 6-7

derecelik bir açı vardır. Femur uzatılırken alt ekstremite mekanik ekseninde sapma
olu!maması için, teorik olarak, mekanik ekseni üzerinden uzatılmalıdır (7, 18, 32, 51).
ÇYU anatomik eksen üzerinden uzatma yöntemi oldu"undan alt ekstremite mekanik
ekseninde valgus olu!turması, yani lateralize etmesi beklenir. Ancak, ÇYU yöntemi
femurda uygulandı"ında, anatomik eksen üzerinden uzatma olmasının pratikte bir
dezavantaj olu!turmadı"ı, alt ekstremite mekanik ekseninde anlamlı miktarda
lateralizasyon, yani valgus olu!turmadı"ı saptanmı!tır. Hatta, uzatma miktarı veya
anatomik-mekanik eksen arasında normalden fazla açı olsa dahi pratikte bunun anlamlı

61
bir valgus etkisiyle sonlanmadı"ı görülmü!tür. Paley ve arkada!ları yaptıkları faktöryel
analizde bunu teorik olarak da ispat ettiler (32, 51).

Biz de, kendi olgu serimizde ameliyat öncesi ve sonrası lateral distal femoral
açıları ölçtük ve lateralizasyon açısından anlamlı bir de"i!iklik olmadı"ını saptadık.

Ayrıca bunu teorik olarak da göstermek için normal bir ortoröntgenogram

üzerinden !ablon çıkararak 46 cm’lik bir femurun distal 1/3 bile!kesinden, anatomik
eksen üzerinden 10 cm uzattık ve alt ekstremite mekanik ekseninde yalnızca 5mm
lateralizasyon oldu"unu gördük.

Fazla miktarda uzatma yapılan olgularda, uzatma sonrasında osteotomi hattı ile
intramedüller çivi alt ucu arasında yeterli mesafe kalabilmesi için osteotomi yeri olarak
femur proksimali seçilmektedir. Çünkü intramedüller çivinin stabiliteye yeterince katkıda
bulunabilmesi için yukarıda bahsedilen mesafenin femurda en az 8cm olması gerekti"i
hesaplanmı!tır (32, 51).

Osteotomi yeri olarak subtrokanterik bölgenin seçimi, uzatma sırasında önemsiz

miktarda varus ile sonuçlanabilmektedir (32, 39, 51). Olgu serimizde hiçbir hastamızda
buna ba"lı olarak mekanik eksende sapma ile kar!ıla!madık.

Osteotomi yapılmasından distraksiyonun ba!latılmasına kadar geçen süre, yani

latent faz ya da bekleme döneminin uzunlu"u, üzerinde tam anlamıyla görü! birli"i
olmayan konulardan biridir (50, 66, 67).

Wagner, osteotomiyi takiben herhangi bir bekleme dönemi olmaksızın hemen

günde 1.5mm distraksiyona ba!lıyor ve distraksiyonun bitiminde grefonaj ve plak vida ile
osteosentez yapıyordu (46, 61).

62
 Ba!langıçta çok ba!arılı olarak nitelendirilen bu yöntem, #lizarov ve
DeBastiani’nin, bekleme dönemini takiben arada olu!an kallusun distrakte edilmesi yani
kallotazisi kullanmaya ba!lamaları ile yerini bu yeni yönteme bıraktı. Çünkü bu yeni
yöntemde distraksiyonun bitiminde ne grefonaja ne de internal fiksasyona gereksinim
duyulmamaktaydı. Daha yava! bir hızda, günde 1mm distraksiyon yapılıyor ve arada yeni
kemik olu!umuna olanak tanınıyordu (14, 15).

Peki distraksiyona ne zaman ba!lanmalıydı? Beklemedeki amaç neydi?

Abbott, distraksiyona 7-10 gün sonra ba!lıyor ve ameliyat sonrası olu!an !i!li"in
inmesi gerekti"ini buna neden olarak gösteriyordu. Bosworth ise 15-18.günlerde, yani
diki!lerin alınmasından 2-3 gün sonra distraksiyona ba!lıyordu. Ancak, sıkça erken
konsolidasyon sorunu ile kar!ı kar!ıya kaldı (61).

1939 yılında Abbott ve Saunders, uzatma planladıkları bir hastada ameliyat

tarihinden bir hafta önce travma ile femur kırı"ı geli!mesi üzerine planladıkları tarihte
operasyonu gerçekle!tirdiler ve distraksiyona altıncı gün, yani kırıktan 13 gün sonra
ba!ladılar ve kallus olu!umunun masif oldu"unu gözlemlediler. Bu, onlarda bekleme ile
olu!an aktif osteojenik dokunun traksiyonla daha da hızlı ve fazla prolifere olaca"ı fikrini
do"urdu. Böylece daha sonra #lizarov tarafından ortaya atılan gerim-stres teorisinin
temelleri atılmı! oldu (61).

1991 yılına ait fareler üzerinde yapılan deneysel bir çalı!mada osteotomiyi
takiben farelerin yarısında hemen, di"er yarısında ise yedi gün sonra distraksiyona
ba!landı ve tibiaları günde 0,5mm hızla % 10 oranında uzatıldı. 6 hafta sonra yapılan
otopsiler de"erlendirildi"inde 7 gün beklenen farelerde olu!an mineralize kallusun
anlamlı derecede daha fazla hacimde oldu"u görüldü. Hemen distraksiyona ba!lanan
tibialarda ise olu!an kallusun kum saati gibi konik ve zayıf oldu"u gözlendi. Ayrıca
bekleme dönemi uygulanan tibialarda ekstra- ve intraosseöz dola!ımın çok daha iyi
durumda oldu"u farkedildi (67).

63
 #ntramedüller vaskülaritenin önemi konusunda bir görü! birli"i yoktur.

Rhinelander ve arkada!ları medüller dola!ımın, osteotomiyi takiben 2 hafta sonra

yeterli düzeye eri!ti"ini göstermi!lerdir (58).

#lizarov ve bazı di"er otörler, minimal travmalı perkütan subperiostal osteotomi,

bekleme dönemi gibi yöntemlerle bu vaskülariteyi korumaya ve yeniden olu!ması,
kendini toparlaması için zaman vermeye önem vermi!lerdir. #lizarov e"er intramedüller
dola!ım korunursa bekleme döneminin önemi olmadı"ını öne sürmü!tür (34, 61).

Ancak intramedüller dola!ımın % 100 oranında korunması pratikte mümkün

olmadı"ı, osteotominin komplet olup olmadı"ını test ederken uygulanan 20º angulasyon,
rotasyon veya translasyon gibi manevraların dahi tek ba!ına dola!ımı olumsuz etkiledi"i
için, #lizarov da hastalarına 5-7 gün bekleme dönemi uygulamaktaydı (16, 34, 61, 64).

Kawamura, minimal disseksiyonun önemini vurgulamı! ve latent fazın önemsiz

oldu"unu öne sürmü!tür (36). Kojimoto ve arkada!ları ise yaptıkları deneysel çalı!mada
10 günlük bekleme dönemi ile endosteal dola!ımın tekrar olu!umuna zaman verilmesinin
önemini vurgulamı!lardır (36, 61).

Bekleme dönemi için optimal süre her hasta için ayrı ayrı de"erlendirilmelidir.
Hastanın ya!ı, osteotominin yeri, hücresel ve vasküler yanıt bu süreyi direk olarak
etkilemektedir. Metafizer osteotomi yapılan bir çocukta 4.gün distraksiyona ba!lanması
problem olu!turmazken, deplase diyafizer osteotomi sonrası eri!kinde distraksiyona
10.günde ba!lanması çok daha güvenli olacaktır (19, 66, 67).

Sonuç olarak biz tüm hastalara 7 günlük bekleme dönemini takiben distraksiyona
ba!layarak endosteal dola!ımın toparlanması, yeterli kallus olu!umuna olanak
sa"lanmasını amaçladık. 2 hastamızda erken konsolidasyona rastladık ve genel anestezi
altında kalloklazi yaparak tedaviye kaldı"ımız yerden devam ettik. Her ikisinde de
tedavinin sonucu de"i!medi ve femur planlanan miktarda uzatıldı.

64
 Her ne kadar Paley ve arkada!ları distraksiyon fazında bir çift koltuk de"ne"iyle
kısmi yük vererek yürümeye izin verseler de, biz tüm hastalarda bir çift koltuk de"ne"i
ile tam yük vererek mobilizasyona izin verdik (32, 51). Hiçbir hastada buna ba"lı bir
sorunla kar!ıla!madık.

Distraksiyon fazında kısmen kaybedilen diz eklemi hareket açıklı"ının, fiksatör

çıkarıldıktan ortalama 1 ay sonra, hastaların % 80’inde, son kontrollerde ise tüm
hastalarda ameliyat öncesindeki düzeyine ula!ılması, fizik tedaviye daha erken
ba!lanabilmesi, eksternal fiksasyon süresinin daha kısa olması ve fiksatörün sirküler
olmaması sayesinde gerçekle!mektedir.

Femurda neden sirküler de"il de tek taraflı eksternal fiksatör tercih edilmelidir?
Bunun avantajları nelerdir?

Femura sirküler eksternal fiksatör uygulanan hastalarda fiksatörün hacimsel

olarak fazla yer kaplaması ve kuadrisepsin içinden geçmesi nedeniyle eksternal fiksasyon
süresince mekanik olarak diz fleksiyonu kısıtlanmaktadır (32, 50, 51).

Tek taraflı eksternal fiksatör lateralden uygulandı"ında ise bu dezavantaj en aza

indirildi"i gibi, ÇYU olgularında intramedüller çivinin getirdi"i erken mobilizasyon ve
daha kısa eksternal fiksasyon imkanlarıyla bu etkiye, süre olarak da daha kısa maruz
kalınmaktadır (32, 50, 51).

Femoral uzatmalarda ÇYU neden tek taraflı eksternal fiksatörle uzatmaya tercih
edilir?

Femurda LRS tipi tek taraflı eksternal fiksatörler uzatma esnasında yeterince
stabiliteyi sa"lamakla birlikte, konsolidasyon fazının da eksternal fiksatörle geçirilmesi
gerekece"inden eksternal fiksasyon süresi uzayacaktır. Ayrıca konsolidasyon
tamamlanıp, fiksatör çıkarıldıktan sonra refraktür riski, yine klasik Ilizarov yönteminde

65
oldu"u gibi yüksektir. Bu nedenle ÇYU yöntemi, tek taraflı fiksatörle uzatmalara tercih
edilir.

ÇYU yöntemi tibiada da femurda oldu"u kadar avantajlı mıdır?

Femurda, tibianın aksine tek taraflı eksternal fiksatörler intramedüller çivi

yardımlı uzatmalarda kullanıldıklarında yeterli stabilite sa"layabilmektedirler (32, 50,
51). Tibiada ise tek taraflı fiksatörler femurda oldu"u kadar stabiliteyi sa"layamadıkları
için tibiada ÇYU uygulamalarında sirküler tipte fiksatörler kullanılmaktadır. Özellikle
çift taraflı uygulamalarda sirküler fiksatörler geni! hacimleri nedeniyle hasta konforunu
azaltmaktadırlar (32, 38, 50, 51).

Tibia ÇYU uygulamalarında, sirküler fiksatör uygulansa dahi, uzatma esnasında

osteotomi hattında antekurvasyon ve valgizasyon sıklıkla geli!ir. Bunu önlemek için
interferans vidaları (koronal planda çivinin anteriorundan, sagittal planda ise lateralinden
gönderilerek) kullanılarak bu etki azaltılabilir. Ancak bu, ameliyat süresini uzataca"ı gibi,
daha uzun süre skopi kullanılmasına ba"lı olarak daha fazla radyasyona maruz
kalınmasına da neden olacaktır. Bu nedenlerle tibial ÇYU uygulamaları femurda oldu"u
kadar avantajlı olmamaktadırlar (32, 38, 50, 51).

Olgularımızda hesapladı"ımız ortalama 6.16cm uzatma miktarına e!lik eden

ortalama 3.5 aylık eksternal fiksasyon süresi, ortalama santimetre ba!ına 0.57 aylık
eksternal fiksasyon indeksi ve santimetre ba!ına 1.36 aylık radyolojik konsolidasyon
indeksi de"erlerimizin, Dr. Dror Paley ve arkada!larının buldukları de"erler ile paralel
oldu"u görülmektedir. Onlar da 1997’de yayınladıkları çalı!mada ortalama 5.8 cm
uzattıkları femurlarda ortalama eksternal fiksatör süresini 4 ± 2.5 ay, ortalama eksternal
fiksasyon indeksini 0.7 ± 0.4 ay ve ortalama radyolojik konsolidasyon indeksini
santimetre ba!ına 1.4 ay olarak bildirmi!lerdir (51).

Paley ve arkada!ları, çalı!malarında ÇYU yöntemi ile #lizarov ile uzatma

yöntemini kar!ıla!tırmı! ve bu sürelerin (eksternal fiksasyon süresi, eksternal fiksasyon

66
indeksi ve radyolojik konsolidasyon indeksi) ÇYU yöntemi uygulandı"ında istatistiksel
olararak anlamlı oranda kısaldı"ını göstermi!lerdir (32).

ÇYU yönteminin dezavantajları ise ameliyat sırasındaki kan kaybının ve tedavi

masraflarının yalnız sirküler fiksatör yardımıyla uzatma uygulanan olgulara göre daha
fazla olmasıdır (32, 39, 51).

Ya" embolisi ve panosteomiyelit en fazla korkulan komplikasyonlardır. Biz hiçbir

olgumuzda bu iki komplikasyonla kar!ıla!madık. Bunu, medulla oyulurken distal
metafizodiyafizer bölgeye yerle!tirdi"imiz kanül sayesinde ya" parçacıklarının medulla
dı!ına alınması ve basınç artı!ının önlenmesi ve eksternal fiksatörün çivilerinin
yerle!tirilmesinde #M çivi ile temas etmemesine, arada en az 1mm mesafe bırakılmasına
azami özen göstermemize ba"ladık (32, 70).

Ortalama 150 dk olarak buldu"umuz ameliyat süresi, anestezi açısından ek risk

getirmeyecek uzunlukta oldu"u gibi, özellikle son olgularda, cerrahi tekni"e alı!ılmasına
paralel olarak daha da kısalmı!tır.

Olgulardaki ortalama 500ml kan kaybı, tekni"in di"er bir dezavantajı olarak
görünmekle birlikte, sadece üç hastada kan transfüzyonu gerekti ve bu hastaların
hiçbirinde transfüzyona ba"lı bir sorunla kar!ıla!ılmadı.

Mevcut dezavantajlar içinde en fazla göze çarpanı, maliyetin di"er yöntemlere

göre daha fazla olu!udur. ÇYU yönteminde kullanılan çivi ve fiksatörün maliyeti
2.449.500.000 TL (2130 ABD doları) olarak saptandı.

A!a"ıda di"er uzatma yöntemleri ve yakla!ık maliyetleri görülmektedir (Tablo-8).

Sadece #lizarov sirküler eksternal fiksatörü ile uzatmanın maliyeti klasik ÇYU
maliyetinin yarısından biraz fazladır (% 56).

67
 Sadece Orthofix LRS veya #lizarov tipi sirküler eksternal fiksatör kullanılarak
uygulanan ÇYU maliyetleri ise bu ikisinin arasında yer almaktadır.

Yöntem Maliyet Oran

Klasik ÇYU (LRS, Russell-Taylor !M çivi) 2130$ + 540$ = 2670$ % 100
!lizarov ile ÇYU 1500$ + 540$ = 2040$ % 76
Sadece !lizarov 1500$ % 56
Sadece Orthofix LRS 2130$ % 80

Tablo-8: Uzatma amacıyla kullanılabilen implant ve fiksatörlerin maliyetleri ve klasik ÇYU maliyeti ile
oranları.

Paley’ye göre tedavi sırasında kar!ıla!ılan ve konservatif yöntemlerle giderilen

zorluklar sorun, (örne"in: minör tel dibi enfeksiyonu), ancak cerrahi olarak
giderilebiliyorsa engel, (örne"in: erken konsolidasyon sonucu rekortikotomi, kalloklazi
gerekmesi), tedavi sırasında veya sonrasında görülebilen, tedavi bitiminde halen var olan
ve sekel bırakabilen zorluklar ise gerçek komplikasyonlar olarak de"erlendirilmelidir.

Gerçek komplikasyonlar da, majör ve minör olarak ikiye ayırılabilir.

Komplikasyonlar cerrahi ile düzeltilebiliyorsa minör (örne"in: rezidüel ekinizm
kontraktürü), e"er cerrahi ile de düzeltilemiyorsa majör (örne"in: kalıcı sinir felci) olarak
kabul edilir.

Üç hastada rastladı"ımız ve antibiyoterapiye cevap veren çivi dibi enfeksiyonu,

distraksiyon esnasında geli!en ve distraksiyona ara verilerek tam olarak geri kazanılan,
geçici eklem hareket açıklı"ı kaybı zorlukları konservatif olarak tamamen giderildikleri
ve tedavi sonucunu etkilemedikleri için“sorun” olarak de"erlendirildi.

68
 #ki hastada erken konsolidasyon nedeniyle yapılan kalloklazi ve iki hastada uygun
yerle!tirilmemesine ba"lı sıyıran Schanz vidalarının revizyonu cerrahi olarak giderilen ve
tedavi sonucunu etkileyen zorluklar, yani “engel” olarak de"erlendirildi.

Biri intramedüller çivinin kırılmasına ba"lı, di"eri ise osteotomi hattında

psödartroz geli!mesine ba"lı olarak iki hastada yapılan iki intramedüller çivi revizyonu
ise “gerçek komplikasyon” olarak de"erlendirildi.

ÇYU yönteminin, hasta konforunu anlamlı oranda artırması, uzatma cerrahisi ile
ilgilenen birçok otörde, uzatmaya olanak sa"layan, eksternal fiksatöre gerek duyulmayan
#M çivilerin geli!tirilmesi fikrini do"urmu!tur. Böylelikle, eksternal fiksatöre ba"lı
dezavantajların ortadan kaldırılması amaçlanmaktadır.

Bazı cerrahi teknik zorlukları, daha yüksek maliyet ve daha fazla kanama miktarı
ise dezavantajları arasındadır. Ancak, kanımızca ÇYU yöntemi, kar zarar hesabı
yapıldı"ında, femur uzatmalarında tercih edilebilecek yöntemlerin ba!ında gelmektedir.

Bu amaçla, Fransa’dan Dr.Guichet ve Albizzia çivisi, Almanya’da tasarlanan

Munich Gradual Limb Lengthening Nail ve benzeri çiviler geli!tirildi. Bunlar mekanik ve
dı!arıdan pompalı olmak üzere iki tipte uzatma düzene"ine sahiptirler. Henüz hiçbiri
klinik açıdan yeterli güvenirlik düzeyine ula!mamı! olsalar dahi gelecekte uzatma
cerrahisinde yeni bir çı"ır açacakları ku!kusuzdur (7, 27, 28, 40).

69
8 " ÖZET

20. yüzyılın son dekadında geli!tirilen ve ülkemizde de 4 yıldır uygulanan

intramedüller çivi yardımlı uzatma tekni"i birçok avantajları da birlikte getirmi!tir
(Tablo-9).

!ntramedüller Çivi Yardımlı Uzatmanın Avantajları

Eksternal Fiksasyon Süresi Kısa
Refraktüre Kar"ı Korunma (!ntramedüller Çivi !le)
Erken Rehabilitasyon !mkanı
Maksimal ROM Kazancı
Ya"am Konforu

Tablo-9: ÇYU tekni"inin ba!lıca avantajları.

Bununla birlikte di"er uzatma yöntemlerine oranla daha yüksek maliyet, daha
fazla kan kaybı ve cerrahi tekni"in daha zor olması gibi bazı dezavantajlara da sahiptir.

Ancak deformiteli hastalarda aynı anda deformitenin düzeltilip uzatma

yapılabilmesi ve intramedüller çivi ile refraktür riskinin ortadan kaldırılması, femuru çok
kısa akondroplazik hastalarda retrograd gönderilerek ba!langıçta trokanter majörün
proksimaline uzanırken distrakte edildikçe distale kaydırılması gibi çe!itli
kombinasyonlara da olanak sa"lamaktadır.

#ntramedüller çivi ve eksternal fiksatörün birbiriyle temas etmemesi,

distraksiyonun sonunda osteotomi hattı ile intramedüller çivi arasında en az 8 cm kalması
hesap edilerek osteotomi seviyesinin uygun seçimi gibi püf noktalarına dikkat edildi"inde
oldukça dü!ük komplikasyon oranları bulunmaktadır.

70
9 " KAYNAKLAR
1. Aaron A, Weinstein D, Thickman D, Eilert R (1992). Comparison of
orthoroentgenography and computed tomography in the measurement of limb length
discrepancy. J Bone Joint Surg 74-A: 897-902.
2. Aldegheri R, Trivella G, Renzi-Brivio L, Tessari G, Agostini S, Lavini F (1988).
Lengthening of the lower limbs in achondroplastic patients. A comparative study of four
techniques. J Bone Joint Surg 70-B:69-73.
3. Aldegheri R, Trivella G, Lavini F (1989). Epiphyseal distraction: Chondrodiatasis. Clin
Orthop 241: 117-127.
4. Altongy JF, Harcke HT, Bowen JR (1987). Measurement of leg length inequalities by
micro-dose digital radiographs. J Pediatr Orthop 7:311-317.
5. Arrien A, Canadell J (1987). Open osteotomy versus percutaneous osteotomy in bone
lengthening: Comparative study. In Abstracts of SIROT IVth World Congress, Munich.
6. Baumann F, Harms J (1977). Der Verlaengerungsnagel. Arch Orthop Unfallchir 90: 139-
146.
7. Baumgart R, Betz A, Schweiberer L (1997). A fully implantable motorized intramedullary
nail for limb lengthening and bone transport. Clin Orthop 343: 135-143.
8. Bost FC, Larsen LJ (1956). Experience with lengthening of the femur over an
intramedullary rod. J Bone Joint Surg 38-A : 567-84.
9. Boyer MI, Bray PW, Bowen CVA (1994). Epiphyseal plate transplantation: A historical
review. J Plast Surg 47-B: 563-569.
10. Boynuk B (1999). Alt ekstremite uzatma cerrahisi ve komplikasyonları. Uzmanlık tezi,
Istanbul.
11. Carey RPL, De Campo JF, Menelaus MB (1987). Measurement of leg length by
computerised tomographic scanography. J Bone Joint Surg 69-B: 846-847.
12. Chao E, Hein T (1988). Mechanical performance of the standard Orthofix external
fixator. Orthopaedics 11:1057-1069.
13. Çakmak M, A"ık M, Ba"türk S, Yavuzer Y (1991). Kallotazis yöntemi ile ekstremite
uzatma. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongre Kitabı XII: 478.
14. DeBastiani G, Aldegheri R, Renzi-Brivio L, Trivella G (1987) Limb lengthening by callus
distraction (callotasis). J Pediatr Orthop 7: 129-34.
15. DeBastiani G, Aldegheri R, Renzi-Brivio L, Trivella G (1986). Limb lengthening by
distraction of the epiphyseal plate. J Bone Joint Surg 66-B: 545.
16. Delloye C, Delefortrie F, Coutelier L, Vincent A (1990). Bone regenerate formation in
cortical bone during distraction lengthening. Clin Orthop 250: 34-42.
17. Domaniç Ü, Çakmak M, Üçı"ık H, Karamehmeto#lu M, Zeytin S, Ta"er Ö (1985).
Distraksiyon epifizyolizi ile ekstremite uzatılması-I (Deneysel çalı"ma). Acta Orthop
Traumatol Turc 19: 40-59.
18. Eralp !L, Kocao#lu M, Atalar AC, Çakmak M (2000). Lengthening over an intramedullary
nail. Israel Orthopaedic Association Annual Meeting.
19. Fischgrund J, Paley D, Suter C (1994). Variables affecting time to bone healing during
limb lengthening. Clin Orthop 301: 31-37.
20. Fishbane BM, Riley LH Jr (1978). Continuous transphyseal traction: Experimental
observations. Clin Orthop 136: 120.

71
21. Goodship AE, Kenwright J (1985). The influence of induced micromovement upon the
healing of experimental tibia fractures. J Bone Joint Surg 67-B: 650-655.
22. Grayhack JJ, Carroll NC (1991). Projected limb length inequality: Selecting patients for
surgery. Orthop Clin North Am, 22: 581-587.
23. Green SA (1991). Postoperative management during limb lengthening. Orthop Clin
North Am, 22: 723-734.
24. Green WT, Wyatt GM, Anderson M (1946). Orthoroentgenography as a method of
measuring the bones of the lower extremity. J Bone Joint Surg 28: 60-65.
25. Grill F (1984). Case report: Distraction of the epiphyseal cartilage as a method of limb
lengthening. J Pediatr Orthop, 4: 105-108.
26. Grill F, Dungl P (1991). Lengthening for congenital short femur. Results of different
methods: J Bone Joint Surg 73-B: 439-447.
27. Guichet JM, Grammont PM, Trouilloud P (1991). Intramedullary nail for gradual limb
lengthening. Trans Orthop Res Soc 16: 657.
28. Guichet JM, Deromedis B, Lascombes P, Peretti G (1998). Gradual elongation nail
(Albizzia): A prospective study with an average of two year follow-up in 41 cases.
ASAMI 1th Annual Meeting, New Orleans.
29. Guidera KJ, Hess WF, Highhouse KP, Ogden JA (1991). Extremity lengthening: Results
and complications with the Orthofix system. J Pediatr Orthop 11: 90-94.
30. Gül"en M (1999). Deformite Düzeltilmesi Prensipleri. In Ilizarov Cerrahisi ve Prensipleri.
Sayfa 145-166. Eds Çakmak M, Kocao#lu M. Doruk Grafik, Istanbul.
31. Helms CA, McCarthy S (1984). CT scanograms for measuring leg length discrepancy.
Radiology 151: 80.
32. Herzenberg JE, Paley D (1997). Femoral lengthening over nails (LON). Tech in Orthop
12 (4): 240-249.
33. Herzenberg JE, Paley D (1997). Tibial lengthening over nails (LON). Tech in Orthop
12(4): 250-259.
34. Ilizarov G (1990). Clinical applications of tension-stress effect for limb lengthening. Clin
Orthop 259: 8-26.
nd
35. Kapandji IA (1977). The physiology of the joints. Churchill Livingstone, 2 ed,
Edinburgh.
36. Kawamura B, Hosono S, Takahashi T, et al (1968). Limb lengthening by means of
subcutaneous osteotomy. J Bone Joint Surg 50-A : 851-878.
37. Kim OA, Bliskunov AI, Kondrashin MN (1989). Lengthening of the hip stump by an
intramedullary distractor. Ortoped Travmat Protez 2: 57-58.
38. Kocao#lu M, Yavuzer Y, Yazıcıo#lu Ö, Tuncay !, Çakmak M (1995). Femoral
uzatmalarda unilateral dinamik aksiyel fiksatörün yeri. Acta Orthop Traumatol Turc 29:
6-9.
39. Kocao#lu M, Eralp L, Boynuk B, Gö#ü" A (1998). Alt ekstremite e"itsizliklerinin
tedavisinde intramedüller çivi üzerinden uzatmanın erken sonuçları. Acta Orthop
Traumatol Turc 32: 185-193.
40. Kocao#lu M, Bilen FE (1999). Yeni Geli"meler ve Gelecek. In. !lizarov Cerrahisi ve
Prensipleri, Eds. Çakmak M, Kocao#lu M, s255-262. Doruk Grafik, Istanbul.
41. Kocao#lu M (2000). Konjenital femoral yetersizliklerde rekonstrüktif tedavi alternatifleri.
Acta Orthop Traumatol Turc 34: 535-546.

72
42. Lamoureux J, Verstreken L (1986). Progressive upper limb lengthening in children: A
report of two cases. J Pediatr Orthop 6: 481-485.
43. LeVay D (1990). The history of orthopaedics. Pp230-231. The Parthenon Publishing
Group Ltd, Lancs, England.
44. Lin CC, Huang SC, Liu TK, Chapman MW (1996). Limb lengthening over an
intramedullary nail. Clin Orthop 330: 208-216.
45. Mezhenina EP, Roulla EA, Pechersky AG, Babich VD, Shadrina EL, Mizhevich TV
(1984). Methods of limb elongation with congenital inequality in children. J Pediatr
Orthop 4: 201-207.
46. Moseley CF (1991). Leg lengthening: the historical perspective. Orthop Clin North Am
22: 555-561.
47. Murray JH, Fitch RD (1996). Distraction histiogenesis: Principles and indications. J Am
Acad Orthop Surg 4: 317-327.
48. Paley D (1988). Current techniques of limb lengthening. J Pediatr Orthop 8: 73-92.
49. Paley D, Fleming B, Catagni M, et al (1990). Mechanical evaluation of external fixators
used in limb lengthening. Clin Orthop 250: 50-57.
50. Paley D (1990). Problems, obstacles, and complications of limb lengthening by the
Ilizarov technique. Clin Orthop 250: 81-111.
51. Paley D, Herzenberg JE, Paremain G, Bhave A (1997). Femoral lengthening over an
intramedullary nail. J Bone Joint Surg 79-A: 1464-1480.
52. Paterson D (1990). Leg lengthening procedures. A historical review. Clin Orthop 250:
27-33.
53. Price CT, Mann JW (1991). Limb lengthening with pin fixators. In Behrens F (ed):
External Fixation: Basic Concepts and Clinical Applications. Philadelphia, WB Saunders.
54. Price CT, Mann JW (1991). Pediatric applications of pin fixators. In Chapman MW (ed):
Operative Orthopaedics, Philadelphia, JB Lippincott.
55. Price CT, Mann JW (1991). Experience with the Orthofix device for limb lengthening.
Orthop Clin North Am 22: 651-661.
56. Rang M (2000). The story of orthopaedics. Sayfa 8, 13. W.B. Saunders Co,
Philadelphia.
57. Raschke MJ, Mann JW, Oedekoven G, Claudi BF (1992). Segmental transport after
unreamed intramedullary nailing: Preliminary report of a “Monorail” system. Clin Orthop
282: 233-240.
58. Rhinelander FW, Nelson CL (1973). The vascular and histologic response of diaphyseal
cortex to experimental intramedullary nailing and reaming. J Bone Joint Surg 55-A:
1767.
59. Ring PA (1958). Experimental bone lengthening by epiphyseal distraction. J Bone Joint
Surg B-46: 169-173.
60. Seitz WH, Froimson AI (1991). Callotasis lengthening in the upper extremity: Indications,
techniques, and pitfalls. J Hand Surg 16-A: 932-939.
61. Stanitski DF (1999). Limb length inequality: Assessment and treatment options. J Am
Acad Orthop Surg, 7: 143-153.
62. Terjesen T, Benum P, Rossvoll I, et al (1991). Leg length discrepancy measured by
ultrasonography. Acta Orthop Scand 62: 121-124.

73
63. Tetsworth K, Krome J, Paley D (1991). Lengthening and deformity correction of the
upper extremity by the Ilizarov technique. Orthop Clin North Am 22: 689-713.
64. Tetsworth K, Paley D (1995). Basic sciense of distraction histogenesis. Current opinion
in Orthopaedics 6, 61-68.
65. Wagner H (1978). Operative lengthening of the femur. Clin Orthop 136: 125.
66. White SH, Kenwright J (1990). The timing of distraction of an osteotomy. J Bone Joint
Surg 72-B : 356-361.
67. White SH, Kenwright J (1991). The importance of delay in distraction of osteotomies.
Orthop Clin North Am 22: 569-579.
68. Wiedemann M (1996). Callus distraction: A new method? A historical review of limb
lengthening. Clin Orthop 327: 291-304.
69. Witt AN, Jaeger M (1978). Die operative Oberschenkelverlaengerung mit einem voll
implantierbaren Distraktionsgeraet. Arch Orthop Unfallchir 92: 291-296.
70. Wozasek GE, Simon P, Redl H, Schlag G (1994). Intramedullary pressure changes and
fat extravasation during intramedullary nailing: an experimental study in sheep. J
Trauma. 36: 202-207.

74