PEMERINTAH KABUPATEN BURU

KECAMATAN WAPLAU
DESA SAMALAGI

SURAT KETERANGAN KARTU KELUARGA SEMENTARA

Nomor : / / 2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama Lenkap Jenis Tempat Tanggal Lahir Agama Pendidikan

Kelamin Lahir
Iwan Laki-laki Waeura 01-02-1975 Islam SMA

Fatima Perempuan Samalagi 24-04-1979 Islam SMA

Status Pernikahan Status Kewarganegaraan Nama orang Tua

Ayah Ibu
Kawin KK WNI Taleb Nayu

Kawin Istri WNI La Daera Awia

Adalah keluarga yang benar-benar berdomisili didesa Samalagi Kecamatan Waplau

Kabupaten Buru.
Demikan surat keterangan Kartu Keluarga dibuat dengan sebenar benarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Samalagi .....................2018

Mengetahui
Kepala Desa Samalagi

Yahya Batuatas
 PEMERINTAH KABUPATEN BURU
KECAMATAN WAPLAU
DESA SAMALAGI

SURAT KETERANGAN KTP SEMENTARA

Nomor : / / 2018

Kepala Desa waplau bersama ini menerangkan bahwa :

Nama : fatima
Tempat Tanggal Lahir : samalagi, 24-06-1979
Jenis Kelamin : perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Warga Negara : WNI
Status Perkawinan : Kawin
Gol.Darah :-
Alamat : Desa Samalagi

Adalah benar-benar penduduk/Masyarakat Desa samalagi ,Kecamatan Waplau Kabupaten

Buru bahwa penduduk tersebut Berdomisili didesa Samalagi. surat ini berlaku selama 3 bulan
terhitung sejak tanggal dikeluarkannya surat ini.
Demikian surat keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya
Samalagi ................2018

Mengetahui
Kepala Desa Samalagi

Yahya Batuatas
 PEMERINTAH KABUPATEN BURU
KECAMATAN WAPLAU
DESA SAMALAGI

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : / / 2018

Yang bertanda tanggan dibawah ini :

Nama : Yahya Batuatas
Jabatan : Kepala Desa Samalagi

Dengan ini menerangkan bahwa

1. Nama : fatima
NIK :_
Tempat tanggal Lahir : samalagi ,24-06-1979

Bahwa selama pantauan kami hingga saat ini adalah benar keluarga tersebut termasuk Keluarga
Tidak Mampu

Demikian Surat Keterangan Tidak Mampu ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan bilamana perlu.

Samalagi , .................2018
Mengetahi
Kepala Desa Samalagi

Yahya Batuatas
 PEMERINTAH KABUPATEN BURU
KECAMATAN WAPLAU
DESA SAMALAGI

SURAT KETERANGAN KARTU KELUARGA SEMENTARA

Nomor : / / 2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama Lenkap Jenis Tempat Tanggal Lahir Agama Pendidikan

Kelamin Lahir
Husen Laki-laki Namsina 22-07-1996 Islam SMA

Yuni Perempuan Waprea 16-04-1998 Islam SMA

Status Pernikahan Status Kewarganegaraan Nama orang Tua

Ayah Ibu
Kawin KK WNI Darman kuraisin

Kawin Istri WNI Ahmad Sumiati

Adalah keluarga yang benar-benar berdomisili didesa Samalagi Kecamatan Waplau

Kabupaten Buru.
Demikan surat keterangan Kartu Keluarga dibuat dengan sebenar benarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Samalagi .....................2018

Mengetahui
Kepala Desa Samalagi

Yahya Batuatas
 PEMERINTAH KABUPATEN BURU
KECAMATAN WAPLAU
DESA SAMALAGI

SURAT KETERANGAN KTP SEMENTARA

Nomor : / / 2018

Kepala Desa waplau bersama ini menerangkan bahwa :

Nama : yuni
Tempat Tanggal Lahir : waprea, 16-04-1998
Jenis Kelamin : perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Warga Negara : WNI
Status Perkawinan : Kawin
Gol.Darah :-
Alamat : Desa Samalagi

Adalah benar-benar penduduk/Masyarakat Desa samalagi ,Kecamatan Waplau Kabupaten

Buru bahwa penduduk tersebut Berdomisili didesa Samalagi. surat ini berlaku selama 3 bulan
terhitung sejak tanggal dikeluarkannya surat ini.
Demikian surat keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya
Samalagi ................2018

Mengetahui
Kepala Desa Samalagi

Yahya Batuatas
 PEMERINTAH KABUPATEN BURU
KECAMATAN WAPLAU
DESA SAMALAGI

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : / / 2018

Yang bertanda tanggan dibawah ini :

Nama : Yahya Batuatas
Jabatan : Kepala Desa Samalagi

Dengan ini menerangkan bahwa

1. Nama : Yuni
NIK :_
Tempat tanggal Lahir : Waprea, 16-04-1998

Bahwa selama pantauan kami hingga saat ini adalah benar keluarga tersebut termasuk Keluarga
Tidak Mampu

Demikian Surat Keterangan Tidak Mampu ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan bilamana perlu.

Samalagi , .................2018

Mengetahi
Kepala Desa Samalagi

Yahya Batuatas
 PEMERINTAH KABUPATEN BURU
KECAMATAN WAPLAU
DESA SAMALAGI

SURAT KETERANGAN KARTU KELUARGA SEMENTARA

Nomor : / / 2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama Lenkap Jenis Tempat Tanggal Lahir Agama Pendidikan

Kelamin Lahir
Husen Laki-laki Namsina 22-07-1996 Islam SMA

Yuni Perempuan Waprea 16-04-1998 Islam SMA

Status Pernikahan Status Kewarganegaraan Nama orang Tua

Ayah Ibu
Kawin KK WNI Darman kuraisin

Kawin Istri WNI Ahmad Sumiati

Adalah keluarga yang benar-benar berdomisili didesa Samalagi Kecamatan Waplau

Kabupaten Buru.
Demikan surat keterangan Kartu Keluarga dibuat dengan sebenar benarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Samalagi .....................2018

Mengetahui
Kepala Desa Samalagi

Yahya Batuatas
 PEMERINTAH KABUPATEN BURU
KECAMATAN WAPLAU
DESA HATAWANO

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : / / 2018

Yang bertanda tanggan dibawah ini :

Nama : M. Ali Palisoa,SST
Jabatan : Kepala Desa Hatawano

Dengan ini menerangkan bahwa

1. Nama : Yanti Hiku
NIK : 8104065309920001
Tempat tanggal Lahir : Hatawano, 04-08-1990

Bahwa selama pantauan kami hingga saat ini adalah benar keluarga tersebut termasuk Keluarga
Tidak Mampu

Demikian Surat Keterangan Tidak Mampu ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan bilamana perlu.

Hatawano , .................2018

Mengetahi
Kepala Desa Hatawano

M.Ali Palisoa, SST

 PEMERINTAH KABUPATEN BURU
KECAMATAN WAPLAU
DESA HATAWANO

SURAT KETERANGAN KARTU KELUARGA SEMENTARA

Nomor : / / 2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama Lenkap Jenis Tempat Tanggal Lahir Agama Pendidikan

Kelamin Lahir
M.Fahri Hiku Laki-laki Asilulu 02-06-1990 Islam SMA

Yanti Hiku Perempuan Hatawano 04-08-1990 Islam SMP

Status Pernikahan Status Kewarganegaraan Nama orang Tua

Ayah Ibu
Kawin KK WNI Hamad mahulaw Marwa ely

Kawin Istri WNI Daut Hiku Rafia Tasalesi

Adalah keluarga yang benar-benar berdomisili didesa hatawano Kecamatan Waplau

Kabupaten Buru.
Demikan surat keterangan Kartu Keluarga dibuat dengan sebenar benarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hatawano .....................2018

Mengetahui
Kepala Desa Hatawano

M.Ali Palisoa, SST