UNIVERSIDAD URANGO SANTANDER Alumno: No. Expediente: Apelide poterno Apelido Meterno Nombrels) Fecha: 2 FICHA DE IDENTIFICACION oO Nombre : Edad Anos Meses ‘Apelide poterne Apslide Majemo Nowbt Lugar y Fecha de nacimiento —czshiones 20 satan ona | de) iGuded TDial Wes lana) Cevpacién ts Escolaridad ie Estado. Civil Domicilio: Colle A | Num, Exterior _— Nom. Interior Colonia = Estado Municipio — Delegacién Teléfono_____________ Teléfono de Oficina - Nombre del médico familar Teléfono Fecha y motivo de la dltima consulta médica odontol6gica | En caso de emergencia llamara___ Teléfono eure |} Correo elactréivco: cata [ “teresi) [, Jectimol |_iesnoi MOTIVO DE CONSULTA | : X PRINCIPIOS Y EVOLUCION DEL PADECIMIENTO ACTUAL v iO) X y ANTECEDENTES HEREDO - FAMILIARES ‘Madre: (w)() Padre: (w=)(o) Abvelo materno:(@)(@))______Abuelo Paterno: ()(#). ; Abuela materna:@)(m™)____ bugle Paterna: (=) Hermanols):ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS Enfermedades inflamatorias ¢ infecciones no trarsmisibles Enfermedades de transmisién sexval PR eee nae. Soe, (oe Enfermedades degenerativas Enfermedades neoplasicas. Enfermedades congénitas Otras ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS (( Con qué frecvencia se lava los dientes, Uslize auxiiares de higiene bucal: SIL] NOL] Cudles Consume golosinas 0 otto tipo de alimentos entre las comidas, SIL] NOL] Se ho aplicado alguna vacuna durante el ultimo afio: Hébitos perniciosos: Tabacol[_] Alcohol] Medicamentos[_] —_Drogas[_] Antecedentes olérgicos: Antibisticos[—]__ Analgésicos[_] __Anestésicos[_] Alimentos [_] Especifique r rz | Havsidorhosptalzade Steet NO [ax] Pecha ee NOI see ee Motivo = Podecimiento actual INTERROGATORIOS POR APARATOS Y SISTEMAS- Aparato digestivo: Dolor] Diarrea{—] Vomitos(—] Uleeraf—] HepotitisAL].») Insuficiencia hepética [_] Cirrosis (_] Sangre en heces [] Sangre en vomitos—] | Otros lespecificor) Aparato respiiarorio: Disneol__] Gripes frecuentes) ] Tos] _ Epistoxisl —] Hemoptisis|_] Tuberculosis] Bronquitis|_] Neumonial] Asmal—] Otros lespecificar) Aparato Cardiovascular: Dolor precordial Inflomacién de exiremidades inferiores |] Antecedentes de infartoL_] Hipertensin[_] Hipotensiénl_] Taquicardial_] Bradicardial__] Uipotimic[_] Angina de pecho[—] Disnea de pequefios estuerzos |_| Otros lespecificar) ia Aparato genito-urinario: ~Micciones Idio Dolor[—] Alterécién prostética [_] Insuficiencia renal] __Infecciones frecventes[_] _ Embarazos[_] _Abortos{_] Otros lespecificar) Sistema endocrino: Antecedentes de hipertiroidismo-bocioL_] Exoltolmosl_] Gigantismo[—] Macrocefolia_]Antecedentes de hipertidoidismo-astenio[ IComplexién delgadol—] Obesidad [—] Menopausia [| Alopecial_—] PolifolgioL_] Poliurial—] Aliento cetonico[—] Otros lespecificor) Sistema nervioso: Cefdleas frecuentes|_] Migrafiol—] Porélisis]—] Epilepsia{—] Convulsiones|_J Depresién[_] Pérdida sibite de conociencia|_] Otros lespecificar] Yo (Nombre Completo) (COMO pice [7] REPRESENTANTE IEGAL OE FROENTE[] AMLIAR MAS CERCANO Al paCENTE(—]} Declaro que he proporcionado ontecedentes médicas y personales lan excctos y completos como me Ive posible y cutorizo te ime precliquen estudios radiogréficos diversos asi como la toma de regisl os folografiens, ado con fines diagnésticos y ceadémicos,HABITUS EXTERIOR SIGNOS VITALES: Peso Talla Complexién Tensién arterial Frecuencia respiratoria, Temperatura —_____ Nivel de glucosa Frecuencia cardiaco EXPLORACION DE CABEZA Y CUELIO Cabeze: Exostosis[_] __ Endostosis [_] Céneo: —Dolicocefélico[] Mesocefélico[] Braquicefélico[—] Coro: Asimetrias Transversales{_] Asimetrias longitudinales|_] Perf, Céncavol_] Convexo[] Recto[_] Piel: Normal [J Pélidal_] Cianética—] —Enrojecidal =] Mosculos: Hipoténicos[—] HiperténicosL_] _Epésticos [_] Cuello: Se polpa la cadena ganglionar SIL] NOL] Otros: EXPLORACION DEL APARATO ESTOMATOGNATICO. ~ Articulacién temporomandibular Ruidos SI) NOU) loteralidad( ) Apertura } Chasquides sit} NOU) Crepitacion sit} NOC) Dificulad pore abrir la boca Sit} NOL) Dolor a la ebertura o movimientos de lateralidad SI{ ) NO( ) Fatiga © dolor muscular Si) NOU) Disminucién de le oberture Si) NOL) Desviacién a lo abertura cierre Sit) NOU} Desgostes sit} NOC) Bruxismo SH.) NOL ) Oclusi6n borde o borde si) NOI) lipo de i snes ay SS cake GRAB, oO @ ® ribbiernAcree Escalon Escalon Plano terminal Menitionerinera mesial distal recto