aaa ee Buei0 = le66ulvew Buek seyn uep UeWIYE|OW “YweY NG! YeLUNE “y heq = jeOBuluaw eq yejwne “¢ ikeq = aye keg inp -% Buei0 = wey nqi yeqwne °L ueqeieo, 8 Z 9 s v £ z L nai lava dvdve nal IH lava NVONVEALAD| TYOONINAW WOON. VWWN San oN WOONVL SVAIN/INVSIHV TAIN “IWWH 921 NVLLV> NVG ‘AVS NVLLWINGY ‘NVSIHW TS “TNH NEI NVLWLV9 : b IWINdOSPENGISIAN CATATAN IBU HAMIL, KELAHIRAN, KEMATIAN BAY! DAN PENJELASAN FORMAT 1 KEMATIAN IBU HAMIL, MELAHIRKAN / NIFAS. KOLOM PENJELASAN 1 | Nomor urut 2 | Diisi nama ibu hamil atau ibu yang mempunyai bayi di wilayah kerja Posyandu. 3 | Diisi nama suami dari ibu hamil atau nama bapak bayi 4 _ | Diisi nama bayi yang lahir. Apabila belum mempunyai nama, maka kolom ini ditulis nama ibunya sesuai kolom 2 | Diisi tanggal, bulan, tahun lahimya bayi. Apabila ada kelahiran bayi kembar, tanggal | 5 _| lahir Keduanya tetap harus ditulis (apabila ada bayi yang pindah dari Dasawisma daerah lain, dan belum mencapai 12 bulan, maka nama ibu, bapak, bayi tersebut dicatat juga), 6 _| Diisi tanggal, bulan, tahun meninggalnya bay’, Didalam kolom keterangan disebutkan usia meninggal dan sebab meninggainya. 7 _ | Diisi tanggal, bulan, tahun meninggainya ibu karena hamil, melahirkan dan masa nifas. Diisi dengan catatan beberapa hal sebagai kelengkapan informasi yang perlu diketahui + Lahir kembar at Usia Meninggal + Penyebab meninggainya ‘+ Berat bayi ketika lahir + Usia kehamilan ibu | + Keguguran dan lain-tain CATATAN: Catatan ini merupakan rekap dari catatan yang sama dari Kelompok DasawismaVAGOM / av NVLWNWO3¥ NaNvAsod NVHVUnTaM / ¥WS3a I No ] ale | 2 Nama Balitalbayi 3 Tenggal,bulan tahun Lahir 4 BBL (Kg) | [ Lis AYAH zg 5 1BU 5 7 KELOMPOK DASA WISMA I I \ [8 [vanuari 9 | FEBRUARI 10 [MARET 11 [APRIL = @ 12 [MEI c 2 13 | JUNI by 14 [JULI 5 15 [AGUSTUS 2 16 | SEPTEMBER g 17 | OKTOBER 18 | NOVEMBER 19 | DESEMBER 20 | BN SIRUP BES! 2 21 [wn Fe 22 | BLN 2 allan VITAMIN A. 5S 24 [aN ORALIT b 25 BCG 26 27{i DPT 3 zt : 2 Sot POLIO 2 34 | = sz s 33 CAMPAK g afi 2 36 | HEPATITIS 36 [in 37 TGL BAY! MENINGGAL 38 CATATAN ~ NOHVL Y3EW3S3G O'S IAVANVE NGNVASOd Vruay HVAVTIM WW1VG VLITVa NVG IAVE YSLSIOSY : Z LVAOS