Käypä hoito -suositus

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Diabetesliiton lääkärineuvoston,

Suomen Endokrinologiyhdistyksen ja Suomen Ihotautilääkäriyhdistyksen
asettama työryhmä

Diabeetikon jalkaongelmat
Julkaistu 29.6.2009

Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön aste,
luotettavuus, arvioidaan alla olevan taulukon mukaan. Suositus on tarkoitettu tukemaan
päätöksiä sekä kliinisissä tilanteissa että potilasryhmien hoitoa suunniteltaessa. Paikalliset
versiot saattavat tarkentaa esim. sairaanhoitopiirin käytäntöä yksityiskohdissa.
Suositus ja näytönastekatsaukset päivitetään kolmen vuoden välein elektronisina, päivitystiivistel-
mät julkaistaan Duodecim-lehdessä.
Suosituksen kirjoittajien sidonnaisuudet näkyvät elektronisissa versioissa.
Kommentit ja kehittämisehdotukset voidaan lähettää Internetissä www.kaypahoito.fi/ palaute
tai lähettämällä se osoitteeseen Käypä hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, PL 713,
00101 Helsinki.

NÄYTÖN VARMUUSASTEEN ILMOITTAMINEN KÄYPÄ HOITO -SUOSITUKSISSA

Koodi Näytön aste Selitys

A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita1 tutkimuksia,

joiden tulokset samansuuntaiset
B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai
useita kelvollisia2 tutkimuksia
C Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus
D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta,
joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia

1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemio-

loginen tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen
kannanottoihin.
2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja
käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin.

Koko suositus näytönastekatsauksineen ja sähköisine taustamateriaaleineen on saatavissa osoitteessa

www.kaypahoito.fi. PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuus­
viitteet typistetyssä muodossa.

Vastuun ra jaus
1
Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien
2769
diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen
omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta ja hoidosta hoitopäätöksiä tehtäessä.
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS
Diabeetikon jalkaongelmat
Keskeinen sisältö
–  Diabetekseen liittyvät jalkaongelmat ovat
merkittävä kansanterveydellinen haitta ja
sairauskulujen aiheuttaja.
•  Diabeetikoiden määrän kasvaessa Suo-
messa myös nämä ongelmat lisääntyvät.
•   Vaikutukset näkyvät sairaanhoitokuluina,
avun tarpeena ja kuolleisuutena.
–  Diabetes ja sen seuraukset altistavat alaraa-
ja-amputaatioille, joista yli puolet olisi eh-
käistävissä.
•  Suomessa tehtävistä nilkan yläpuolisis-
ta alaraaja-amputaatioista noin puolet
tehdään diabeetikoille (suunnilleen 450
vuodessa).
•   Diabeetikon jalkaongelmien tärkeimmät
syyt ovat neuropatia ja iskemia yhdessä
ulkoisen vaurion kanssa. Lisäksi infek­
tiot voivat vaikuttaa merkittävästi jalka-
ongelman kehitykseen.
–  Diabetekseen jo sairastuneilla on olennaista
•  estää perifeerisen neuropatian, tukkivan
ääreisvaltimotaudin ja niiden komplikaa-
tioiden kehittyminen
•  kohdistaa jalkahaavoja ehkäisevät toi-
menpiteet riskiryhmiin, erityisesti peri-
feeristä neuropatiaa sairastaviin.
–  Perusterveydenhuollon ja erikoissairaan-
hoidon moniammatillinen yhteistyö ja te-
hokas hoitoketju ehkäisevät diabeetikon
jalan kudosvaurioita ja siten amputaatioita.
–  Vuosittaisten amputaatiomäärien seuranta
on tärkeä osa toiminnan tuloksellisuuden
2 arviointia.
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja ym. asettama työryhmä
Suosituksen tavoite
–  Suosituksen tavoitteena on
•  vähentää diabeetikoiden jalkaongelmia
lisäämällä perusterveydenhuollossa
näiden ongelmien riskin toteamista ja
parantamalla jalkojen hoidon mahdolli-
suuksia
•   yhdenmukaistaa jalkaongelmien diag-
nostiikkaa, hoitoa, hoitoketjuja ja hoi-
don porrastusta
•  estää jalkahaavoja ja alaraaja-amputaa­
tioita sekä
•  vähentää jalkaongelmien aiheuttamaa
sairaalahoidon tarvetta ja kuolleisuutta.
Määritelmä ja rajaus
–  Diabeetikon jalkaongelmalla tarkoitetaan
tässä suosituksessa nilkan tai jalkaterän
alueel­la olevaa haavaa tai muuta kudos­
vauriota ja siihen liittyvää infektiota, joiden
taustalla on neuropatia, iskemia tai molem-
mat. Iskemian syy on alaraajavaltimoiden
arterioskleroosi, tukkiva ääreisvaltimotauti.
–  Suosituksessa ei käsitellä säären alueen
haavoja. Säären alueen haavojen hoitoa on
käsitelty Käypä hoito -suosituksessa Kroo-
ninen alaraajahaava.
–  Suosituksessa ei yleisesti tehdä eroa diabe-
teksen alamuotojen välillä.
–  Lisää diabeetikon jalkaongelmaan liittyviä
määritelmiä on sähköisessä tausta-aineis-
tossa.
Kohderyhmä
–  Suosituksen kohderyhminä ovat
•  diabeetikoita kohtaava ja hoitava tervey­
denhuollon ammattihenkilöstö kaikilla
terveydenhuollon tasoilla
•   terveydenhuollon voimavaroista päättä-
vät.
Diabeetikon jalkaongelmien
ja niiden riskitekijöiden
epidemiologia
–  Vuonna 2008 yli puoli miljoonaa suoma-
laista (noin 10 %) sairasti diabetesta [1, 2].
–  Jalkaongelmille altistavaa alaraajojen neuro-
patiaa esiintyy 23–42 %:lla diabeetikoista ja
tukkivaa ääreisvaltimotautia 9–23 %:lla. Jäl-
kimmäisen esiintyvyys lisääntyy iän myötä
[3–6].
–  Jalkahaavan saa vuosittain 2–5 % diabetesta
sairastavista [7–11]. Koko elinaikana jalka-
haava ilmenee 15–25 %:lla diabeetikoista
[10–12].
•  Haavapotilaista neuropatiaa esiintyy
noin 90 %:lla ja eriasteista tukkivaa ää-
reisvaltimotautia 50–60 %:lla [3, 4, 13].
•  Diabetesta sairastavista jalkahaava-
potilaista kuolee vuoden seurannassa
6–15 % [14, 15].
•   Noin 5–8 %:lla diabeetikoista jalkahaava
johtaa vuoden aikana nilkan yläpuoli-
seen amputaatioon [15–18].
–  Diabeettiset jalkainfektiot aiheuttavat
enemmän sairaalahoitopäiviä kuin mikään
muu diabeteksen komplikaatio [19, 20].
–  Alaraajan amputaatioriski on 15–86-ker-
tainen diabeetikoilla verrattuna diabetesta
sairastamattomiin [21, 22].
•  Suomalaisessa aineistossa sääri- tai reisi-
amputaatioon päätyneistä diabeetikois-
ta 90 %:lla oli alaraajan tukkiva ääreis-
valtimotauti [23, 24] ja diabeetikoista
85 %:lla edeltävä jalkahaava [10, 11].
•  Alaraajan amputaatioita tehdään vuosit-
tain 0,4–1,0 %:lle diabeetikoista [10, 14,
15, 25–29].
•  Tyypin 1 diabetesta sairastavilla alaraaja-
amputaation kumulatiivinen riski on
65 ikävuoden ikään mennessä miehillä
20,7 % ja naisilla 11,0 % [17].
Miksi diabeetikon jalat ovat
vaarassa?
Jalkaongelman riskitekijät ja patofysiologia
–  Diabeetikon jalkaongelmien vaaraa lisäävät
itse diabetekseen liittyvät tekijät (komp-
likaatiot ja hoitotasapaino) ja paikalliset
tekijät (jalkineet ja jalkojen puutteellinen
hoito).
–  Diabeetikolla jalkahaavan ilmaantumisen
vaaraa lisäävät seuraavat tekijät:
•  Merkittävimmät riskitekijät ovat neuro-
patian seurauksena kehittynyt suojatun-
non puutos ja aiemmin jalkaan kohdistu-
neen amputaation jälkitila [9, 30–32] A .
•  Tärkeitä riskitekijöitä ovat myös dia-
beteksen pitkä kesto (yli kymmenen
vuotta), näkövammaisuus, nefropatia,
iskemia, asentovirheet, huono glukoosi-
tasapaino, miessukupuoli [9–32] ja tupa-
kointi [33] C .
•  Jalkahaava on keskeinen uuden jalkahaa-
van riskitekijä [7–9, 16] A .
–  Diabeetikon jalkahaavan patofysiologiassa
(KUVA  1 ) ääreishermoston neuropatialla on
keskeinen merkitys.
•  Sensorinen neuropatia johtaa jalan tun-
tohäiriöihin ja motorinen neuropatia
asentovirheisiin, joihin liittyy usein poik-
keava kävelytyyli. Lisäksi autonominen
neuropatia johtaa ihon kuivumiseen ja
halkeamiin.
•  Tuntohäiriö altistaa (vähäpätöiseltä näyt-
tävälle) ihovauriolle. Myötävaikuttavana
tekijänä voivat olla huonosti istuvat ken-
gät, kävely paljain jaloin, vierasesine ken-
gässä tai äkillinen hankaus.
•  Ihovaurio johtaa krooniseen jalkahaa-
vaan, koska diabeetikko jatkaa suoja- ja
kiputunnon puuttuessa vauriokohdan
kuormittamista ja estää siten haavaa pa-
ranemasta.
•   Väärä biomekaaninen kuormitus pak-
suntaa ihoa (kallus), mikä edelleen pa-
hentaa kuormitusvirhettä ja johtaa usein 3
Diabeetikon jalkaongelmat
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS

Diabeettinen jalka

Neuropatia Angiopatia

Motorinen Sensorinen Autonominen

Nivelten Asento- ja Heikentynyt Vähentynyt Mikroverenkierron Tukkeuttava

jäykistyminen* koordinaatiohäiriöt suojatunto hikoilu säätely valtimotauti

Virheasennot, Ihon kuivuus,

kuormitus- ja Iskemia
hankausvoimat halkeilu*

Kovettuma Vaurio Vaurio Kuolio

Jalkahaava
Virheelliset jalkineet
Laiminlyönti Myötävaikuttavia Infektio
Tietämättömyys tekijöitä
Ohjauksen puute Amputaatio

* Hyperglykemia aiheuttaa
KUVA 1. Diabeettisen jalkahaavan patofysiologia. kudosten jäykistymistä

ihonalaiseen verenpurkaumaan ja haavan valla diabeetikolla amputaation riski on

syntymiseen.
–  Alaraajan tukkiva ääreisvaltimotauti ilman
neuropatiaa voi johtaa iskeemiseen haa-
vaan, jonka aiheuttajana on useimmiten
vähäpätöinen vamma, tai aiheuttaa kuolion
(tyypillisimmin varvaskuolion).
–  Haava tai kuolio on diabeetikolla tavallisin
infektioportti. Infektio huonontaa haavan
paranemista erityisesti iskeemisessa jalassa
[18].
Alaraaja-amputaatiolle altistavat tekijät ja
amputoidun ennuste
–  Diabeetikoiden alaraaja-amputaation itse-
näisiä riskiä lisääviä tekijöitä ovat aiempi
amputaatio, jalkahaava, suojatunnon puu-
tos, ääreisverenkierron häiriö, retinopatian
aiheuttama näkövammaisuus, nefropatia ja
miessukupuoli [26–29, 34–36] A .
4 –  Tukkivaa ääreisvaltimotautia sairasta-
5–10-kertainen verrattuna diabetesta sai-
rastamattomiin valtimotautipotilaisiin [37].
–  Huono glukoositasapaino altistaa tukkivan
ääreisvaltimotaudin ilmaantumiselle: jokai-
seen HbA1c-arvon yhden prosenttiyksikön
lisäykseen liittyy 26–28 %:n lisäriski sairas-
tua tukkivaan ääreisvaltimotautiin [38–40].
•  Diabeetikon jalkahaavan infektio edeltää
amputaatiota noin kahdessa kolmasosas-
sa diabeetikkojen amputaatioista [41].
Amputaatioriski kasvaa sitä suuremmak-
si, mitä vaikeammasta haavasta on kyse
[42].
•  Diabeetikon iskeemisen jalkainfektion
amputaatioriski saattaa olla monikym-
menkertainen verrattuna ei-iskeemiseen
jalkainfektioon [42] C .
–  Diabeetikon dialyysihoitoa vaativa nefro­
patia lisännee alaraaja-amputaation ja kuo-
leman riskiä [27, 43–46] C .

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja ym. asettama työryhmä

Jalan kliininen tutkiminen ja
riskiluokitus
–  Diabeetikon jalan perustutkimus ei vie
­kauan:
1. Kirjaa aiemmat amputaatiot ja aiemmat
jalkahaavat.
2. Tutki jalan rakenne (ks. suosituksen
kohta Jalan biomekaaninen tutkiminen
ja jalkineiden tutkiminen).
3. Tutki jalan suojatunto monofilamentin
avulla (ks. suosituksen kohta Neuropa-
tian arviointi).
4. Arvioi jalan verenkierto vähintään syk-
keiden palpaatiolla (ks. suosituksen
kohta Verenkierron arviointi).
5. Tarkista jalkineet.
6. Kirjaa löydökset.
7. Arvioi riskiluokka vuosittain (ks.
KUVA 2 ).
–  Kliininen tutkimus tulee tehdä vähintään
kerran vuodessa, tarvittaessa useammin,
paikallisesti sovitun työnjaon mukaisesti.
•  Tavoitteena ovat riskiluokitustaulukon
mukaiset tarkistukset.
•  Huomio tulee kuitenkin kohdistaa riski­
luokkien 2–3 potilaisiin, sillä valtaosa
ongelmista esiintyy näissä riskiluokissa.
–  Diabeetikon jalan riskiluokitus:
•  Riskiluokitus ennustaa diabeetikon jalka­
haavan ja amputaation ilmaantuvuutta
[25, 47–50] A ja jopa kuolleisuutta [50].
•  Riskiluokkiin 2 ja 3 kuuluu jopa 20–50 %
diabeetikoista keskimäärin kymmenen
vuoden sairastamisen jälkeen [25, 47,
51, 52].
*  Arvioon vaikuttavat kuitenkin tutkittu
potilasaineisto, potilaiden hoitotasa-
paino ja tautityyppi.
Neuropatian arviointi
–  Arvioidaan sensorisen, motorisen ja auto-
nomisen neuropatian oireita ja löydöksiä.
–  Perifeerisen sensorisen neuropatian oireita
ovat
•  hyperestesia
•  polttava tai pistävä kipu
•  parestesia
•  kuuma- ja kylmätuntemukset.
•  Kaikille näille on ominaista taipumus ko-
rostua yöaikaan.
–  Motorinen neuropatia ilmenee lihasten
huonona toimintana ja jalkaterän asento-
muutoksina (ks. suosituksen kohta Virhe-
asennot ja suosituksen nettiversion kuvat).
–  Autonominen neuropatia ilmenee ihon kui-
vumisena ja halkeiluna ja oikovirtauksen
aiheuttamana turvotuksena ja laskimoiden
täyteytenä.
–  Neuropatiaa ei voi diagnosoida pelkästään
anamneesin perusteella. Jalkojen huolelli-
nen neurologinen tutkiminen on välttämä-
töntä.
•  Sensorista neuropatiaa voidaan tutkia
10  g:n monofilamenttitutkimuksella ja
värinätuntoa 128 Hz:n ääniraudalla.
•  Monofilamenttitutkimus on paras tutki-
mus neuropaattisen jalkariskin toteami-
seksi. Se ennustaa vähintään yhtä hyvin
diabeetikon jalkahaavaumia kuin värinä-
tunnon kynnysmittaus ja paremmin kuin
kylmä- ja lämpötunnon kynnysmittauk-
set [53].
•  Monifilamenttitutkimuksen suorittami-
nen, ks. suosituksen nettiversion kuva.
•  Ks. myös kohta Charcot’n jalan etiologia,
diagnostiikka ja hoito.
Verenkierron arviointi
–  Diabeetikkojen valtimotukokset esiintyvät
jopa 100 %:lla säären valtimoissa ja noin
80 %:lla polvitaivevaltimossa ja pinnallises-
sa reisivaltimossa [54].
–  Kriittiseen iskemiaan viittaavat
•  jalan parantumaton haava tai kuolio
•  yöllinen, makuuasennossa ilmaantuva
lepokipu, joka helpottaa pystyyn nous-
tessa, yksinään tai yhdessä pohjekivun
tai jalan puutumisena ilmenevän katko-
kävelyn kanssa.
•  Diabeetikoilla hapenpuutteen aiheutta-
ma oireisto (katkokävely- ja lepokipu­
oireet) saattaa neuropatian takia puuttua
kokonaan.
–  Kliinisessä arviossa kiinnitetään huomio ja-
lan lämpötilaan, ihon väriin ja mahdollisiin
kuolioihin.
•  Diabeetikon autosympatektomia voi 5
Diabeetikon jalkaongelmat
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS

Suojatunto Aiempi
Rakenne- Pulssien haava
Riskiluokka puuttuu virhe tai
puute amputaatio Toimet

Tarkastus ja riskiluokitus vuosittain

0 EI EI EI EI Perusohjaus

1 Tarkastus vastaanotolla vähintään

KYLLÄ vuosittain
Haavariski EI EI EI Perusohjaus ja jalkojen omaseuranta
kaksinkertainen 1
Jalkineohjaus

2 KYLLÄ KYLLÄ Säännölliset käynnit jalkaterapeutilla

TAI EI TAI EI Omahoidon tehostus
Haavariski yli KYLLÄ EI Tarkastus vastaanotolla
viisinkertainen Vähintään toinen näistä
2 Verenkierron selvittely
3 Säännölliset käynnit jalkaterapeutilla
EI KYLLÄ
Haavariski yli Valmius ongelmien hoitoon
kymmenkertainen MERKITYSTÄ 3 Tarkastus joka vastaanottokäynnillä

KUVA 2. Diabeetikon jalkojen riskiluokitus. Suojatunto tutkitaan monofilamenttitutkimuksella. Verenkierto on hei-

kentynyt, jos toinen tai kumpikin jalkaterän syke puuttuu. Perusohjauksella tarkoitetaan diabeetikolle annettavaa
jalkojenhoidon ohjausta, joka voidaan toteuttaa myös ryhmäohjauksena. Jalkaterapeutilla tai jalkojenhoitajalla käyn-
tien tarve määritetään yksilöllisesti (ks. myös näytönastekatsaus Diabeetikon jalkojen riskiluokitus: Diabeetikoiden
jalkojen yksinkertainen kliininen riskiluokitus ennustaa jalkahaavan ja amputaation ilmaantumista A).

vääristää ihon lämpö- ja värireaktioita
(ks. Käypä hoito suositus Krooninen
alaraaja­haava).
•  Diabeetikon tukkiva ääreisvaltimotauti
on usein polven alapuolista, jolloin tau-
dille muuten tyypillisiä löydöksiä (esi-
merkiksi muutokset karvoituksessa, kyn-
sissä ja lihaksissa) ei välttämättä esiinny.
–  Sykkeiden palpaatio (ks. Käypä hoito -suo-
situs Krooninen alaraajahaava)
•  Arvioidaan aina vuosiseurannan yhtey-
dessä:
*  jos molemmat nilkkasykkeet tuntuvat
kiistatta, on kliinisesti merkittävä val-
timotauti epätodennäköinen [55]
*  jos palpaatiolöydös on epävarma, lisä-
tutkimukset ovat tarpeen.
–  Nilkka-olkavarsipainesuhde (ankle-brachial
index, ABI):
•  Nilkan ja olkavarren systolisten veren-
paineiden suhde (ABI) alle 0,9 viittaa
tukkivaan valtimotautiin (ks. Käypä hoi-
to -suositus Krooninen alaraajaiskemia,
6 valmistuu myöhemmin).
•  ABI yli 1,3 (raja-arvoiksi esitetty arvoja
1,15–1,4) viittaa valtimon seinää jäy-
kistävään mediaskleroosiin ja siitä joh-
tuvaan pseudohypertensioon [56], joka
saattaa heikentää kliinisen arvion luotet-
tavuutta.
•  ABI-mittauksen voi tehdä asiaan pereh-
dytetty terveydenhuollon ammattihen-
kilö.
–  Mittatikkutesti (ks. Käypä hoito -suositus
Krooninen alaraajaiskemia, valmistuu myö-
hemmin) on käyttökelpoinen lisätutkimus,
jos mediaskleroosi vääristää ABI-arvoja
[57–59] C .
•  Mittatikkutestillä etsitään sitä korkeutta
(1 cm vastaa 0,75 mmHg:n systolista ve-
renpainetta), jossa nilkan tason doppler­
ääni häviää jalkaa vaakatasosta kohotet-
taessa (tarkemmin Käypä hoito -suosi-
tuksessa Krooninen alaraajaiskemia, joka
valmistuu myöhemmin).
–  Isovarpaan systolinen verenpaine:
•  Erikoissairaanhoidossa tehtävä lisätut-
kimus on muun muassa isovarpaan sys-

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja ym. asettama työryhmä

 tolisen verenpaineen mittaus, joka antaa
diabeetikon ääreisverenkierrosta luotet-
tavamman kuvan kuin nilkan tasolta mi-
tattu paine.
•  Normaali isovarvaspaine on noin
30  mmHg matalampi kuin olkavarresta
mitattu [37] ja normaali varvas-olka-
varsipainesuhde on (toe-brachial index,
TBI) yli 0,7.
Jalan biomekaaninen tutkiminen ja
jalkineiden tutkiminen
–  Tavoitteena on tunnistaa merkittävä raken-
nepoikkeama ja sen yhteys ihomuutoksiin.
–  Arvioidaan ihomuutokset: känsät, kovettu-
mat (KUVA  3 , apuna tarvittaessa pedogram-
mi).
–  Arvioidaan akillesjänteen kireys:
•  polven ollessa ojentuneena nilkkanivelen
dorsifleksion tulee olla yli 90 astetta.
–  Arvioidaan jalkaa sekä seistessä että kävel-
lessä.
–  Arvioidaan jalkineiden sopivuus ja mah-
dolliset vierasesineet, ks. sähköinen tausta-
aineisto.
Ehkäisy ja riskipotilaan
jalkojen hoito
–  Valtaosa amputaatioista olisi estettävissä te-
hokkaalla varhaisella diagnostiikalla ja hoi-
dolla [60].
–  Tärkein hoito on diabeetikon jalkaongel­
mien ehkäisy.
–  Ehkäisy ja seuranta tulee aloittaa jo silloin,
kun diabetes todetaan.
–  Terveydenhuollon ammattilaisen tekemät
säännölliset jalkojen seulontatutkimukset
ovat tärkeitä jalkariskien toteamiseksi (ks.
suosituksen kohta Jalan kliininen tutkimus
ja jalkariskin arviointi ja KUVA 2 ).
Potilasohjaus ja omahoito
–  Potilasohjauksen tavoitteena on sitouttaa
potilas omatoimiseen jalkojen hoitoon ja
seurantaan ja ehkäistä näin jalkaongelmia,
kuten haavoja ja amputaatiota.
•  Potilasohjaus saattaa vähentää kovettu-
mia painealueilla [61] B .
•  Potilasohjaus saattaa vähentää diabeeti-
kon jalkahaavoja suuren riskin potilailla,
mutta tutkimusnäyttöä tästä ei ole [62–
64] D.
•  Suuren riskin potilaat tarvitsevat aina
huolellista seurantaa.
•   Valikoiduilla suuren riskin potilailla jal-
kapohjien ihon omatoiminen päivittäi-
nen lämpömittaus infrapunamittarilla
auttaa haavariskin arvioinnissa [65–
68] A .
•  Uremiaan liittyvää diabeetikon alaraaja-
amputaatioriskiä voidaan vähentää jalka-
ongelmien ehkäisyllä ja varhaisella hoi-
dolla [43–46, 69] C .
–  Kaikkien diabeetikkoja hoitavien tervey-
denhuollon ammattilaisten (lääkärien, jal-
katerapeuttien sekä jalkojen-, terveyden-,
sairaan-, diabetes-, lähi- ja perushoitajien)
tulee kyetä antamaan potilasohjausta jalko-
jen hoidossa.
–  Ongelmien esiintyessä tulee potilas ohjata
jalkaterapeutille, jalkojenhoitajalle tai jatko­
hoitoon.
–  Yksilöllinen ohjaus ja opetus ovat osoittau-
tuneet paremmaksi kuin pelkät kirjalliset
ohjeet [61]. Ks. myös sähköinen tausta-
aineisto.
•  Ryhmäopetusta voidaan antaa yksilöl-
lisen opetuksen lisänä. Tällöin syntyy
mahdollisuus keskusteluun ja kokemus-
ten vaihtoon.
•  Opetuksen tulee sisältää toimintaohjeet
riskitilanteiden varalle aikatauluineen.
–  Jalkojenhoidon ohjauksen tulee sisältää sa-
mat asiat kuin jalkojentutkimuslomake (ks.
DEHKO:n lomakkeen pohjalta muokattu
jalkojentutkimuslomake).
–  Jalkojen omahoito-ohje potilaalle (ks. myös
sähköiset tausta-aineistot):
•  Omahoitotottumusten tarkistus
•  Jalkojen perushoito
•  Jalkojen päivittäistarkistus ja ohjeet poik-
keavien löydösten ilmaantuessa
•  Poikkeavien löydösten (esimerkiksi iho-
rikko, haava, kynnen ympäristön punoi-
tus, kipu) ilmaantuessa raaja on asetet-
tava heti lepoon ja potilaan on otettava
yhteyttä sovittuun hoitopaikkaan parin 7
Diabeetikon jalkaongelmat
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS
vuorokauden kuluessa, ellei paranemisen
merkkejä todeta.
•  Jalkavoimistelu virheasentojen ehkäise-
miseksi
•  Kynsien hoito
•  Sukkien valinta
•  Jalkineiden valinta
*  Yksilöllisesti valmistettujen erityisjal-
kineiden tarve on pysyvä.
Ehkäisy hoitolaitoksissa
–  Pitkittyneessä vuodelevossa (sairaalahoito)
jalkojen (neuropaattisten) painehaavojen
vaara on suuri.
•  Jo muutaman tunnin paikallaan makuu
voi aiheuttaa suuren riskin potilaalle
vaikeasti hoidettavan painehaavan kanta-
pään alueelle.
•  Painehaavojen ehkäisyssä oleellisinta on
paineen ja kitkan kevennys, joihin on
käytettävissä erilaisia tekniikoita ja apu-
välineitä.
Virheasennot
–  Virheasentoon liittyy usein luinen uloke,
jonka kohdalle kehittyy neuropaattisessa
jalassa kovettuma tai haava paineen ja han-
kauksen seurauksena (KUVA 3 ).
–  Diabetekseen liittyvien jalan asentovirhei-
den syitä ovat:
•  Motorinen perifeerinen neuropatia,
joka johtaa jalkaterän pienten lihasten
(”intrin­sics”) toiminnan huononemi-
seen ja aiheuttaa ns. vasaravarvas-epä-
muodostuman (KUVA 3 ).
•  Yhden tai useamman varpaan ampu-
tointia seuraava jalkaterän toiminnan ja
kuormitustilanteen muutos.
•  Charcot’n neuro-osteoartropatian ai-
heuttamat jalkaterän keskiosan hanka-
lat luiset ulokkeet (tyyppipaikka) (ns.
keinutuolijalka, ks. suosituksen kohta
Charcot’n jalan etiologia, diagnoosi ja
hoito).
–  Diabeetikolla saattaa olla myös muita kuin
diabetekseen liittyviä virheasentoja (esi-
merkiksi vaivaisenluut), jotka voivat myös
8 altistaa haavalle.
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja ym. asettama työryhmä
•  Pohjelihaksen tai akillesjänteen kireys
lisää kuormitusta päkiäalueella, kuormit-
taa jalkaterän jousto- tai lukitusmekanis-
mia ja altistaa jalan rakenteen pettämisel-
le.
•   Tavalliset virheasennot, kuten vaivaisen-
luut tai vasaravarvasvirheasennot sekä
iän myötä kehittynyt lattajalkaisuus (ta-
lipes calcaneoplanovalgus) ovat usein il-
mentymiä jalan biomekaniikan häiriöstä
ja rakenteen pettämisestä. Niihin liittyy
luisten ulokkeiden syntyminen ja paine-
kuormituksen muutokset.
•   Synnynnäisessä kaarijalkavirheasennos-
sa (talipes cavovarus) korkea jalkaholvi
(jalan sisäkaari) ja jalan jäykkyys lisäävät
päkiäalueen kuormitusta.
•  Vastaavia ongelmia voi syntyä myös hal-
vauksen tai tapaturman jälkitilana.
Virheasentojen konservatiivinen hoito
–  Jalan virheasennon konservatiiviseen hoi-
toon kuuluvat (ks. myös sähköinen tausta-
aineisto)
•  jalkineopastus
•  jalan suojaus (ei avojaloin, varvasortoosit
jne.) ja ihon hyvä hoito
•  omatoiminen harjoittelu ja venyttely.
–  Virheasennon konservatiivinen hoito
(myös kevennyshoito) voidaan toteuttaa
myös perusterveydenhuollossa.
–  Kevennyshoidolla voitaneen ehkäistä dia-
beetikoiden jalkahaavoja [70] C .
•  Tarkoituksena on poistaa ylikuormitus-
kohdista paine ja hankaus (KUVA 3 ).
•  Kevennyshoito valitaan yksilöllisesti:
*  luista uloketta keventävä ja asentoa
korjaava tukipohjallinen
*  väliaikainen hoitokenkä tai yksilölli-
nen jalkine
•  Ks. myös sähköinen tausta-aineisto ja
suosituksen nettiversion kuvat.
•  Lievä virheasento
*  Ei edellytä yksilöllistä jalkinetta.
*  Voidaan käyttää tavallista jalkinetta ja
tarvittaessa yksilöllistä pohjallista tai
tehdasvalmisteista erityisjalkinetta.
•  Hankala virheasento
*  Käytetään yksilöllisesti valmistettuja
 KUVA 3. Kuormitusalueet. Jalan anatomia on keskeinen kuormitusalueita määräävä tekijä. Myös jalkineet
voivat aiheuttaa ihon kuormitusta ja haavataipumusta. Havainnekuvat mukaillen kansainvälistä Diabetic Foot
Consensus 2007-julkaisua, luvan kuvan käyttöön on myöntänyt Karel Bakker, Chair IDF CS/IWGDF. Lähde:
­International Consensus on the Diabetic Foot and Practical Guidelines on the Management and Prevention of
the Diabetic Foot 2007 by the International Working Group on the Diabetic Foot - DVD (2007)

jalkineita, joissa pohjallisen muotoi- •  merkittävä virheasento, jonka hallitsemi-

lun ohella jalkineen muoto, tuennat,
ulkopohjan muoto ja jalkineen jäyk-
kyys on huomioitu.
*  Yksilöllisesti valmistettujen erityisjal-
kineiden tarve on pysyvä.
•  Varvasortoosi
*  Suoristetaan varvasrivistö tai suoja-
taan varpaita, ellei niiden asentoa voi-
da korjata apuvälineellä.
*  Yksilöllinen varvasortoosi voidaan
valmistaa myös puuttuvien varpaiden
tilalle parantamaan jäljellä olevien
varpaiden toimintakykyä ja estämään
paine- ja hankausvaurioita.
•  Potilas voi saada jalkinekustannuksiin
maksusitoumuksen perusterveydenhuol-
losta tai erikoissairaanhoidosta paikalli-
sesti sovitun käytännön mukaan.
Virheasennon kirurginen korjaus
–  Virheasennon kirurgista korjausta harki-
taan, jos kyseessä on
nen kevennyshoidolla on vaikeaa
•  haavan uhka on jatkuva (toistuvat ihon
kuormitusmuutokset) tai
•   haava uusiutuu asianmukaisesti toteute-
tusta konservatiivisesta kevennyshoidos-
ta huolimatta.
–  Tavoitteena on paineen vähentäminen suu-
rimman kuormituksen ja kovettuman tai
haavan alueella sekä kuormituksen jakami-
nen siten tasaisemmin laajemmalle alueelle.
–  Leikkausta harkittaessa on punnittava riskit
ja odotettavissa olevat hyödyt yksilöllisesti
sekä varmistettava ääreisverenkierron riittä-
vyys (ks. suosituksen kohdat Verenkierron
arviointi ja Amputaatiot sekä Käypä hoito
-suositus Leikkausta edeltävä arviointi).
–  Korjausleikkaus on yleensä yhdistelmä jän-
teisiin ja luihin tai niveliin kohdistuvia toi-
mia (jänteen pidennys, siirto, katkaisu).
•  Leikkauksessa pyritään yksinkertaisiin
ja mahdollisimman vähän kajoaviin toi-
menpiteisiin [71, 72] (lisätietoja sähköi- 9

Diabeetikon jalkaongelmat
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS
sessä tausta-aineistossa) ottaen huomi-
oon toimenpiteiden aiheuttamat haitat.
–  Akillesjänteen pidennys vähentää merkit-
tävästi päkiäalueen neuropaattisen haavan
uusiutumisen riskiä [73].
•  Akillesjänteen pidennyksen seurauksena
voi olla kantapään seudun kuormituk-
sen lisääntymisen aiheuttama kantapään
haava [75].
–  Diabeetikon jalkateräkirurgia ei ole päivä­
kirurgiaa.
•  Jatkohoidon (jalalle varaaminen) on ol-
tava selvästi maltillisempaa kuin diabe-
testa sairastamattomilla haavan huonom-
man paranemisen sekä osteotomioiden
ja artrodeesien hitaamman luutumisen
vuoksi.
–  Charcot’n neuro-osteoartropatian riski leik-
kauksen jälkeen on suuri [76].
–  Korjaavan kirurgian edellytyksistä ks. suo-
situksen kohta Haavan kirurginen hoito ja
Käypä hoito -suositus Leikkausta edeltävä
arviointi.
Diabeetikon jalkahaavan luokittelu
ja hoito
–  Diabeetikon jalkahaavan kliininen luok-
ka ennustaa haavan paranemista [42, 77–
80] A .
–  Diabeetikon jalkahaavan kliiniseen arvioin-
tiin on useita erilaisia luokituksia.
•  Texasin yliopiston luokitus [79] on yk-
sinkertainen ja kattavin, joten sen käyt-
töä suositellaan.
*  Wagnerin luokitus [79] ei huomioi is-
kemian ja infektion merkitystä pinnal-
lisessa tai jänteeseen tai nivelkapseliin
ulottuvassa haavassa.
*  PEDIS-luokitus on IWGDF:n (The
International Working Group of the
Diabetic Foot) ensisijaisesti tutki-
mustarkoitukseen käytetty luokitus,
joka ottaa huomioon myös haavan
koon neliösenttimetreinä ja haavaan
liittyvän infektion vaikeusasteen [47].
–  Diabeetikon jalkahaava luokitellaan kliini-
sesti (Texasin luokitus, taulukko 1 ) [79]
10 huomioiden
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja ym. asettama työryhmä
•  haavan syvyys (mihin rakenteisiin haava
ulottuu)
•  infektoituminen (ks. suosituksen kohta
Määritelmiä)
•  alaraajan iskemia (ks. suosituksen kohta
Verenkierron arviointi).
–  Diabeetikon jalkahaavan hoito tulee aloittaa
viivytyksettä, sillä haavan koko [81–83] A ja
kesto [82–84] A ovat merkittäviä haavan pa-
ranemista ennustavia tekijöitä.
–  Haavan hoito perustuu haavaan kohdistu-
van painekuormituksen vähentämiseen,
paikallishoitoon, verenkierron parantami-
seen ja tarvittaessa revisio- ja rekonstruktii-
viseen kirurgiaan, joista yksityiskohtaisem-
min jäljempänä.
Kevennys haavan hoidossa
–  Kevennyshoidot nopeuttavat päkiän alueen
diabeettisen neuropaattisen haavan parane-
mista [18, 70, 85–87] B .
•  Välittömänä kevennyksenä ovat lepo,
sauvat ja askelien vähentäminen.
•  Painekuormitusta korjaava kevennys
toteutetaan yksilöllisesti muotoilluil-
la kevennyspohjallisilla, hoitokengillä,
ilmakevennetyillä lastoilla, avattavilla
tai umpinaisilla lasikuidusta tehdyillä
kevennyskipseillä (ks. sähköinen tausta-
aineisto).
•   Kevennyskipsihoidon yhteydessä tulee
aina käyttää sauvoja kuormituksen vä-
hentämiseksi.
–  Huono myöntyvyys hoitojalkineen tai
muun kevennysapuvälineen käyttöön on
usein hoidon epäonnistumisen syynä [87–
89] B .
•  Umpinainen kevennyskipsi tai ei-avatta-
va kevennysväline nopeuttaa haavan pa-
ranemista verrattuna ilmakeventeiseen
lastaan ja hoitokenkään 28, [87, 90].
–  Ohje kevennyshoidon toteuttamisesta ja
tekniikoista on esitetty sähköisessä tausta-
aineistossa Kevennyspohjallisen valmista-
minen.
–  Hoitokengän oikea käyttö tulee opettaa ja
sitä pitää valvoa.
–  Komplikaatioiden (neuropaattiset hankau-
mat, iskemia, hermopinteet) mahdollisuus
taulukko 1. Haavan luokittelu. Haavan syvyysluokitus tehdään revision jälkeen.
Haavan syvyys Haavan etiologinen ryhmittely Texasin yliopiston luokituksen mukaan
Wagnerin Puhdas Haavan
luokka haava infektio
Iho ja ihonalaiskudos 1 A1 B1
Jänne tai nivelkapseli 2 A2 B2
Luu tai nivelontelo 3 A3 B3
Osittainen kuolio 4
Koko jalan kuolio 5
tulee huomioida.
–  Jalkineiden asianmukaisella valinnalla voi-
daan mahdollisesti ehkäistä haavojen uu-
siutumista [91] C .
Haavan paikallishoito
–  Iskeemisen raajan kuivaa haavanekroosia ei
tule poistaa ennen verisuonikirurgisia toi-
menpiteitä, ellei katteen alla ole märkää.
–  Paikallishoitojen valinnalla yksinään ei
voida vaikuttaa haavan paranemiseen [92 ,
93] A .
•  Neuropaattisen haavan paikallishoito ei
poikkea muun kroonisen haavan hoidos-
ta (ks. Käypä hoito -suositus Krooninen
alaraajahaava), mutta haava tulee tarkis-
taa riittävän usein mahdollisen infektion
havaitsemiseksi.
*  Neuropaattisen haavan ympärillä ole-
va kallus ja haavassa oleva nekrootti-
nen kudos tulee poistaa [94–97] C .
*  Haavanhoitotuotteen tulee pitää haa-
vapinta kosteana, mutta se ei saa hau-
toa.
*  Erilaisten haavanhoitotuotteiden pa-
remmuudesta toisiinsa verrattuna ei
ole näyttöä, jos tuote on valittu oikein
haavan kliinisen kuvan mukaisesti (ks.
Käypä hoito -suositus Krooninen ala-
raajahaava).
*  Haavanhoitotuotteen tulisi olla käy-
tössä miellyttävä, haavapintaa vahin-
goittamaton, haavaan tarttumaton ja
kustannuksiltaan kohtuullinen.
–  Toukkahoitoa [97, 98], paikallisesti käytet-
täviä kasvutekijävalmisteita [99–101] C ja
tekoihoa [102, 103] C voidaan harkita eri-
Haavan Haavan infektio ja iskemia
iskemia
C1 D1
C2 D2
C3 D3
tyistilanteissa, mutta tutkimusnäyttö niiden
hyödystä on vähäinen.
–  Ks. myös taulukko 2 .
Haavan kirurginen hoito
–  Luisen virheasennon korjaaminen saattaa
edistää diabeettisen haavan paranemista ja
estää haavan uusiutumista [104, 105] C . Li-
sätietoja on sähköisissä tausta-aineistoissa.
–  Revisiokirurgia (haavan puhdistaminen)
•  Kirurginen revisio on tärkeä osa haavaa
puhdistavaa paikallishoitoa. Sen tavoit-
teena on puhdas granuloiva haavapohja
[95, 96, 106].
*  Poikkeus: iskeemisen raajan kuivaa
mustaa kudosta ei pidä poistaa en-
nen verisuonikirurgisia tutkimuksia ja
mahdollista hoitoa.
•   Kirurgisella revisiolla haavasta voidaan
poistaa tehokkaasti ja nopeasti nekroot-
tinen tai infektoitunut kudos, mikä edis-
tää haavan paranemista [95, 96, 106].
•  Revisioleikkaus voidaan tehdä yksinker-
taisin välinein ja useinkin vuoteenvieri-
toimenpiteenä ilman erityistä aneste­siaa.
Laajemmat ja kivuliaat toimenpiteet
edellyttävät leikkaussaliolosuhteita.
–  Korjaava kirurgia (haavan sulkeminen)
•  Diabeettisen jalkahaavan kirurgista hoi-
toa tulee harkita, jos
*  haavan paraneminen ei ole edistynyt
suotuisasti 1–2 kuukauden tehokkaal-
la toteutuneella konservatiivisella hoi-
dolla tai
*  haava on kookas tai ulottuu luuhun tai
jänteeseen (haavaluokka Texas A2 tai
vaikeampi), koska tällaisten haavojen 11
Diabeetikon jalkaongelmat
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS
taulukko 2. Haavan paikallishoito.
Haavan Hyödyllinen Saattaa olla hyödyllinen,
tyyppi mutta tutkimusnäyttö
­vähäinen
Iskeeminen Kuiva paikallis­hoito Pieni­­molekyylinen hepariini
Katetta ei tule poistaa, Ylipaine­happihoito
ellei alla märkää
Neuro­ Mekaani­sen rasituksen Kasvutekijät (rhPDGF, G-CSF,
paattinen poisto autologinen verihiutale­
Ympäröi­vän kalluksen valmiste)
poisto Tekoiho
Haava­pinnan nekroot­ Alipaine­imuhoito
tisen kudoksen poisto Toukkahoito
Haava­pinnan kosteana
pitävä haava­sidos
rhPDGF = ihmisen rekombinantti verihiutalekasvutekijä
G-CSF = granulosyyttiryhmiä stimuloiva kasvutekijä
EGF = epidermaalinen kasvutekijä
FGF = fibroblastikasvutekijä
luonnollinen paraneminen konserva-
tiivisella hoidolla on epätodennäköis-
tä [42, 77–80] A .
–  Korjaavan kirurgian edellytykset:
•  Haavassa ei saa olla hoitamatonta infek-
tiota korjausleikkaukseen ryhdyttäessä.
•  Glukoositasapainon pitää olla hyvä (ks.
Käypä hoito -suositus Leikkausta edeltä-
vä arviointi).
•   Mahdollinen ravitsemushäiriö ja perus-
sairaudet on hoidettu kuntoon.
•  Alaraajojen valtimoiden tila on selvitet-
tävä aina, jotta leikkaushaavojen para-
nemismahdollisuudet voitaisiin ennakoi-
da (ks. Käypä hoito -suositus Leikkausta
edeltävä arviointi).
•  Jos leikkauksen jälkeisen haavainfektion
riski arvioidaan suurentuneeksi, periope-
ratiivinen mikrobilääkehoito saattaa olla
hyödyllistä, mutta tutkimusnäyttö tästä
puuttuu. Antibiootin valinnan tulisi pe-
rustua haavasta otettuun tuoreeseen bak-
teeriviljelynäytteeseen.
•  Potilaan on ymmärrettävä leikkauksen-
jälkeisen hoidon vaatimukset.
–  Korjaavan kirurgian menetelmät:
•  Koko haava ja sen mukana kaikki huo-
no ja mahdollisesti infektoitunut kudos
12 poistetaan kirurgisesti. Syntynyt kudos-
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja ym. asettama työryhmä
Ei tutkimusnäyttöä Haitallinen
hyödystä
Prostaglandiinianalogit Kostea paikallis­
hoito
Okklusii­vinen
haava­sidos
Ylipaine­happihoito Kuiva haava­sidos
Muut kasvutekijät (EGF,
FGF)
puutos voidaan sulkea suoraan, peittää
ihosiirteellä tai paikallisella iho- tai lihas-
kielekkeellä.
•  Jos raajan verenkierto on riittävä, parane-
mistulokset ovat yleensä hyvät [94, 105,
107, 108] D.
•  Mikrovaskulaarisen kielekkeen käyttöä
harkitaan erityistapauksissa [109].
•  Haavan kirurgisen hoidon yhteydessä
tarvitaan usein samanaikaisia ortopedis-
kirurgisia toimenpiteitä luiden ja nivel-
ten virheasennon ja instabiliteetin sekä
jännetasapainon korjaamiseksi, jotta ja-
lan toiminta ja ihon kestokyky turvattai-
siin leikkauksen jälkeen (ks. suosituksen
kohta Virheasennon kirurginen korjaus).
–  Leikkauksenjälkeinen hoito
•  Korjausleikkaus jalan kuormitusalueella
edellyttää yleensä vähintään 3–4 viikon
kuormituskieltoa.
•  Haavojen parannuttua potilas tarvitsee
yleensä pysyvästi yksilöllisesti rakenne-
tun pohjallisen tai jalkineen haavan uu-
siutumisriskin minimoimiseksi [110].
–  Ks. myös sähköinen tausta-aineisto.
Diabeetikon jalkahaavan muu hoito
–  Ylipainehappihoito saattaa edistää haavan
paranemista ja vähentää nilkan yläpuolisen
 amputaation riskiä sellaisissa haavoissa, joi-
hin liittyy infektio tai iskemia [111–120] C .
•  Ylipainehappihoitoa on käsitelty tarkem-
min sähköisessä tausta-aineistossa.
–  Alipaineimuhoito saattaa nopeuttaa erityi-
sesti diabeetikon jalkahaavan leikkauksen-
jälkeistä paranemista [121–126] C .
•  Hoitoon ryhdyttäessä haavassa ei saa olla
merkittävää infektiota tai kudoskuoliota.
•  Valtaosa vaikuttavuusnäytöstä perustuu
sellaisiin haavoihin, joihin ei ole liittynyt
merkittävää alaraajaiskemiaa.
•  Alipaineimuhoitoa on käsitelty tarkem-
min sähköisessä tausta-aineistossa.
–  Pieniannoksinen pienimolekyylinen he-
pariini saattaa edistää haavan paranemista
diabeetikoilla, joilla on valtimoverenkier-
ron vajaus mutta kirurginen korjaus ei ole
mahdollista [127] C .
–  Neuropatian hoito kuuluu diabeetikon jal-
kahaavan hoitoon (ks. Käypä hoito ‑suosi-
tus Diabetes).
–  Alaraajan hermopinteiden vapautus saattaa
estää haavojen syntyä sekä amputaatioita
parantamalla tuntoa, mutta tutkimusnäyttö
on vielä vähäistä [128].
Valtimoverenkiertoa
parantava hoito
Konservatiivinen hoito
–  Tupakasta vieroittaminen (ks. Käypä hoito
-suositus Tupakointi, nikotiiniriippuvuus ja
vieroitushoidot)
–  Ääreisvaltimotaudin monitekijäinen hoito,
ks. Käypä hoito -suositus Diabetes, kohta
Ateroskleroosi).
Valtimokirurginen hoito – aiheet ja toteutus
–  Valtimokirurgisen konsultaation aiheet, ks.
taulukko 3 .
–  Valtimokirurgisen hoidon aiheita ovat (ks.
Käypä hoito -suositus Krooninen alaraajais-
kemia, valmistuu myöhemmin):
•  Kriittinen (jalan elinkelpoisuutta uhkaa-
va) iskemia.
*  Haavajalan nilkasta mitattu systolinen
verenpaine 50–70 mmHg voi viitata
kriittiseen iskemiaan, mutta jos jalassa
ei ole haavaa, rajana voidaan pitää pai-
netta 30–50 mmHg [37, 129, 130].
*  Haavan tai varvasamputaation para-
nemisedellytykset ovat heikentyneet,
jos isovarvaspaine on alle 55 mmHg
[129–133], vaikka kriittisen iske­
mian rajana on pidetty varvaspainetta
30 mmHg [37].
*  Haavan paranemisedellytykset ovat
huonot, jos haavan vieressä transku-
taaninen happiosapaine (TcpO2) on
alle 30 mmHg [134–138] B , [139].
Verenkiertoa elvyttävä toimenpi-
de kannattaa, jos TcpO2 on alle
40 mmHg [134].
*  Revaskularisaatiolla voidaan ehkäistä
sääri- tai reisiamputaatioita [140], eri-
tyisesti iäkkäillä [141].
•  Iskemiaa pahentavat liitännäisongelmat:
*  neuropaattis-iskeeminen haava, eri-
tyisesti munuaisen siirtoa odottavalla
potilaalla (ks. taulukko 3 )
*  iskeemisen haavan infektio (ks. tau-
lukko 3 )
*  vaikeassa (septisessä) jalkainfektiossa
(ks. taulukko 3 ) antibioottihoito ja
revisio päivystystoimenpiteenä ennen
verisuonikirurgista toimenpidettä
(verisuonileikkaus 2–5 päivää anti­
bioottilääkityksen aloituksen jälkeen)
[55].
–  Revaskularisaatiolla pyritään ensisijaisesti
rakentamaan yhtenäinen valtimolinja jalka-
terään asti (ks. Käypä hoito -suositus Kroo-
ninen alaraajaiskemia, valmistuu myöhem-
min).
•  Ahtautuneet valtimot ja lyhyet tukokset
pyritään avaamaan ensi sijassa suonen­
sisäisesti. Pitkät tukokset korjataan ohi-
tusleikkauksin mieluiten käyttäen ohit-
teena laskimoa.
*  Suuri leikkausriski, lyhyt elinajan­
ennuste ja siirteeksi kelpaavan laski-
mon puuttuminen puoltavat laajem-
pienkin tukosten suonensisäistä hoi-
toa [129, 142].
*  Uremia ja sepelvaltimotauti yhdessä
huonontavat kriittisen iskemian en-
nustetta niin paljon, että yleensä ky- 13
Diabeetikon jalkaongelmat
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS
taulukko 3. Erikoissairaanhoitoon lähettämisen aiheet, kiireellisyys ja hoitopaikka (hoitopaikka ratkaistaan alueel-
lisesti).
Kiireellisyysluokka Ongelma
Päivystyslähete Keskivaikea tai vaikea jalkainfektio (haava
tai ei haavaa)
Akuutti alaraajaiskemia
Kiireelliset potilaat Kriittinen iskemia tai iskeeminen haava (syk-
1–7 vuorokautta keet eivät palpoidu)
Nopeasti etenevä diabeettinen haava (ei
iskemiaa)
Akuutti Charcot´n jalka tai epäily siitä
Kiireettömät potilaat Diabeetikon jalkahaava, joka ei ole reagoi-
yli 8 vuorokautta nut konservatiiviseen hoitoon
Hoitoa edellyttävät virheasennot (haava tai
ei haavaa)
Kevennyshoidon erityisarvion tarve (esimer-
kiksi pohjallis- ja jalkinekysymykset)
Krooninen osteomyeliitti ilman haavaa
Etiologialtaan epäselvä jalkahaava (ei neuro- Ihotautipoliklinikka tai sisätautien poli­
patiaa eikä iskemiaa)
seeseen tulevat enintään suonensisäi-
set hoidot [143, 144].
–  Itsenäisesti selviytyvien potilaiden ääreis-
verenkierron parantaminen verisuonikirur-
gisin keinoin on kustannustehokkaampaa
kuin sääri- tai reisiamputaatio [145].
•  Onnistuneen verisuonikirurgisen toi-
menpiteen jälkeen selviytyminen itse-
näisesti on paljon todennäköisempää
kuin nilkan yläpuolisen amputaation jäl-
keen [146].
–  Laitoshoidossa olevia liikuntakyvyttömiä –  Amputaatiotason valinta:
potilaita ei pidä yrittää revaskularisoida.
Amputaatiot
–  Amputaation välittömiä tavoitteita ovat
•  elinkelvottoman kudoksen poistaminen
•  kivun lievittäminen
•  valitun amputaatiotason paraneminen ja
•  hyvä tynkä.
–  Nilkan yläpuolisen primaariamputaation
aiheita ovat
•  entuudestaan huomattavasti rajoittunut
liikuntakyky, jota amputaatio ei olennai-
sesti huononna
14 •  odotettavissa oleva elinikä alle 12 kuu-
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja ym. asettama työryhmä
Mihin lähetetään
Kirurgian päivystys, tarvittaessa sisätauti-
tai infektiolääkärin konsultaatio
Verisuonikirurgian päivystys
Verisuonikirurgia
Sisätautien jalkapoliklinikka tai moni­
ammatillinen diabetesjalkatyöryhmä
Sisätautien jalkapoliklinikka tai moni­
ammatillinen diabetesjalkatyöryhmä
Sisätautien jalkapoliklinikka tai moni­
ammatillinen diabetesjalkatyöryhmä
Ortopedian/plastiikkakirurgian poliklinikka
Sisätautien jalkapoliklinikka tai moni­
ammatillinen diabetesjalkatyöryhmä
Infektiopoliklinikka tai moniammatillinen
diabetesjalkatyöryhmä
klinikka
kautta
•  etenevä kuolio metatarsaalitason yläpuo-
lella
•  potilaan henkeä välittömästi uhkaava
kuolio (laaja kudostuho ja septinen in-
fektio)
•  revaskularisoituvan valtimon puuttumi-
nen kriittisesti iskeemisessa raajassa
•   potilaan tutkittuaan verisuonikirurgi on
todennut revaskularisaation mahdotto-
maksi.
•  Jalkaterän säästävä osittainen amputaa-
tio (minor amputation) voi olla parem-
pi vaihtoehto kuin nilkan yläpuolinen
amputaatio, jos leikkaushaavan parane-
miselle on olemassa edellytykset [147–
149] C .
•  Nilkan yläpuolinen amputaatio (major
amputation) tehdään, jos jalkaterä ei ole
säästettävissä.
•  Kun tavoitteena on proteesikuntoutus,
pyritään nilkan yläpuolella ensisijaisesti
sääriamputaatioon, toissijaisesti polven
eksartikulaatioon.
•  Reisiamputaatio tulee kyseeseen, jos
alemman tason amputaatio ei verenkier-
 tosyistä ole mahdollinen tai jos potilas ei
ole kuntoutettavissa käveleväksi.
•  Uremia heikentänee kirurgisen hoidon
onnistumista [147, 148].
–  Leikkauskuolleisuus nilkan yläpuolisen am-
putaation yhteydessä oli suomalaisessa ai-
neistossa 12 % ja yhden vuoden kuolleisuus
jopa 50 % [23, 150].
–  Amputoidun potilaan kuntoutus:
•  Kuntoutustarve tulee arvioida jo ennen
amputaatiota.
•  Ennen amputaatiotason valintaa arvioi-
daan, onko mahdollisuutta protetisaa­
tioon ja mobilisaatioon (liikkuva poti-
las) vai ei.
•  Toimenpiteen jälkeen pyritään mahdolli-
simman varhaiseen mobilisaatioon.
•  Amputaation jälkeen tulee jäljellä olevan
jalan toimintakyvyn säilyttämiseen kiin-
nittää erityistä huomiota.
Jalkainfektion hoito
–  Jalkainfektion riskitekijöitä ovat [41]
•  haavat, jotka
*  ulottuvat luuhun saakka
*  ovat olleet avoinna yli kuukauden
*  ovat uusiutuneet
*  ovat traumaperäisiä
•   tukkiva ääreisvaltimotauti
–  Jalkainfektio käynnistyy useimmiten ihon
rikkoumasta (trauma, hiertymä, hautuma,
neuropaattinen painehaava). Siksi pienet-
kin ihovauriot tulee hoitaa viipymättä.
–  Jalkainfektio voi levitä lihasaitioissa no­
peas­ti ja johtaa hallitsemattomaan, henkeä
uhkaavaan infektioon.
–  Jalkainfektio leviää luuhun (osteomyeliitti)
noin 25–70 %:ssa tapauksista [41, 151].
Määritelmiä
–  Jalkahaavaan liittyviä kliinisen infektion
merkkejä ovat [152, 153]
•  märän eritys tai
•  vähintään kaksi seuraavaa oiretta tai löy-
döstä: punoitus, kuumoitus, turvotus,
kipu, haavan hidastunut paraneminen tai
paha haju.
–  Infektion kliiniset merkit voivat olla vähäi-
siä, mikä johtuu hyperglykemiaan liitty-
västä leukosyyttien heikentyneestä toimin-
nasta, tukkivasta ääreisvaltimotaudista ja
neuropatiasta. Infektioon voi liittyä myös
systeemioireita, kuten kuumetta tai yleis-
kunnon heikkenemistä [153].
–  Diabeetikon jalkainfektiot luokitellaan sy-
vyyden mukaan seuraavasti:
•  Pinnallinen jalkainfektio on ihoon tai
faskian yläpuolella sijaitsevaan pehmyt­
osa­kudokseen rajoittuva [154] (Texas
1B/D).
•  Syvä jalkainfektio ulottuu faskiaan, lihak-
seen, jänteeseen, luuhun tai niveliin [19]
(Texas 2–3B/D).
–  Diabeetikon jalkainfektio voi olla kliiniseltä
vaikeusasteeltaan [19, 155, 156]
•  lievä
•  keskivaikea (jalkaa uhkaava)
•  vaikea (henkeä uhkaava)
–  Kriittinen alaraajaiskemia voi muuttaa lie-
vemmän infektion nopeasti vaikeaksi.
Mikrobiologinen näytteenotto infektiota
epäiltäessä
–  Bakteeriviljelynäyte tulee aina ottaa syvä-
märkänäytteenä [158–160] B .
•  Haava puhdistetaan mekaanisesti.
•  Näyte otetaan puhdistetun haavan poh-
jalta kudospalana rengasveitsellä tai kau-
halla.
–  Keskivaikeaa tai vaikeaa jalkainfektiota
epäiltäessä otetaan aina veriviljelynäyte.
–  Bakteeriviljelyn löydöstä tulkittaessa tulee
huomioida
•  mistä näyte on otettu (haavan pinnalta
vai kudoksen tai ontelon sisältä)
•   mikä on löydettyjen bakteerien taudin­
aiheuttamiskyky (virulenssi)
•  ovatko haavan paranemisedellytykset
heikentyneet (huono verenkierto, haa-
vassa nekroottista kudosta, luuta tai vie-
rasesine)
•  mikä on infektion vaikeusaste
•  onko viljelynäyte otettu infektion pa-
henemis- vai paranemisvaiheessa onko
mikrobilääkehoito ollut käytössä näyt-
teenoton aikaan tai ennen sitä.
–  Ks. myös sähköinen tausta-aineisto Bak­ 15
Diabeetikon jalkaongelmat
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS
teeri­viljelynäytteiden ottaminen kroonisista
jalkahaavoista.
Mikrobilääkehoidon aiheet ja valinta
–  Mikrobilääkehoito on aiheellinen epäiltäes-
sä infektiota.
•  Antibiooteista ei näytä olevan hyötyä
kliinisesti infektoitumattoman jalkahaa-
van hoidossa [161] D.
–  Mikrobilääkehoidon on aina katettava
Staphylococcus aureus ja beetahemolyyt-
tiset streptokokit [19, 22, 153, 156, 162,
163] riippumatta siitä, mikä on bakteerivil-
jelyvastaus.
–  Lievässä jalkainfektiossa saavutetaan hyvä
tulos pelkästään grampositiivisiin aero-
bisiin bakteereihin tehoavalla hoidolla
[156,160] C .
–  Keskivaikean tai vaikean infektion mikrobi-
lääkehoidon tulee olla laajakirjoinen [153,
164].
•  Keskivaikean ja vaikean infektion hoi-
dossa ei ole näyttöä tietyn mikrobilääk-
keen tai lääkeyhdistelmän paremmuu-
desta, kun on vertailtu laajakirjoisia hoi-
toja [151, 165–174] C .
–  Lisäksi on huomioitava edeltävä mikrobi-
lääkehoito ja resistenttien bakteerien esiin-
tyminen sekä potilaan muu lääkehoito,
mahdollinen immunopuutos ja munuaisten
toiminta.
Antibioottihoidon kesto
–  Hoitoaika riippuu kliinisen infektion vai-
keusasteesta, mahdollisen osteomyeliitin
esiintymisestä ja kirurgisen hoidon onnis-
tumisesta.
–  Jos infektioon liittyy bakteremia, on se otet-
tava huomioon hoidon kestossa (erityisesti
S. aureus).
Akuutin jalkainfektion leikkaushoito
–  Keskivaikeassa ja vaikeassa (septisessä) jal-
kainfektiossa on arvioitava välittömän leik-
kaushoidon tarve (kirurginen puhdistus ja
revisio, märkäontelon tyhjennys ja alaraajan
eriasteiset amputaatiot, ks. sähköinen taus-
ta-aineisto).
16 •  Syvän jalkainfektion välitön kirurginen
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja ym. asettama työryhmä
hoito saattaa vähentää nilkan yläpuo-
listen amputaatioiden tarvetta [177,
178] D.
•  Jos raajassa on iskeeminen etenevä infek-
tio, tulee kuolleen kudoksen poisto teh-
dä päivystystoimenpiteenä tai tarvittaes-
sa jalkaterän alueen amputaatio jättäen
haava auki ja pyrkiä verisuoni­rekonstruk­
tioon 48 tunnin kuluessa [179].
•  Riittävä perifeerinen verenkierto ja haa-
van pinnallisuus ennustavat haavan para-
nemista ilman amputaatiota [180] B .
Jalkainfektion liitännäishoito
–  Granulosyyttiryhmiä stimuloivan kasvute-
kijän (G-CSF) systemaattisen käytön hyö-
dystä ei ole luotettavaa tutkimusnäyttöä
[165, 181–184] C .
–  Ylipainehappihoidosta saattaa olla hyötyä
diabeettisen jalkainfektion hoidossa [111–
120] C .
•  Ylipainehappihoidon tehoa arvioineissa
tutkimuksissa ei kuitenkaan ole eritelty
infektioiden roolia haavojen paranemi-
sessa.
Osteomyeliitti
–  Osteomyeliitillä tarkoitetaan tässä suosi-
tuksessa kaikkia luuinfektioita, kuten luun
pinnan infektiota (periosteiitti), luun in-
fektiota (osteiitti) ja luuytimen infektiota
(osteomyeliitti).
–  Osteomyeliittiä tulee epäillä, jos
•  jalkahaavan pinta-ala on yli 2 x 2 cm2
•  haava on ollut avoin kuusi viikkoa asian-
mukaisesta kevennyshoidosta huolimat-
ta
•   lasko on yli 70 ilman muuta syytä
•   haava ulottuu lähelle luun pintaa
•  potilaalla on aiemmin todettu samassa
jalassa osteomyeliitti
•  metallisondi osuu haavan pohjaa tunnus-
teltaessa luuhun (sonditesti):
*  Sonditestin tuloksen arviointi riippuu
osteomyeliitin ennakkotodennäköi-
syydestä [185–187] C . Jos edellä mai-
nitut kliiniset ehdot täyttyvät, vahvis-
taa positiivinen testitulos osteomyelii-
tin epäilyä. Negatiivinen tulos ei sulje
 pois osteiitin mahdollisuutta.
–  Osteomyeliitin diagnostiikka:
•  Osteomyeliitin parhaasta diagnostisesta
menetelmästä ei toistaiseksi ole konsen-
susta [188] (Internet-linkki www.diabetic-
foot.nl).
•  Charcot’n jalka on erotusdiagnostinen
ongelma.
•  Kuvantamistutkimusta valittaessa tu-
lee huomioida muutoksen ikä, sijainti
ja osteomyeliittiepäilyn vahvuus [156,
188–194] C .
•  Ohjeita kuvantamisesta, ks. sähköinen
tausta-aineisto ja suosituksen nettiversio.
•   Luubiopsialla voidaan varmistaa osteo-
myeliitin diagnoosi (kultainen standar-
di) [188].
*  Luubiopsiasta saadaan sekä histologi-
nen että mikrobiologinen näyte.
*  Radiologi tai kliinikko ottaa näytteen
luubiopsianeulalla ehjän ihon läpi.
*  Luusta voidaan ottaa bakteeriviljely-
näyte myös haavan paikallishoidon tai
kirurgisen toimenpiteen yhteydessä,
mutta viljelytulosta tulkittaessa on sil-
loin huomioitava, että näyte on saat-
tanut kontaminoitua haavan pinta­
flooralla eikä edusta yksinomaan luun
bakteereja.
•  Mikrobiologinen etiologia ja diagnostiik-
ka:
*  Tärkein taudinaiheuttaja on S. aureus
[188]. Se on katettava aina empiiri-
sessä mikrobilääkehoidossa.
*  Pintaviljelynäyte ei ole luotettava mik-
robiologinen tutkimusmenetelmä sel-
vitettäessä osteomyeliitin aiheuttajaa
[195, 196]
*  Mikäli luubiopsia ei ole saatavissa,
otetaan kudospalanäyte (kyrettinäy-
te).
–  Osteomyeliitin hoito:
•  Osteomyeliitin parasta hoitoa (antibioot-
tihoidon laatu, kirurginen tai konserva-
tiivinen hoito) ei tutkimusten perusteel-
la voida määrittää [156,188] A .
*  Hoito perustuu tilanteen yksilölliseen
arviointiin ja mikrobietiologiaan.
*  Jos osteomyeliittiin liittyy paise tai
vaikea kuolioiva kudostulehdus, sen
alkuvaiheen kirurginen revisio saat-
taa parantaa hoitotuloksia ja vähentää
amputaatiota [188].
*  Ensisijaisesti käytetään grampositiivi-
siin bakteereihin, etenkin S. aureuk-
seen tehoavia mikrobilääkkeitä [197].
*  Ei ole riittävää tutkimusnäyttöä hoi-
don pituuden tai antotavan (laski-
moon vai suun kautta) merkityksestä.
*  Kokemusperäisen tiedon perusteella
mikrobilääkehoitoaika riippuu kirur-
gisen hoidon onnistumisesta.
*  Hoitoaika on 2–5 päivää, jos infek-
toitunut luu ja pehmytkudos voidaan
kirurgisesti poistaa kokonaan [156].
*  Hoitoaika on 2–4 viikkoa, mikäli in-
fektoitunut luu voidaan poistaa kirur-
gisesti mutta jäljellä on vielä pehmyt-
osainfektio [153, 156].
*  Ellei leikkausta tehdä, suositellaan pit-
kää, vähintään kolme kuukautta kes-
tävää mikrobilääkehoitoa [153, 156].
•  Kroonisen infektion (osteomyeliitin) ki-
rurgisesta hoidosta on tietoa sähköisessä
tausta-aineistossa.
*  Tavoitteena on haavan ja sairaan luun
poisto sekä haavan sulku sopivalla
menetelmällä sen jälkeen.
Charcot’n jalan etiologia,
diagnoosi ja hoito
–  Charcot’n jalalla (Charcot’n neuro-osteo-
artropatialla) tarkoitetaan akuuttina jalka-
terän tai nilkan tulehduksena alkavaa tilaa,
joka johtaa luiden ja nivelten tuhoutumi-
seen ja virheasentoon.
•  Ensimmäinen tulehdusvaihe vaihe voi
kestää kuukausia, ja sen aikana luu tai ni-
vel taikka molemmat tuhoutuvat (stage
I: dissolution).
•  Toisessa vaiheessa tulehdus hiipuu eikä
virheasento enää lisäänny (stage II:
­coalescence).
•   Kolmannessa vaiheessa tauti pysähtyy,
mutta syntynyt virheasento jää pysyväksi
(stage III: resolution).
–  Tämä vaurioittaa tavallisimmin jalkaterän 17
Diabeetikon jalkaongelmat
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS
keskiosaa (articulationes tarsometatarsales,
articulatio talonavicularis tai a. cuneonavi-
cularis) mutta voi esiintyä myös nilkassa,
kantaluussa tai jalkaterän etuosassa [198].
–  Charcot’n jalka
•  ilmenee vain niillä diabeetikoilla, joilla
on perifeerinen neuropatia [199–202] C
•  lienee ylipainoisilla tavallisempi kuin
normaalipainoisilla
•  saattaa ilmetä raajan revaskularisaation
jälkeen
* on harvinainen iskeemisessa raajassa
•  melko usein ennakoi Charcot’n neuro-
artropatian ilmaantumista myös toiseen
jalkaan
•  ilmaantuvuus on noin 8,5 tapausta tuhat-
ta diabeetikkoa kohti vuodessa [12].
–  Patogeneesi:
•  Laukaisevana tekijänä on jokin tulehduk-
sen aiheuttava tekijä, tavallisimmin trau-
ma [201, 203], mutta sen voi laukaista
myös infektio, haava tai leikkaus (kuten
varvasamputaatio) [76, 204].
*  Neurotraumaattisen hypoteesin mu-
kaan aiheuttajana on tunnottoman
jalan toistuva, vähäinen trauma.
*  Neurovaskulaarisen teorian mukaan
autonomiseen neuropatiaan liittyvä
arteriolitason häiriö johtaa lisäänty-
neeseen verenvirtaukseen ja altistaa
vauriolle vähäisen trauman jälkeen
[205, 206].
•  Poikkeavan voimakas paikallinen tuleh-
dusvaste ja sen aiheuttama luun hajoa-
minen ovat keskeisiä [207, 208].
*  Luutuhossa sytokiinien (muun
muas­sa tuumorinekroositekijä alfa,
interleukiini 6, receptor activator
of nuclear factor kappa B ligand eli
RANKL) pitoisuuksien suurenemi-
nen johtaa osteoklastien ja osteoblas-
tien lisääntyneeseen aktiivisuuteen ja
edelleen luun paikallisesti lisäänty-
neeseen aineenvaihduntaan [209].
*  Osalla diabeetikoista tämä noidan-
kehä aktivoitunee herkemmin kuin
muilla [207–209].
18
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja ym. asettama työryhmä
Charcot’n jalan diagnoosi
–  Varhainen diagnoosi vaikuttanee merkittä-
västi hoitotulokseen [210].
•  Potilasta tulee informoida Charcot’n ja-
lan mahdollisuudesta ja korostaa varhai-
sen hoitoon hakeutumisen tärkeyttä.
•   Diabeetikon punoittavaa, kuumoitta-
vaa ja turvonnutta jalkaa on pidettävä
Charcot’n jalkana kunnes toisin osoite-
taan.
–  Taudin alkua edeltää viikkoja tai jopa kuu-
kausia aiemmin esiintynyt pieni tai kohta-
lainen trauma tai poikkeava rasitus (joskus
rasitusmurtuma esimerkiksi os naviculares-
sa).
•  Akuutin trauman yhteydessä ilmaantu-
nut poikkeavan suuri luutuho suhteessa
vammaenergiaan viittaa myös Charcot’n
jalkaan.
•  Tyypillistä on nivelen dislokoituminen ja
murtuma jalkaterän keskiosassa.
–  Luotettavaa menetelmää Charcot’n jalan
diagnosoimiseksi ei ole. Diagnoosi perus-
tuu kliinisten löydösten ohella natiivirönt-
gen- ja magneettikuvalöydökseen.
–  Keskeisiä kliinisiä merkkejä ovat tulehduk-
sen aiheuttama taikinamainen turvotus,
punoitus ja kuumoitus. Myös lievää tai koh-
talaista kipua voi esiintyä [211].
•  Jalan lämmön kohoaminen on todetta-
vissa käsin koettamalla (erottanee luotet-
tavasti 0,5–1,0 °C:n eron). Taudin seu-
rannassa käytetään iholämpömittareita
[211].
•  Akuutissa vaiheessa jalkojen lämpötila-
ero yli 2,0 °C on diagnostinen [212].
–  Radiologiset tutkimukset ovat diagnostii-
kan apuvälineitä.
•  Jalkaterän röntgenkuvat voivat aivan
taudin alkaessa olla normaalit, sillä luun
destruktiota ei vielä ole nähtävissä.
•  Tulehdus- tai dissoluutiovaiheessa alku-
viikkoina röntgenkuvissa on nähtävissä
luun tuhoutuminen ja nivelen sijoiltaan-
meno (subluksaatio tai luksaatio).
•   Seurannassa todetaan kuormitetun jal-
katerän röntgenkuvauksella jalan ryhdin
muutos ja luiden ja nivelten konsolidoi-
tuminen.
 •  Magneettikuvaus on alkuvaiheessa paras
diagnoosin varmistava varhaisvaiheen
tutkimus.
*  Se näyttää vaurioituneiden luiden
turvotuksen (signaalinvahvistuma
T2-rasvasuppressiosarjassa tai STIR-
sekvenssissä), piilevät murtumat ja
nivelten turvotuksen [213].
*  Se on sensitiivinen muttei spesifinen
Charcot’n jalan toteamisessa [214].
*  Magneettikuvauksessa näkyvä diabee-
tikon rasitusosteoartropatia voi olla
viite alkavasta Charcot’n jalasta.
*  Taudin kulkua seurattaessa magneetti­
kuvaus lienee luotettava tutkimus klii-
nisen arvion tukena [213].
–  Erotusdiagnostiikassa tulee huomioida in-
fektio (selluliitti), syvä laskimotromboosi ja
kihti [210, 212].
•  Charcot’n jalkaan ei liity yleisoireita, ku-
ten kuumetta tai yleistilan heikkenemis-
tä.
•   Charcot’n jalassa CRP-pitoisuus pysyy
usein normaalina tai suurenee vain vä-
hän [215].
•  Iho on yleensä ehjä.
–  Varhainen diagnoosi on edellytys onnistu-
neelle hoidolle.
Charcot’n jalan konservatiivinen hoito
–  Jalan lepo, immobilisaatio ja varaamatto-
muus ovat Charcot’n jalan tärkein hoito.
–  Tutkimusnäyttöä eri hoitojen tehosta on
niukasti [212, 216, 217].
–  Immobilisaation toteutus:
•  Potilaalle valmistetaan lasikuidusta tai
muovista hyvin istuva kipsisaapas.
•  Charcot’n jalan kipsaus on vaativaa kipsi-
mestarin työtä.
•  Kipsisaapas tulee vaihtaa aluksi viikoit-
tain ihon tarkastamiseksi ja turvotuksen
vähentyessä kipsin istuvuuden varmista-
miseksi.
–  Jos akuutissa tulehdusvaiheessa olevassa
Charcot’n jalassa on haava, toteutetaan im-
mobilisaatio ortoosilla haavan hoidon mah-
dollistamiseksi.
–  Immobilisaatiota ja varaamattomuutta jat-
ketaan, kunnes tulehdusvaihe on rauhoit-
tunut (useimmiten 3–6 kuukautta) [201,
210]. Tämän arviointi perustuu ensisijassa
kliinisiin merkkeihin.
•  Punoitus ja pinkeä turvotus häviävät
yleensä muutamassa viikossa.
•   Turvotus vähenee edelleen ja ihon läm-
pötila laskee vähitellen. Lämpötilaeron
tulee olla toiseen jalkaan verrattuna
enintään 1,0 °C ennen kuin immobilisaa-
tio voidaan lopettaa.
•  Magneettikuvauksessa todettava luutur-
votusmuutosten väheneminen on merk-
ki tulehduksen rauhoittumisesta.
–  Kipsihoidon jälkeen aloitettava mobilisaa-
tio toteutetaan usein ortoosilla tukien nilk-
kaa ja jalkaterää.
•  Kuormitus aloitetaan asteittain arvioiden
esimerkiksi päivittäistä askelmäärää.
•  Jalan tilannetta seurataan huolella; liian
varhain aloitettu tai liian runsas kuormi-
tus johtaa tulehduksen aktivoitumiseen,
jolloin rasitusta tulee vähentää [212].
–  Taudin parannuttua (luun sklerosoiduttua)
potilas siirtyy yksilöllisten ortopedisten jal-
kineiden käyttöön.
•  Tämän jälkeenkin tulee jalkaa seurata
taudin mahdollisen aktivoitumisen ja
haavariskin vuoksi.
–  Jos tauti on diagnosoitu alkuvaiheessa ja
hoito onnistuu hyvin, syntynyt epämuo-
dostuma voi olla niin vähäinen, että potilas
voi käyttää normaaleja jalkineita.
–  Luuaineenvaihduntaan kohdistuva bisfos-
fonaattilääkehoito (pamidronaatti, alendro-
naatti) saattaa jossain määrin nopeuttaa
akuutin vaiheen rauhoittumista, mutta luo-
tettavaa tutkimusnäyttöä tästä ei vielä ole
[218, 219].
Charcot’n jalan leikkaushoito
–  Kirurgisen hoidon aiheet:
•  toistuva haava virheasennon seurauksena
kelvollisista jalkineista ja asianmukaises-
ta kevennyksestä huolimatta
•  nilkan tai jalkaterän keskiosan vaikea
instabiili virheasento, joka ei ole hallitta-
vissa erityisjalkinein tai ortoosein
•  heti diagnosoitu neuroartropaattinen
trauma, esimerkiksi tarsometatarsaa- 19
Diabeetikon jalkaongelmat
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS
linen murtumaluksaatio tai kantaluun
avulsiomurtuma [220].
–  Kirurgista hoitoa harkitaan yleensä vasta tu-
lehdusvaiheen rauhoituttua.
•  Tulehdusvaiheessa tehtyihin leikkauk-
siin liittyy lisääntynyt komplikaatioriski
(leikkaushaavojen paranemisen ja luutu-
misen ongelmat).
•  Poikkeuksena haava tai sen uhka akuutis-
sa Charcot’n jalassa tai neuroartropaat-
tinen trauma, esimerkiksi tarsometatar-
saalinen murtumaluksaatio tai kantaluun
avulsiomurtuma [220].
•   Leikkaushoidon tavoitteena on ehkäistä
haavan syntyä sekä parantaa rasituksen-
sietoa ja toimintakykyä.
•  Yksilölliset ortopediset jalkineet ovat
tarpeen onnistuneenkin leikkauksen jäl-
keen.
–  Kirurgisen hoidon tekniikat:
•  Haavan aiheuttajana olevan plantaarisen
luisen ulkoneman poisto eli eksostosek-
tomia, johon voidaan liittää akillesjän-
teen pidennys.
•  Jalan keski- ja takaosan asentoa korjaavat
ja jalkaa stabiloivat artrodeesit [220–
222].
*  Toimenpide on teknisesti hankala ja
hitaan luutumisen vuoksi edellyttää
pitkäkestoista leikkauksen jälkeistä
kipsi-immobilisaatiota ja potilaan hy-
vää yhteistyökykyä.
*  Huonon luutumisen takia on pyrittä-
vä artrodeesin vahvaan kiinnitykseen
[221].
*  Myös ulkoista kiinnitystä voidaan
käyttää [223, 224].
•   Amputaatio
*  Toistuvat haavat ja niihin liittyvät in-
fektiot voivat johtaa vaikeaan infek-
tioon, jonka ainoana hoitomahdolli-
suutena on sääriamputaatio.
*  Amputaatio voi tulla kyseeseen myös
vaikeasti epämuotoisen ja instabiilin
nilkan tai jalkaterän hoitona. Sääripro-
teesi saattaa olla tällaisessa tilantees-
sa toiminnallisesti parempi ratkaisu
kuin jatkuvaa seurantaa edellyttävä ja
20 usein toistuvia sairaalahoitoja ai­heut­
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja ym. asettama työryhmä
tava epämuotoinen ja toiminnallisesti
heikko jalka.
•  Leikkaushoidon tuloksellisuudesta ei ole
kunnollista tutkimustietoa, vaan hoito-
periaatteet perustuvat toistaiseksi kliini-
seen kokemukseen.
Mihin Charcot’n jalka johtaa?
–  Charcot’n neuro-osteoartropatia johtaa ta-
vallisimmin virheasentoon, jonka seurauk-
sena hankalasti hoidettavan haavan ilmaan-
tumisen riski kasvaa merkittävästi.
•  Noin kolmen vuoden seurannassa 37–
47  %:lle potilaista syntyy haava [225,
226].
•  5–16 vuoden seurannassa haavoja on
esiintynyt peräti 67  %:lla potilaista
[227].
•  Sääriamputaatioon joudutaan lähes
10 %:ssa tapauksista [225, 227].
–  Valtaosa (ainakin 70 %) potilaista tarvitsee
yksilölliset ortopediset jalkineet.
–  Liikuntakyky heikkenee pysyvästi tai liikun-
tamäärä vähenee jalkaan liittyvien ongel­
mien vuoksi.
–  Ongelmat ovat yleensä sitä vähäisempiä,
mitä varhaisemmin on päästy oikeaan diag-
noosiin [227, 228].
Diabeetikon jalkaongelman hoidon
järjestäminen ja edellytykset
Hoidon porrastus
–  Hyvä porrastus ja oikea-aikaisuus tehosta-
vat hoitoa ja säästävät resursseja.
–  Edellytyksenä ovat perusterveydenhuollon
ja erikoissairaanhoidon moniammatillinen
jalkojenhoito-organisaatio ja kirjallisesti so-
vittu aluekohtainen työnjako (hoitoketjut).
–  Perusterveydenhuollon ja erikoissairaan-
hoidon tehtävät ja työnjako esitetään jäl-
jempänä.
Perusterveydenhuollon tehtävät
–  Perusterveydenhuollon toiminnassa koros-
tuvat diabeetikoiden jalkaongelmien
•  ehkäisy
•  tunnistus
•  hoidon varhainen aloittaminen
 •  hoidon seuranta ja
•  jatkohoitoon ohjaaminen.
–  Perusterveydenhuollossa tulee olla joko
paikallinen tai alueellinen moniammatilli-
nen jalkatyöryhmä.
•  Työryhmään kuuluvat diabetesvastuu-
lääkäri, diabeteshoitaja ja jalkaterapeutti
tai jalkojenhoitaja. Tarvittaessa tulee olla
mahdollisuus fysioterapeutin arvioon
liikunnan ohjauksessa ja apuvälinetekni-
kon ohjaukseen apuvälineasioissa.
•  Joustava ja viiveetön konsultaatiomah-
dollisuus hoitotiimin jäsenten välillä on
keskeistä.
•   Suositeltavinta on järjestää jalkojenhoi-
to omana toimintana, mutta alueellisesti
muutkin järjestämistavat, kuten ostopal-
velut, ovat mahdollisia, kunhan riittävät
palvelut turvataan.
•  Yhteistyö haavanhoitajien ja yksityis-
puolella toimivien jalkaterapeuttien tai
jalkojenhoitajien kanssa on myös välttä-
mätöntä.
–  Oman toiminnan ja hoitotulosten säännöl-
linen arviointi on välttämätöntä suurimman
hyödyn saavuttamiseksi [229, 230].
–  Perusterveydenhuollon tehtävät:
•  Erityisesti ohjata diabeetikoita sitoutu-
maan jalkojen omahoitoon jalkaongel-
mien ehkäisemiseksi (ks. esimerkiksi
sähköinen tausta-aineisto)
•  Järjestää yksilöohjauksen lisäksi tarpeen
mukaan ryhmäohjausta
•  Tunnistaa ja seurata säännöllisesti riski­
jalkoja (ks. suosituksen kohta Jalan
kliininen tutkiminen ja riskiluokitus ja
KUVA 2 )
*  Diabeetikon jalkojen seulontatutki-
mus ja riskiluokitus tehdään peruster-
veydenhuollossa vähintään vuosittain,
ellei aiempi jalkaongelma edellytä ti-
heämpiä tarkastuksia
•  Järjestää terveydenhuollon ammattilai-
sen toteuttama riskiluokkien 1 ja 2 po-
tilaiden hoito ja riskiluokan 3 potilaiden
jatkoseuranta ja -hoito
•   Apuvälineiden hankkiminen ja uusimi-
nen (pohjalliset, erityisjalkineet)
•  Diabeetikon jalkahaavan ensihoito: hoi-
tokenkä ja kyynärsauvat
•  Lähettää tilanteen edellyttäessä potilaat
oikeaan aikaan erikoissairaanhoitoon
(ks. taulukko 3 )
•  Järjestää koulutusta oman (tai oman yh-
teistyöalueen) hoito-organisaation työn-
tekijöiden ammattitaidon ylläpitämiseksi
(esimerkiksi avoterveydenhuolto, koti-
sairaanhoito ja kotipalvelu).
Jalkaterapeutit ja jalkojenhoitajat
perusterveydenhuollossa
–  Jalkaterapeutin ja jalkojenhoitajan ammat-
titutkintoa on käsitelty sähköisessä tausta-
aineistossa.
–  Jalkaterapeutin ja jalkojenhoitajan tehtävät
ovat
•  diabetespotilaan jalkojen säännöllinen
seuranta
•  jalkaongelmien hoito (ks. suosituksen
kohdat Ehkäisy ja riskipotilaan jalkojen
hoito, Virheasennot, Valtimoverenkier-
toa parantava hoito ja suosituksen säh-
köinen tausta-aineisto)
•  apuvälineiden valmistus (tukipohjalliset,
varvasortoosit)
•  tarvittaessa ohjaus jatkohoitoon yhteis-
työssä perusterveydenhuollon lääkärin
kanssa (ks. taulukko 3 )
•   potilaan yksilöllinen opastus tai ryhmä-
ohjaus (ks. sähköinen tausta-aineisto ja
www.diabetes.fi).
–  Jalkaterapeutin ja jalkojenhoitajan tulee olla
saumattomassa yhteistyössä diabeetikkoa
hoitavien lääkärien kanssa ja myös mahdol-
lisuus välittömään (päivystysluonteiseen)
konsultaatioon kiireellisissä ongelmissa.
–  Laskennallinen vähimmäistarve maassam-
me on yhden jalkaterapeutin tai jalkojen-
hoitajan täysipäiväinen työpanos tuhatta
diabeetikkoa kohti.
•  Ulkomaisten tutkimusten mukaan yli
kymmenen vuotta diabetesta sairasta-
neista ilmeisesti 20–50 % kuuluu jal-
kojen osalta riskiluokkiin 2–3 [47, 51].
Näitä potilaita maassamme on noin
40 000.
•  Diabeetikkojen hoitoon keskittyneitä
jalkojenhoitajia tai jalkaterapeutteja tar- 21
Diabeetikon jalkaongelmat
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS
vitaan maassamme noin 170. Vuonna
2008 julkisessa terveydenhuollossa oli
vain noin 60 virkaa.
•  Jalkojenhoitajien antama ryhmäohjaus
saattaisi auttaa jalkaongelmien ehkäisys-
sä.
Erikoissairaanhoidon konsultaation aiheet
–  Haava ei osoita asianmukaisesti hoidettu-
na parantumisen merkkejä kahden viikon
kuluessa (ks. suosituksen kohta Kevennys
haavan hoidossa)
–  Kriittinen iskemia jalassa
–  Diabeetikon lievää vaikeammat jalkainfek-
tiot
–  Leikkaushoitoa vaativat virheasennot (ks.
suosituksen kohta Virheasennon kirurginen
korjaus)
–  Charcot’n jalka tai epäily siitä (ks. suosituk-
sen kohta Charcot’n jalan diagnoosi)
–  Kevennyshoidon erityisarvion tarve (esi-
merkiksi pohjallis- ja jalkinekysymykset)
–  Lähetteeseen kirjattavat tiedot, ks. suosi-
tuksen nettiversion taulukko.
–  Erikoissairaanhoitoon lähettämisen aiheita,
kiireellisyyttä ja hoitopaikkaa on käsitelty
taulukossa 3 .
Erikoissairaanhoidon tehtävät
–  Vaikeiden jalkaongelmien diagnostiikka ja
hoito
–  Diabeetikkojen jalkojenhoidon alueellinen
koordinointi
–  Koulutus
–  Hoitotulosten seuranta, arviointi ja rapor-
tointi.
Palaute perusterveydenhuoltoon potilasta
siirrettäessä
–  Erikoissairaanhoidon tulee antaa perus-
terveydenhuoltoon ja potilaalle seuraavat
tiedot sekä hoito- ja seurantaohjeet (jakelu
kaikille hoitotahoille ja potilaalle):
•  jalkaongelman diagnoosi ja riskiluokka
•  erikoissairaanhoidossa tehdyt tutkimuk-
set ja hoidot
•   jatkohoito-ohjeet: tarvittavat jalkate-
rapeutin tai jalkojenhoitajan palvelut,
22 haavan paikallishoito, kevennykset, eri-
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja ym. asettama työryhmä
tyisjalkineet ja niiden vuosittainen tarve,
seuranta ja mahdollisen uudelleen lähet-
tämisen aiheet
•  ohje jatkohoidosta vastaavalle lääkärille
siitä, keneltä tai mistä saa tarvittaessa li-
sätietoja
•   jalkaterapeutin, jalkojenhoitajan tai haa-
vanhoitajan tiivistelmä annetusta hoi-
dosta ja ohjauksesta.
Moniammatillinen yhteistyö
–  Jalkojenhoitotyöryhmän jäsenet ja toimin-
tamuodot on esitelty suosituksen nettiver-
sion taulukossa.
–  Työryhmien toiminta ja kokoonpano suun-
nitellaan alueellisesti (muun muassa ryh­
mien jäsenet, kokoontumisajat ja -tavat) so-
veltuvin osin yhteistyössä muitakin ongel-
mahaavoja hoitavien tahojen kanssa [231].
Hoitokäytäntöjen vaikuttavuus
Amputaatioita vähentävät tekijät
–  Moniammatillisen jalkatyöryhmän avulla
voidaan kohdentaa hoitotoimenpiteet oi-
kein ja oikeaan aikaan.
–  Moniammatillisen yhteistyön avulla lienee
mahdollista vähentää diabeetikoiden ala-
raaja-amputaatioita [188, 232].
•  Diabeetikoille tehtävien amputaatioiden
määrä on vähentynyt [232–236] B .
*  Syynä lienevät diabeteksen muuttu-
neet hoitokäytännöt, tehostunut ve-
risuonikirurgia ja mahdollisesti myös
väestössä tapahtuneet muutokset
[233, 237–239].
*  Suomessa tehdyssä seurannassa on
osoitettu, että verisuonikirurgisin toi-
menpitein voidaan vaikuttaa merkittä-
västi amputaatiomääriin [233, 240].
–  Välittömät ja lyhytaikaiset hyödyt ovat vai-
keammin osoitettavissa kuin pitkäaikais-
hyödyt (kuten amputaatioiden vähenemi-
nen) [21].
Diabeetikon jalkaongelman kustannukset sekä
hoidon ja ehkäisyn kustannusvaikuttavuus
–  Diabeetikon jalkahaavan aiheuttamat kus-
tannukset ovat merkittäviä sekä terveyden-
 huollolle että muulle yhteiskunnalle [21,
241].
–  Diabeetikon jalkahaavan hoitokuluihin
kuuluvat
•  haavan hoitoon liittyvät terveydenhuol-
lon kulut (perusterveydenhoito, eri-
koissairaanhoidon polikliininen hoito,
vuode­osastohoito, toimenpiteet)
•  hoito- ja apuvälinekulut
•  sairauden takia työstä poissaoloista ai-
heutuvat kulut
•  amputaatioon johtaneiden haavojen
osalta eläkkeelle siirtymisestä aiheutu-
neet kulut.
–  Diabeetikon jalkahaavan hoitokuluja on
arvioitu ns. EURODIALE-kartoituksessa
[21]:
•  Tulokset perustuvat kymmenessä Euroo-
pan maassa tehtyyn kartoitukseen, jossa
selvitettiin vuosina 2003–2004 prospek-
tiivisesti 1 088 jalkahaavapotilaan haa-
vanhoitokuluja 12 kuukauden seurannan
aikana.
•  Keskimääräiset kokonaishoitokulut oli-
vat noin 10 000 euroa vuodessa (sisältää
suorat ja epäsuorat kulut).
*  Resurssien tarve ja kulut vaihtelivat
suuresti lopputuloksen ja lähtötilan-
teen mukaan.
*  Kulut kasvavat suhteessa haavan vai-
keusasteeseen.
•  Suurimmat kulut olivat potilailla, joilla
oli samanaikaisesti sekä tukkiva ääreis-
valtimotauti että infektio. Tällöin kulut
olivat noin 17 000 euroa vuodessa.
•  Nilkan yläpuolisessa amputaatiossa ko-
konaiskulut olivat 25 200 euroa vuodes-
sa.
•   Parantumattoman haavan vuosikulut oli-
vat noin 20 000 euroa vuodessa.
•  Noin 40 % kuluista johtui sairaalahoidon
(vuodepaikan) tarpeesta.
–  Suomesta ei ole saatavilla kattavia tuoreita
tietoja diabeetikoiden jalkahaavojen ja am-
putaatioiden kustannuksista, mutta niihin
kulunee arviolta noin 15 % kaikista diabe-
teksen hoitoon käytetyistä varoista.
•  Yhden amputaation hinnalla voidaan
palkata yksi jalkaterapeutti tai jalkojen-
hoitaja noin vuodeksi.
•  Jalkaterapeutin tai jalkojenhoitajan kon-
sultaation hinta yksityissektorilla on
noin 45–150 euroa käynnin sisällön mu-
kaan.
•   Yksilölliset pohjalliset maksavat noin
150–200 euroa. Potilas tarvitsee keski-
määrin kahdet pohjalliset vuodessa.
•  Tehdasvalmisteiset ortopediset jalkineet
maksavat 120–250 euroa.
•  Yksilöllisten ortopedisten jalkineiden
hinta on noin 850–1 300 euroa
•  Hinnat ovat suuntaa-antavia ja arvioitu
vuoden 2008 hintatasoa vastaaviksi.
–  Kustannusvaikuttavuutta arvioitaessa huo-
mioitavaa:
•  Kotona itsenäisesti selviytyvien, käve-
levien potilaiden alaraajojen verisuoni­
kirurgiset toimenpiteet tulevat merkit-
tävästi halvemmaksi kuin sääri- tai reisi­
amputaatiopotilaiden hoito [145].
*  Alaraajojen verisuonileikkauksen jäl-
keen kotona selviytyminen on paljon
yleisempää kuin nilkan yläpuolisen
amputaation jälkeen [146].
–  Diabeetikon jalkaongelmien ehkäisyn vai-
kuttavuudesta ja kustannustehokkuudesta
ei toistaiseksi ole luotettavaa tutkimusnäyt-
töä.
•  Tähän mennessä julkaistut tutkimukset
ovat olleet aineistoiltaan aivan liian pie-
niä.
•  Kuitenkin asiantuntijoiden yleinen näke-
mys on, että ainakin suuren riskin poti-
laisiin kohdennettuna tällainen toiminta
on vaikuttavaa ja kustannustehokasta.
Seuranta ja arviointi
–  Arviointikriteerien avulla voidaan seurata
tässä suosituksessa asetettujen, diabeetikon
jalkaongelman hyvän hoidon varmistavien
tavoitteiden toteutumista.
–  Seurattavia asioita ovat
•  ehkäisyn ja ehdotetun hoidon toteutu-
minen
•   toiminnan lääketieteellinen vaikuttavuus
•  hoidon kokonaiskustannukset.
–  Arviointi on yksinkertaista ja toteutettavis- 23
Diabeetikon jalkaongelmat
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS

sa ilman lisäresursseja. •  viive hoitoon pääsyssä

–  Seuranta edellyttää diagnoosien yhdenmu-
kaista, systemaattista ja luotettavaa kirjausta
sairauskertomuksiin.
•  Haavojen ja muiden kudosvaurioiden
kirjauksessa tulee ensimmäisenä käyttää
aina L97-koodia (diabeetikon haava).
–  Hoidon vaikuttavuutta tulee mahdollisuuk-
sien mukaan mitata väestötasolla. Mittarei-
ta voivat olla
*  viive oireista perusterveydenhuollon
ensikäyntiin
*  viive pääsyssä erikoissairaanhoitoon
•  haavojen ilmaantuvuus
•  haavan uusiutumiset
•  amputaatioiden määrä
*  niiden itsenäisesti liikkuvien ampu-
toitujen osuus, jotka proteesin avulla
kuntoutuvat itsenäisesti liikkuviksi.

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Diabetesliiton lääkärineuvoston, Suomen

Endokrinologiyhdistyksen ja Suomen Ihotautilääkäriyhdistyksen asettama työryhmä

Puheenjohtaja:
Tapani Ebeling, dosentti, sisätautien ja endokrinologian erikoislääkäri, diabeteksen hoidon erityispätevyys
OYS, sisätautien tulosyksikkö

Jäsenet:
Elina Heikkilä, LT, ihotautien ja allergologian erikoislääkäri
(Käypä hoito -toimittaja)

Liisa Hiltunen, dosentti, yleislääketieteen erikoislääkäri, tutkimusjohtaja

Kokkolan yliopistokeskus / Oulun yliopisto ja OYS / Oulun terveyskeskus

Vesa Juutilainen, LL, ortopedi, plastiikkakirurgi, osastonlääkäri

HYKS, Töölön sairaala, plastiikkakirurgian klinikka

Mari Kanerva, LT, sisätautien ja infektiosairauksien erikoislääkäri

HYKS, infektiosairauksien klinikka

Heikki-Jussi Laine, LT, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, apulaisylilääkäri

TAYS, tuki- ja liikuntaelinkirurgian vastuuyksikkö

Mauri Lepäntalo, professori, ylilääkäri

HYKS, verisuonikirurgian klinikka

Hanneli Saarikoski, jalkojenhoitaja

HYKS, diabetesklinikka

Timo Sane, dosentti, osastonylilääkäri

HYKS, endokrinologian klinikka

Jukka Toivonen, LL, sisätautien ja endokrinologian erikoislääkäri, ylilääkäri

Helsingin terveyskeskus, akuuttisairaala, Marian sairaala

Erkki Tukiainen, plastiikkakirurgi, ortopedi, plastiikkakirurgian professori

HYKS

Annikki Vaalasti, dosentti, iho- ja sukupuolitautien erikoislääkäri, osastonylilääkäri

TAYS

Kirsi Valve, LL, sisätautien ja infektiosairauksien erikoislääkäri

TAYS, toimialue 1, sisätautien vastuualue, infektiosairaudet ja sairaalahygienia

Asiantuntijat:
Asko Järvinen, dosentti, osastonylilääkäri
HYKS

Jorma Lahtela, dosentti; TAYS, sisätautien vastuualue

Jaakko Niinimäki, LL, radiologian erikoislääkäri
OYS

Maarit Venermo, dosentti, verisuonikirurgian erikoislääkäri

24 HYKS, verisuonikirurgian klinikka

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja ym. asettama työryhmä

Kirjallisuutta
1. Reunanen A ym. Suom Lääkäril 2008;63:1952-5  2. Peltonen M
ym. Suom Lääkäril 2006;61:163-70  3. Melton LJ 3rd ym. Diabetes
Care 1980;3:650-4; PMID: 7449595   4. Pirart J. Diabete Metab
1977;3:245-56; PMID: 598565   5. Kallio M ym. Diabetes Care
2003;26:1241-5; PMID: 12663604  6. Williams, Airey. The size of the
problem: Epidemiological and economic aspects of foot problems
in diabetes. Kirjassa: The Foot In Diabetes. Boulton A ym. (toim.) 3.
painos. John Wiley & Sons, Chichester 2000  7. Abbot CA ym. Dia-
bet Med 2002;19:377-84; PMID: 12027925  8. Boyko EJ ym. Diabe-
tes Care 1999;22:1036-42; PMID: 10388963  9. Boyko EJ ym. Diabe-
tes Care 2006;29:1202-7; PMID: 16731996   10. Boulton AJ.
Diabetes Metab Res Rev 2008;24(Suppl 1):S3-6; PMID:
18442166   11. Singh N ym. JAMA 2005;293:217-28; PMID:
15644549  12. Lavery LA ym. Diabetes Care 2003;26:1435-8; PMID:
12716801  13. Oyibo SO ym. Pract Diabetes Int 2002;19:10-2  14.
Ghanassia E ym. Diabetes Care 2008;31:1288-92; PMID:
18390801  15. Prompers L ym. Diabetologia 2008;51:747-55; PMID:
18297261  16. Apelqvist J ym. J Intern Med 1993;233:485-91; PMID:
8501419   17. Jonasson JM ym. Diabetes Care 2008;31:1536-40;
PMID: 18443192   18. Katz IA ym. Diabetes Care 2005;28:555-9;
PMID: 15735187   19. Lipsky BA ym. Diabetes Metab Res Rev
2004;20 (Suppl 1):S56-64; PMID: 15150816  20. Tan JS ym. Baillieres
Best Pract Res Clin Rheumatol 1999;13:149-61; PMID:
10952854   21. Prompers L ym. Diabetologia 2008;51:1826-34;
PMID: 18648766  22. Frykberg RG ym. J Foot Ankle Surg 2006;46
(Suppl 5):S1-66; PMID: 17280936   23. Eskelinen E ym. Eur J Vasc
Endovasc Surg 2004;27:193-200; PMID: 14718903  24. Heikkinen M
ym. Prosthet Orthot Int 2007;31:277-86; PMID: 17979013  25. Leese
G ym. Diabetes Care 2007;30:2064-9; PMID: 17519428   26. Davis
WA ym. Diabetologia 2006;49:2634-41; PMID: 17001469  27. Moss
SE ym. Diabetes Care 1999;22:951-9; PMID: 10372248   28.
Chaturvedi N ym. Diabet Med 2002;19:99-104; PMID:
11874424   29. Hämäläinen H ym. J Intern Med 1999;246:97-103;
PMID: 10447231  30. Abbott CA ym. Diabetes Care 1998;21:1071-5;
PMID: 9653597  31. Lavery LA ym. Arch Intern Med 1998;158:157-
62; PMID: 9448554  32. Crawford F ym. Q J Med 2007;100:65-86;
PMID: 17277315   33. Tapp RJ ym. Diabet Med 2003;20:105-13;
PMID: 12581261  34. Adler AI ym. Diabetes Care 1999;22:1029-35;
PMID: 10388962  35. Morris AD ym. Diabetes Care 1998;21:738-43;
PMID: 9589233   36. Lehto S ym. Diabetes Care 1996;19:607-12;
PMID: 8725860   37. Norgren L ym. Eur J Vasc Endovasc Surg
2007:33 (Suppl 1);S1-75; PMID: 17140820  38. Selvin E ym. Ann In-
tern Med 2004;21:421-31; PMID: 15381515  39. Muntner P ym. Dia-
betes Care 2005;28:1981-7; PMID: 16043742  40. Heikkinen M ym.
Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33:583-91; PMID: 17368940  41. Lav-
ery LA ym. Diabetes Care 2006;29:1288-93; PMID: 16732010   42.
Armstrong DG ym. Diabetes Care 1998;21:855-9; PMID:
9589255   43. Rith-Najarian S ym. Diabetes Care 2000;23:1445-6;
PMID: 10977059  44. McGrath NM ym. Diabetes Care 2000;23:432-
3; PMID: 10868890   45. Morbach S ym. Diabetes Care
2001;24:1689-90; PMID: 11522723   46. Eggers PW ym. Kidney Int
1993;56:1524-33; PMID: 10504504  47. Peters JG ym. Diabetes Care
2001;24:1442-7; PMID: 11473084   48. Mayfield JA ym. Diabetes
Care 1996;19:704-9; PMID: 8799623   49. Lavery LA ym. Diabetes
Care 2008;31:154-6; PMID: 17934155   50. Leese GP ym. Int J Clin
Pract 2006;5:541-5; PMID: 16700850  51. Malgrange D ym. Diabe-
tes Metab 2003;29:261-8; PMID: 12909814   52. Rith-Najarhan SJ
ym. Diabetes Care 1992;15:1386-9; PMID: 1425105  53. Valkonen O
ym. Duodecim 2000;116:2119-25  54. Diehm N ym. Eur J Vasc En-
dovasc Surg 2006;31:59-63; PMID: 16269257  55. Lepäntalo M ym.
Diabetes Metab Res Rev 2000;16 (Suppl 1):S27-32; PMID:
11054884   56. Rydén L ym. Eur Heart J 2007;28:88-136; PMID:
17220161  57. Smith FC ym. Eur J Vasc Surg 1994;8:408-12; PMID:
8088390   58. Paraskevas N ym. Eur J Vasc Endovasc Surg
2006;31:253-7; PMID: 16297645   59. Jachertz G ym. Vasa
2000;29:59-61; PMID: 10731890   60. Armstrong DG ym. Am Fam
Physician 1998;57:1325-32; PMID: 9531915   61. Rönnemaa T ym.
Diabetes Care 1997;20:1833-7; PMID: 9405902   62. Valk GD ym.
Cochrane Database Syst Rev 2001;(4):CD001488; PMID:
11687114   63. Lincoln NB ym. Diabetologia 2008;51:1954-61;
PMID: 18758747   64. Viswanathan V ym. Diabetes Care
2005;28:1019-21; PMID: 15855560  65. Lavery LA (a) ym. Diabetes
Care 2004;27:2642-7; PMID: 15504999   66. Chyun D. Evid Based
Nurs 2005;8:80; PMID: 16021709  67. Lavery LA ym. Diabetes Care
2007;30:14-20; PMID: 17192326  68. Armstrong DG ym. Am J Med
2007;120:1042-6; PMID: 18060924  69. Foster AV ym. Diabet Med
1995;12:632-5; PMID: 7554788  70. Spencer S. Cochrane Database
Syst Rev 2000;(3):CD002302; PMID: 10908550   71. Laborde JM.
Foot Ankle Int 2007;28:1160-4; PMID: 18021584  72. Laborde JM.
Foot Ankle Int 2008;29:378-84; PMID: 18442451   73. Mueller MJ
ym. J Bone Joint Surg Am 2003;85-A:1436-45; PMID: 12925622  74.
Armstrong DG ym. J Bone Joint Surg Am 1999;81:535-8; PMID:
10225799   75. Holstein P ym. Diabetes Metab Res Rev
2004;20(Suppl 1):S37-40; PMID: 15150812   76. Zgonis T ym. J
Wound Care 2007;16:57-9; PMID: 17319618  77. Oyibo SO ym. Dia-
betes Care 2001;24:84-8; PMID: 11194247  78. Wagner FW Jr. Foot
Ankle 1981;2:64-122; PMID: 7319435  79. Lavery LA ym. J Foot An-
kle Surg 1996;35:528-31; PMID: 8986890  80. Beckert S ym. Diabe-
tes Care 2006;29:988-92; PMID: 16644625  81. Oyibo SO ym. Diabet
Med 2001;18;133-8; PMID: 11251677  82. Margolis DJ ym. Diabetes
Care 2002;25;1835-9; PMID: 12351487   83. Ince P ym. Diabetes
Care 2007;30:660-3; PMID: 17327337   84. Margolis DJ ym. Arch
Dermatol 2000;136:1531-5; PMID: 11115166   85. Armstrong DG
ym. Diabetes Care 2001;24:1019-22, Erratum in: Diabetes Care
2001;24:1509; PMID: 11375363  86. Caravaggi C ym. Diabetes Care
2000;23:1746-51; PMID: 11128345  87. Amstrong DG ym. Diabetes
Care 2001;28:551-4; PMID: 15735186  88. Armstrong DG ym. Dia-
betes Care 2003;26;2595-7; PMID: 12941724  89. Ha Van G ym. Dia-
betes Care 2003;26:2848-52; PMID: 14514590   90. Piaggesi A ym.
Diabetes Care 2007;30:586-90; PMID: 17327325   91. Busch K ym.
Diabet Med 2003;20:665-9; PMID: 12873296   92. Bergin SM ym.
Cochrane Database Syst Rev 2006;(1):CD005082; PMID:
16437516  93. Hinchliffe RJ ym. Diabetes Metab Res Rev 2008;24
(Suppl 1);S119-44; PMID: 18442185  94. Edwards J. Cochrane Data-
base Syst Rev 2002;(4):CD003556; PMID: 12519603   95. Steed DL
ym. Am J Coll Surg 1996;183:61-4; PMID: 8673309  96. Saap LJ ym.
Wound Repair Regen 2002;10:354-9; PMID: 12453138   97. Sher-
man RA. Diabetes Care 2003;26:446-51; PMID: 12547878   98.
Parnés A ym. Int J Clin Pract 2007;61:488-93; PMID: 17313618  99.
Smiell JM ym. Wound Repair Regen 1999;7:335-46; PMID:
10564562   100. Margolis DJ ym. Diabetes Care 2001;24:483-8;
PMID: 11289472   101. Hardikar JV ym. Wounds 2005;17:141-
52   102. Marston WA ym. Diabetes Care 2003;26:1701-5; PMID:
12766097   103. Veves A ym. Diabetes Care 2001;24:290-5; PMID:
11213881  104. Armstrong DG ym. Diabetes Care 2003;26:3284-7;
PMID: 14633815   105. PiaggesiA ym. Diabet Med 1998;15:412-7;
PMID: 9609364  106. Attinger CE ym. Foot Ankle Clin 2001;6:627-
60; PMID: 12134576   107. Blume PA ym. Plast Reconstr Surg
2002;109:601-9; PMID: 11818842   108. Attinger CE ym. Plast Re-
constr Surg 2002;110:1047-54; PMID: 12198416   109. Tukiainen E
ym. Ann Surg 2006;244:949-57; PMID: 17122620   110. Dupre JC
ym. J Am Podiatr Med Assoc 2003;93:221-8; PMID: 12756313  111.
Kranke P ym. Cochrane Database Syst Rev 2004;(2):CD004123;
PMID: 15106239  112. Faglia E ym. Diabetes Care 1996;19:1338-43;
PMID: 8941460   113. Abidia A ym. Eur J Vasc Endovasc Surg
2003;25:513-8; PMID: 12787692  114. Lin TF ym. Undersea Hyper-
baric Med 2001;28 (Suppl):67  115. Doctor N ym. J Postgrad Med
1992;38:112-4, 111; PMID: 1303408  116. Hailey D ym. Adjunctive
Hyperbaric Oxygen Therapy for Diabetic Foot Ulcer: An Economic
Analysis. Technology report no 75. Ottawa: Canadian Agency for
Drugs and Technologies in Health; 2007  117. Baroni G ym. Diabe-
tes Care 1987;10:81-6; PMID: 3568965  118. Zamboni WA ym. Un-
dersea Hyperb Med 1997;24:175-9; PMID: 9308140   119. Faglia E
ym. J Diabetes Complications 1998;12:96-102; PMID: 9559487  120.
Kalani M ym. J Diabetes Complications 2002;16:153-8; PMID: 25
Diabeetikon jalkaongelmat
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS
12039398   121. Juutilainen V ym. Suom Lääkäril 2007;62:3169-
75   122. Armstrong DG ym. Lancet 2005;366:1704-10; PMID:
16291063  123. Etöz A ym. Wounds 2004;16:264-9   124. Eginton
MT ym. Ann Vasc Surg 2003;17:645-9; PMID: 14534844  125. Mc-
Callon SK ym. Ostomy Wound Manage 2000;46:28-32, 34; PMID:
11189545   126. Vikatmaa P ym. Eur J Vasc Endovasc Surg
2008t;36:438-48; PMID: 18675559   127. Kalani M ym. Diabetes
Care 2003;26:2575-80; PMID: 12941721  128. Dellon AL. Acta Neu-
rochir Suppl 2007;100:149-51; PMID: 17985566   129. Mills JL Sr.
Diab Metab Res Rev 2008;24 (Sppl 1):S34-9; PMID: 18384110  130.
Hirsch AT ym. Circulation 2006;113: e463-654; PMID:
16549646   131. Takolander R ym. Diabet Med 1995;13 (Suppl
1):S39-42; PMID: 8741828  132. Levin ME. The Diabetic Foot Ulcer:
Pathogenesis, management, and prevention. Kirjassa: The ischemic
extremity: Advances in treatment. Yao JST ym. (toim.). Appleton &
Lange, Norwalk, Connecticut 1995:269-82   133. Management of
peripheral arterial disease (PAD). Eur J Vasc Endovasc Surg 2000;19
(Suppl A):S1-250; PMID: 10957904  134. Faglia E ym. Eur J Vasc En-
dovasc Surg 2007;33:731-6; PMID: 17296318   135. Kalani M ym.
Diabetes Care 1999;22:147-51; PMID: 10333917  136. Padberg FT
ym. J Surg Res 1996;60:365-9: PMID: 8598670  137. Ballard JL ym. J
Vasc Surg 1995;22:485-90; PMID: 7563410  138. Poredos P ym. Vasa
2005;34:108-12; PMID: 15968892  139. Bunt TJ ym. Ann Vasc Surg
1996;10:224-7; PMID: 8792989   140. Luther M ym. Br J Surg
2000;87:454-8; PMID: 10759742   141. Eskelinen E ym. Eur J Vasc
Endovasc Surg 2003;26:65-8; PMID: 12819650  142. Adam DJ ym.
Lancet 2005;366:1925-34; PMID: 16325694   143. Peltonen S ym.
Eur J Vasc Endovasc Surg 1998;15:122-7; PMID: 9551050  144. Bian-
cari F ym. Ann Vasc Surg 2002;16:210-4; PMID: 11972254  145. Lu-
ther M. Eur J Vasc Endovasc Surg 1997;13:452-9; PMID:
9166267   146. Luther M. Eur J Surg 1998;164:35-43; PMID:
9537707  147. Pollard J ym. J Foot Ankle Surg 2006;45:91-7; PMID:
16513503  148. Stone PA ym. Ann Vasc Surg 2005;19:805-11; PMID:
16205848   149. Dalla Paola L ym. Diabetes Care 2003;26:1874-8;
PMID: 12766126   150. Eskelinen E ym. Hospital 2001;90:290-3;
PMID: 11820419  151. Grayson ML ym. Clin Infect Dis 1994;18:683-
93, Erratum in: Clin Infect Dis 1994;19:820; PMID: 8075257   152.
Cavanagh PR ym. Lancet 2005;366:1725-35; PMID: 16291067  153.
Lipsky BA ym. Diabetes Metab Res Rev 2004;20 (Suppl 1):S68-77;
PMID: 15150818   154. Williams DT ym. Clin Infect Dis 2004;39
(Suppl2):S83-6; PMID: 15306984   155. Lipsky BA. Curr Infect Dis
Rep 1999;1:253-60; PMID: 11095796  156. Lipsky BA ym. Clin Infect
Dis 2004;39:885-910; PMID: 15472838  157. Frykberg RG. Am Fam
Physician 2002;66:1655-62; PMID: 12449264   158. Sapico FL ym.
Rev Infect Dis 1984;6(Suppl1):S171-6; PMID: 6718934  159. Pellizer
G ym. Diabet Med 2001;18:822-7; PMID: 11678973  160. Lipsky BA
ym. Arch Intern Med 1990;150:790-7; PMID: 2183732  161. Chante-
lau E ym. Diabet Med 1996;13:156-9; PMID: 8641121   162.
Apelqvist J ym. Diabetes Metab Res Rev 2008;24(Suppl 1):S181-7;
PMID: 18442189   163. International consensus on the Diabetic
Foot. Amsterdam. International Working Group on the Diabetic
Foot 1999   164. Lipsky BA. FEMS Immunol Med Microbiol
1999;26:267-76; PMID: 10575138  165. Nelson EA ym. Health Tech-
nol Assess 2006;10:iii-iv, ix-x, 1-221; PMID: 16595081   166. Lipsky
BA ym. Clin Infect Dis 2004;38:17-24; PMID: 14679443  167. Tan JS
ym. Antimicrob Agents Chemother 1993;37:1580-6; PMID:
8215266  168. Bradsher RW Jr ym. Am J Med 1984;77:63-7; PMID:
6093522   169. Paul Bouter K ym. Int J Antimicrob Agents
1996;7:143-7; PMID: 18611748  170. Erstad BL Jr ym. Vasc Endovasc
Surg 1997;31:419-26  171. Seidel C ym. Vasa 1991;20:388-93; PMID:
1776352  172. Seidel C ym. Wien Med Wochenschr 1993;143:201-3;
PMID: 8379178   173. Seidel C ym. Hautarzt 1994;45:74-9; PMID:
8150634   174. Lipsky BA ym. Lancet 2005;366:1695-703; PMID:
16291062  175. Wakefield MC ym. Semin Vasc Surg 2003;16:79-85;
PMID: 12644977   176. Rao N ym. Drugs 2007;67:195-214; PMID:
17284084   177. Tan JS ym. Clin Infect Dis 1996;23:286-91; PMID:
8842265  178. Faglia E ym. J Foot Ankle Surg 2006;45:220-6; PMID:
26 16818148  179. Chang BB ym. Cardiovasc Surg 1996;4:792-5; PMID:
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja ym. asettama työryhmä
9013012   180. Eneroth M ym. Foot Ankle Int 1997;18:716-22;
PMID: 9391817  181. Gough A ym. Lancet 1997;350:855-9; PMID:
9310604   182. de Lalla F ym. Antimicrob Agents Chemother
2001;45:1094-8; PMID: 11257020   183. Yönem A ym. Diabetes
Obes Metab 2001;3:332-7; PMID: 11703423   184. Kästenbauer T
ym. Diabetologia 2003;46:27-30; PMID: 12637979   185. Grayson
ML ym. JAMA 1995;273:721-3; PMID: 7853630  186. Shone A ym.
Diabetes Care 2006;29:945; PMID: 16567847   187. Lavery LA ym.
Diabetes Care 2007;30:270-4; PMID: 17259493  188. IWGDF work-
ing group on osteomyelitis and the diabetic foot. The revised
Consensus document and Guidelines 2007 were launched on an
interactive DVD-ROM at the 5th International Symposium on the
Diabetic Foot (5th ISDF: www.diabeticfoot.nl) in May 2007 in
Noordwijkerhout, the Netherlands (ordering: www.idf.org/book-
shop)   189. Capriotti G ym. Nucl Med Commun 2006;27:757-64;
PMID: 16969256  190. Ertugrul MB ym. Diabet Med 2006;23:649-
53; PMID: 16759307   191. Levine SE ym. Foot Ankle Int
1994;15:151-6; PMID: 7951944  192. Lipman BT ym. Clin Nucl Med
1998;23:77-82; PMID: 9481493   193. Morrison WB ym. Radiology
1995;196:557-64; PMID: 7617877  194. Bonham P. J Wound Osto-
my Continence Nurs 2001;28:73-88; PMID: 11248728  195. Sennev-
ille E ym. Clin Infect Dis 2006;42:57-62; PMID: 16323092  196. Kes-
sler L ym. Diabet Med 2005;23:99-102; PMID: 16409574   197.
Berendt AR ym. Diabetes Metab Res Rev 2008;24(Suppl 1):S145-61;
PMID: 18442163  198. Sanders LJ ym. Diabetic neuropathic osteo-
artropathy. The Charcot foot. Kirjassa: The High Risk Foot in Dia-
betes Mellitus. Frylberg RG (toim.) Churchill Livingstone, New
York, 1991:325-33   199. Sinha S ym. Medicine (Baltimore)
1972;51:191-210; PMID: 5021769   200. Amstrong DG ym. Diabet
Med 1997;14:357-63;   201. Clouse ME ym. Am J Roentgenol
1974;14:357-63; PMID: 9171250  202. Stevens MJ ym. Diabetologia
1992;35:148-54; PMID: 1547919   203. Pinzur MS. Foot Ankle Int
1999;20:564-7; PMID: 10509683   204. Ndip A ym. Diabet Med
2008;25:1469-72; PMID: 19046247  205. Frykberg RG ym. Diabetes
Metab Res Rev 2000;16 (Suppl 1):S59-65; PMID: 11054891   206.
Jeffcoate W ym. Diabet Med 2000;17:253-8; PMID: 10821290  207.
Jeffcoate WJ. Diabetes Metab Res Rev 2008;24 (Suppl 1):S62-5;
PMID: 18393327   208. Schaper NC ym. Diabetes Metab Res Rev
2008;24 (Suppl 1):S40-4; PMID: 18442183   209. Jeffcoate WJ ym.
Lancet 2005;366:2058-61; PMID: 16338454  210. Pakarinen TK ym.
Scand J Surg 2002;91:195-201; PMID: 12164523   211. Armstrong
DG ym. J Rehabil Res Dev 1997;34:317-21; PMID: 9239625   212.
Petrova NL ym. Diabetes Metab Res Rev 2008;24 (Suppl 1):S58-61;
PMID: 18442182  213. Chantelau E ym. Exp Clin Endocrinol Diabe-
tes 2006;114:428-31; PMID: 17039424  214. Rogers LC ym. Clin Po-
diatr Med Surg 2008;25:263-74, vii; PMID: 18346593  215. Petrova
NL ym. Diabetes Care 2007;30:997-8; PMID: 17392560  216. Alpert
SW ym. J Am Acad Orthop Surg 1996;4:100-8; PMID:
10795044  217. Pinzur MS ym. Foot Ankle 1993;14:189-97; PMID:
8359765   218. Jude EB ym. Diabetologia 2001;44:2032-7; PMID:
11719835  219. Anderson JJ ym. J Foot Ankle Surg 2004;43:285-9;
PMID: 15480402   220. Johnson JE. J Bone Joint Surg 1998;80-
A:1700-9   221. Marks RM ym. Foot Ankle Int 1998;19:507-10;
PMID: 9728696  222. Simon SR ym. J Bone Joint Surg Am 2000;82-
A:939-50; PMID: 10901308   223. Roukis TS ym. Clin Podiatr Med
Surg 2006;23:467-83, viii; PMID: 16903163   224. Farber DC ym.
Foot Ankle Int 2002;23:130-4; PMID: 11858333  225. Fabrin J ym.
Diabetes Care 2000;23:796-800; PMID: 10840999  226. Saltzman CL
ym. Clin Orthop Relat Res 2005;435:185-90; PMID: 15930937  227.
Pakarinen TK ym. Long-term outcome and quality of life in pa-
tients with Charcot foot. Submitted 2009 (Foot Ankle Int)   228.
Pinzur MS ym. Am J Orthop 2003;32:492-6; PMID: 14620089  229.
Diabeetikon jalkojenhoidon laatukriteerityöryhmä. Diabeetikon
jalkojenhoidon laatukriteerit. DEHKO-raportti 2003:6. Suomen Di-
abetesliitto ry. Tampere 2003   230. Diabeetikon hyvän hoidon
laatukriteerit. DEHKO- raportti 2002:1, Suomen Diabetesliitto ry,
Tampere 2003  231. Lepäntalo M ym. Duodecim 2009;125:457-65;
PMID: 19358424   232. Krishnan S ym. Diabetes Care 2008;31:99-
101; PMID: 17934144  233. Winell K ym. Eur J Vasc Endovasc Surg
2006;32:66-70; PMID: 16513375  234. van Houtum WH ym. Diabe-
tes Care 2004;27:1042-6; PMID: 15111518  235. Larsson J ym. Dia-
bet Med 1995;12:770-6; PMID: 8542736  236. Holstein P ym. Diabe-
tologia 2000;43:844-7; PMID: 10952455   237. Jeffcoate WJ ym.
Diabetologia 2004;47:2051-8; PMID: 15662547  238. van Houtum
WH. Diabetes Metab Res Rev 2008;24 (Suppl 1):S14-8; PMID:
18351624   239. Gottrup F. Am J Surg 2004;187:38S-43S; PMID:
15147991   240. Niemi M ym. Diabetes Suomessa. Esiintyvyys ja
hoidon laadun vaihtelu. Stakes raportteja 8/2005   241. Tennvall
GR; the EURODIALE Study Group. Diabetologia 2008;51(Suppl
1):S514-A1277
27
Diabeetikon jalkaongelmat