Käypä hoito -suositus

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja

Suomen Nefrologiyhdistyksen asettama työryhmä

Diabeettinen nefropatia
Duodecim 2007;123(20):2510–4

Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön

aste, luotettavuus, arvioidaan alla olevan taulukon mukaan. Suositus on tarkoitettu tu-
kemaan päätöksiä sekä kliinisissä tilanteissa että potilasryhmien hoitoa suunniteltaessa.
Paikalliset versiot saattavat tarkentaa esim. sairaanhoitopiirin käytäntöä yksityiskohdissa.

Suositus ja näytönastekatsaukset päivitetään kolmen vuoden välein elektronisina, päivitys-

tiivistelmät julkaistaan Duodecim-lehdessä.

Suosituksen kirjoittajien sidonnaisuudet näkyvät elektronisissa versioissa.

Kommentit ja kehittämisehdotukset voidaan lähettää Internetissä www.kaypahoito.fi/

palaute tai lähettämällä se osoitteeseen Käypä hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim,
PL 713, 00101 Helsinki.

Näytön varmuusasteen ilmoittaminen Käypä hoito -suosituksissa

Koodi Näytön aste Selitys
A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset
B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia2 tutkimuksia
C Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus
D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perus-
tuvan näytön vaatimuksia

1
Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus), tutkittu
väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin.
2
Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä sovel-
tuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin.

Vastuun ra jaus
Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien
2769
2509
diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen
omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta ja hoidosta hoitopäätöksiä tehtäessä.
Käypä hoito -suositus
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja
Suomen Nefrologiyhdistyksen asettama työryhmä
Diabeettinen nefropatia
Aiheen rajaus
–  Suositus koskee diabeteksen komplikaation
diabeettisen nefropatian ehkäisyä ja hoitoa.
*  Suositus ei käsittele diabeetikon munuais-
ten kroonisen vajaatoiminnan hoitoa, dia-
lyysihoitoa eikä munuaisensiirtoa.
*  Suositus ei koske lapsia.
Kohderyhmä
–  Diabeetikoita hoitavat lääkärit ja muut hoi-
toon osallistuvat terveydenhuollon ammatti-
laiset.
Keskeinen sisältö
–  Nefropatian kehittymisen tärkeät riskitekijät
ovat huono glukoositasapaino, kohonnut ve-
renpaine, tupakointi ja perinnölliset tekijät.
–  Nefropatian varhaisin merkki on jatkuva mik-
roalbuminuria.
– Mikroalbuminuriaa tulee seuloa vuosittain
tyypin 1 diabeetikoilta taudin kestettyä yli vii-
si vuotta ja tyypin 2 diabeetikoilta heti taudin
toteamisen jälkeen.
–  Seulontamenetelmänä käytetään ajastettua al-
bumiinin yökeräystä tai virtsan albumiini- ja
kreatiniinipitoisuuden suhteen määritystä ker-
tanäytteestä.
– Mikroalbuminurian tai proteinurian tutkimi-
sen ohella määritetään vuosittain laskennalli-
nen glomerulusten suodatusnopeus (glomeru-
lar filtration rate, eGFR).
–  Nefropatian ehkäisyssä ja hoidossa tärkeää on
kohonneen verenpaineen hoito, mahdollisim-
man hyvä glukoositasapaino ja tupakoimat-
tomuus.
Duodecim 2007;123:2510–4 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Nefrologiyhdistyksen asettama työryhmä
–  ACE:n estäjät ja angiotensiinireseptorin anta-
gonistit ovat ensisijaisia lääkkeitä diabeettisen
nefropatian ehkäisyssä ja hoidossa.
Määritelmät
– Mikroalbuminurian ja proteinurian määritel-
mät on esitetty taulukossa 1.
–  Nefropatia on yleisnimitys munuaissairaudel-
le.
Esiintyvyys ja ilmaantuvuus
–  Tyypin 1 diabetes:
*  Noin 20–30 %:lla tyypin 1 diabeetikoista
havaitaan mikroalbuminuriaa taudin kes-
tettyä 15 vuotta. Noin puolella heistä se
etenee munuaisten manifestoituneeksi va-
jaatoiminnaksi. Osalla mikroalbuminuria
voi korjaantua tai pysyä entisellään. Tämä
riippuu keskeisesti plasman glukoosipitoi-
suuden ja verenpaineen hoitotasapainosta
[1–5].
*  Eteneminen loppuvaiheen vajaatoimintaan
on vähentynyt viime vuosikymmeninä. Suo-
malaisessa 20 000 potilaan aineistossa vuo-
silta 1965–99 tila eteni vajaatoimintaan
vain 632 potilaalla. Kumulatiivinen ilmaan-
tuvuus oli 2,2 % ja 7,8 % taudin kestettyä
20 ja 30 vuotta [6].
–  Tyypin 2 diabetes:
*  Mikroalbuminuriaa esiintyy yleisesti taudin
toteamisen aikaan [7, 8] A . Vuoden 1990
suomalaisessa aineistossa mikroalbumin­
uria todettiin noin 20 %:lla tyypin 2 dia-
beetikoista jo taudin diagnoosin teon het-
kellä.
*  Kymmenen vuoden kuluttua mikroalbumin­
 Taulukko 1.  Raja-arvot mikroalbuminurian ja proteinurian diagnostiikassa käytetyille menetelmille.

Vuorokausikeräys Ajastettu yökeräys Kertanäyte

dU-Alb (mg/vrk) cU-Alb (µg/min) Alb/Krea-suhde (mg/mmol) 1

Normaali < 30 < 20 < 2,5 (miehet) ja < 3,5 (naiset)

Mikroalbuminuria 30–300 20–200 2,5–25 (miehet) ja 3,5–35 (naiset)
Proteinuria > 300 > 200 > 25 (miehet) ja > 35 (naiset)

 Eri laboratorioilla erilaisia viitearvoja

1

urian esiintyvyys on 25–30 %, makroalbu- tyy mikroalbuminuriaan ja sen myöhempään

minurian 5 % ja suurentuneen kreatiniini-
pitoisuuden noin 1 %. Vuosittain noin 2 %
tapauksista etenee seuraavaan vaikeusastee-
seen (kuva 1).
*  Munuaisvaurion kulku lienee varsin saman-
kaltainen kuin tyypin 1 diabeteksessa, jos-
kin sen kuvaaminen on vaikeampaa, koska
taudin alkamisajankohta ei ole todettavis-
sa tarkasti ja muiden sairauksien kuin dia-
beettisen munuaissairauden esiintyvyys on
suuri.
*  Sydän- ja verisuonitautien aiheuttaman
runsaan kuolleisuuden takia vain pieni
osa etenee loppuvaiheen vajaatoimintaan.
Kuitenkin taudin yleisyyden takia tyypin 2
diabeetikoille aloitetaan vuosittain dialyysi­
hoitoja useammin kuin tyypin 1 diabeeti-
koille (Munuaistautirekisteri 2005, www.
musili.fi/fin/munuaistautirekisteri).
*  Kuten tyypin 1 diabeteksessa mikroalbumin­
uria voi – hoitotasapainon mukaan – kor-
jaantua normaaliksi.
etenemiseen sekä tyypin 1 että tyypin 2 dia-
beetikoilla [12] A .
–  Verenpaine kohoaa tyypin 1 diabeteksessa
munuaisvaurion myötä, mutta tyypin 2 dia-
beteksessa hypertensio on hyvin yleinen jo en-
nen diabeteksen puhkeamista.
–  Kohonnut verenpaine on tärkeä diabeettisen
nefropatian etenemiseen vaikuttava tekijä.
–  Verenpainetasolla alle 130/85 mmHg munuais­
ten toiminta heikkenee hitaammin kuin tasol-
la 140/90 mmHg [13] A , ja vaikutus tulee esiin
ilman kynnysarvoa.
–  Hyperlipidemia lisännee diabeettisen nefropa-
tian kehittymistä ja etenemistä [14] C .
–  Tupakointi näyttää edistävän diabeettisen
nefropatian muodostumista ja etenemistä
[15–18] B .
1,4 %
Ei nefropatiaa

2,0 % K
Patofysiologia ja riskitekijät 3,0 %
Mikroalbuminuria U
– Mikroalbuminuria on diabeettisen nefropa-
2,8 %
O
tian varhaisin merkki. Lisätietoa aiheesta on L
0,1 % 4,6 %
sähköisessä tausta-aineistossa. Makroalbuminuria E
–  Taudin luonnollinen kulku on kuvattu kuvas- M
2,3 %
sa 2.
0,3 % A
–  Verisuonitapahtumien riski kasvaa nefro­patian Suurentunut 19,2 %
0,1 % kreatiniiniarvo
edetessä mikroalbuminuriasta proteinuriaan tai dialyysihoito
ja munuaisten vajaatoimintaan [9, 10] A .
– Miessukupuoli [11] ja taudin pitkä kesto ovat
Kuva 1.  Vuosittaiset siirtymät nefropatian eri vaiheissa ja kuol-
nefropatialle altistavia tekijöitä tyypin 1 dia- leisuus UKPDS-tutkimuksen mukaan. Huomaa munuaisten toi-
beetikoilla. minnan heikentyessä kasvava kuolleisuus jo ennen munuaisten
–  Hyperglykemia on tärkeä riskitekijä, joka liit- terminaalisen vajaatoiminnan kehittymistä.

Diabeettinen nefropatia 2511

 Diabeteksen
toteaminen

Primaaripreventio Sekundaaripreventio

Suodatusnopeus Proteinuria (albuminuria)

160 ESRD 6
Glomerulusten suodatusnopeus

Hyperfiltraatio

Proteiinin eritys virtsaan (g/vrk)

140

osi
5

fro
Ne
120
4
(ml/min)

100
80 Nefropatian alku 3
Atso 2
60 tem
ia
40 1
Mikroalbuminuria
20
0 5 10 15 20 25 30
Diabeteksen kesto (v)

Kuva 2.  Diabeettisen nefropatian luonnollinen kulku ajan funktiona.

Diagnostiikka sitä tämän takia suositella.

*  Alb/krea-suhteen määritys aamunäyttees-
– Mikroalbuminurian diagnoosi perustuu poik- tä on helppo toteuttaa, ja aamunäyte on
keavan albumiinin erityksen osoittamiseen parempi kuin satunnaisesti päivän aikana
(taulukko 1). otettu kertanäyte.
–  Albumiinin eritystä virtsaan tulee tyypin 1 –  Alb/krea-suhteen määritys näyttäisi olevan
diabeetikolta seuloa vuosittain, kun taudin hyvä seulontamenetelmä, mutta diagnosti-
diagnosoinnista on kulunut viisi vuotta [5, sena menetelmänä siihen liittyy virhelähteitä
19, 20] D, ja tyypin 2 diabeetikoilta vuosittain [24, 25] B . Varsinkin iäkkäiltä voidaan saada
diagnosoinnista alkaen [5, 19, 21] D. vääriä positiivisia tuloksia, kun kreatiniinin
*  Mikroalbuminuria on varsin harvinainen eritys iän myötä vähenee. Tämän vuoksi posi-
tyypin 1 diabeetikoilla ennen kuin taudin tiivinen löydös on syytä varmistaa spesifisem-
kesto on yli viisi vuotta. mällä, virtsaan erittyvän albumiinin määrän
*  Tyypin 2 diabeetikoilla mikroalbuminuriaa määrityksellä (cU-Alb).
voi esiintyä jo taudin toteamisen aikaan [7, –  Koska albumiinin eritys vaihtelee päivittäin
8] A . ja koska sitä voivat lisätä virtsatieinfektio,
– Mikroalbuminurian diagnostiikassa 24 tunnin akuutti kuumetauti, fyysinen rasitus, kuukau-
keräys on kultainen standardi, osin historial- tiset ja sydämen vajaatoiminta, pitäisi mikro-
lisista syistä ja toisaalta albuminurian vuoro- albuminuriadiagnoosin perustua kahteen po-
kausivaihtelun takia. Se on kuitenkin hankala sitiiviseen löydökseen kolmessa 3–6 kuukau-
toteuttaa eikä sovellu seulontamenetelmäksi. den aikana tehdyssä tutkimuksessa.
–  Seulonnassa voidaan käyttää joko ajastettua – Mikroalbuminuria on diabeettisen nefropa-
virtsan yökeräystä (cU-Alb) tai albumiini- ja tian varhaisin merkki, ja sen osoittaminen
kreatiniinipitoisuuden suhteen (Alb/krea-suh- on diagnostiikan kulmakivi. Siitä huolimatta
de) määritystä kertanäytteestä [22, 23] B . diabeteksessa munuaisten toiminta voi hei-
*  Kertanäytteestä tehtävään pelkän albumiini­ kentyä, vaikka albumiinin eritys virtsaan oli-
pitoisuuden määritykseen vaikuttaa virtsan si normaali [9, 26, 27] B . Tämän vuoksi arvio
määrä, mikä voi vaikeuttaa tulkintaa, eikä glomerulusten suodatusnopeudesta (eGFR) on

2512 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Nefrologiyhdistyksen asettama työryhmä

 syytä tehdä vuosittain. Kroonisen munuais-
taudin luokittelu on esitetty taulukossa 2.
*  Plasman kreatiniinipitoisuuden määritys
on epäherkkä. Suositeltavin tapa selvittää
munuaisten toimintaa on määrittää ns. las-
kennallinen GFR plasman kreatiniinipitoi-
suuden pohjalta käyttäen joko Cockroft–
Gaultin kaavaa (CG) tai MDRD-kaavaa
[28–30] B .
*  CG-kaava miehille on 1,23 x (140 – ikä
(v)) x paino (kg) /P-Krea (µmol/l) ja naisille
1,23 x (140 – ikä (v)) x paino (kg) x 0.85 /
P-Krea (µmol/l).
*  Plasman kystatiini C:n määritys paljastaa
munuaisten alkavan tai lievän vajaatoimin-
nan paremmin kuin yksittäinen seerumin
kreatiniinin määritys [8].
*  Kreatiniinipuhdistuman mittaus ei sovellu
seulontamenetelmäksi.
–  Kun mikroalbuminuria on todettu ja hoitoa
on tehostettu kaikkien riskitekijöiden osalta,
tulee vaste varmistaa 3–6 kuukauden kuluessa
[31, 32] D.
Mikroalbuminurian merkitys
–  Diabeetikon mikroalbuminuria ennustaa suu-
rentunutta kuolemanvaaraa [33, 34] A ja lisää
kardiovaskulaarikuolleisuuden vaaraa [34] A .
–  Vaskulaaritapahtumien riski kasvaa nefro­
patian edetessä mikroalbuminuriasta protein­
uriaan ja munuaisten vajaatoimintaan [9,
10] A .
–  Virtsan lisääntyneeseen albumiinineritykseen
liittyy tyypin 2 diabeetikoilla suurempi koko-
naiskuolleisuus jo tapauksissa, joissa määrä
jää alle viitearvorajan [10, 35–37] A .
Nefropatian ehkäisy ja hoito
–  Pitkäkestoinen, eri riskitekijöihin kokonais-
valtaisesti kohdistuva intensiivinen hoito eh-
käisee nefropatian etenemistä [38–43] A .
–  Verenpainetavoite on diabeettisessa nefropa-
tiassa alle 130/80 mmHg (ks. Käypä hoito
‑suositus Kohonnut verenpaine) [44].
–  Jos proteinuria ylittää määrän 1 g/vrk, veren-
painetavoite on alle 125/75 mmHg [45, 46].
Diabeettinen nefropatia
Taulukko 2.  Kroonisen munuaistaudin luokittelu glomerulus-
ten suodatusnopeuden (eGFR) perusteella.
Vaihe Vajaatoiminnan aste eGFR (ml/min)
  1 Normaali > 90
  2 Lievä 60–89
  3 Kohtalainen 30–59
  4 Vaikea 15–29
  5 Korvaushoitoa vaativa < 15
–  Diabeettisessa nefropatiassa ACE:n estäjät tai
angiotensiinireseptorin (ATR) salpaajat ovat
ensisijaisia, koska ne verenpaineen laskemi-
sen ohella vähentävät proteinuriaa ja hidasta-
vat munuaisten toiminnan heikkenemistä [42,
43, 47–49] A . ACE:n estäjillä voitaneen myös
vähentää mikroalbuminurian ilmaantumista
tyypin 2 diabeetikoille, joilla on kohonnut ve-
renpaine [50] B .
–  ACE:n estäjät ovat hinnaltaan ATR:n salpaa-
jia edullisempia, mutta tehossa ei vaikuta ole-
van eroa.
–  ACE:n estäjistä ja ATR:n salpaajista on hyö-
tyä vaikeassakin vajaatoiminnassa (GFR alle
30 ml/min) eikä niiden käyttöä pidä tarpeet-
tomasti keskeyttää, koska erityisesti nämä
potilaat hyötyvät hoidosta [51]. Erityisesti,
jos seerumin kreatiniinipitoisuus on lähtö­
tilanteessa suurentunut (yli 124 µmol/l),
ACE:n estäjän tai ATR:n salpaajan käyttö on
aloitettava pienellä annoksella ja potilasta on
seurattava tiiviisti. Seerumin kreatiniini- ja ka-
liumpitoisuuden määritys 1–2 viikon kuluttua
hoidon aloituksesta on tarpeen samoin kuin
annoksen nostamisen jälkeen. Tällöin hoitoa
aloitettaessa seerumin kreatiniinipitoisuuden
lievä suurentuminen on normaalia ja ennus-
taa munuaisten toiminnan parantunutta säi-
lymistä pidemmällä aikavälillä. Täten ACE:n
estäjän tai ATR:n salpaajan käytön keskeyt-
täminen on näillä potilailla tarpeen vain, jos
seerumin kreatiniinipitoisuus nousee yli 30 %
lähtöarvosta ensimmäisten kahden kuukau-
den aikana tai kehittyy hyperkalemia (seeru-
min kaliumpitoisuus yli 5,6 mmol/l) [52].
–  Lääkkeiden annokset munuaisten vajaatoi-
minnassa on kuvattu tarkemmin Pharmaca
Fennicassa.
2513
–  ACE:n estäjän ja ATR:n salpaajan yhdistel-
mä laskee tehokkaammin verenpainetta kuin
kumpikin yksinään ja saattaa siten erityis­
tapauksissa olla tehokkaampi mikroalbumin­
urian vähentämisessä tyypin 2 diabeetikoil-
la, mutta tästä tarvitaan lisätutkimuksia [53,
54] C .
–  ACE:n estäjien ja ATR:n salpaajien käyttö
raskauden aikana lisää epämuodostumien
vaaraa. Kohonneen verenpaineen hoitoon
voidaan raskauden aikana käyttää esimerkiksi
labetalolia, metoprololia tai nifedipiiniä.
–  Hyvä glukoositasapaino ehkäisee nefropatian
ilmaantumista [12] A .
–  Glukoositasapainon paraneminen ehkäisee
nefropatian etenemistä ja tämä vaikutus kes-
tää pitkään (metabolinen muisti) tyypin 1 dia-
beetikolla [12, 55–57] A .
–  Proteiinirajoitteinen ruokavalio ilmeisesti hi-
dastaa diabeettisen nefropatian etenemistä
munuaisten vajaatoimintaan ainakin tyypin 1
diabeetikoilla [58] B .
–  Tupakoinnin lopettaminen saattaa hidas-
taa diabeettisen nefropatian etenemistä [17,
59] C .
–  Hyperlipidemian hoito näyttää hidastavan
diabeettisen nefropatian etenemistä [14, 60,
61] B .
Konsultaatioon ohjaaminen
–  Hoitoketjut muodostetaan alueellisten resurs-
sien mukaisesti.
–  Sisätautilääkärin tai nefrologin konsultaatio
on aiheellinen, jos tehostetusta hoidosta huo-
limatta nefropatia etenee (albuminuria lisään-
tyy tai GFR pienenee) tai kehittyy erotusdiag-
nostinen tai merkittävä hoito-ongelma.
–  Sähköisessä taustamateriaalissa on esitetty,
milloin on syytä harkita munuaisbiopsiaa.

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Nefrologiyhdistyksen asettama työryhmä

Puheenjohtaja:
Kaj Metsärinne, LKT, dosentti, nefrologian osastonylilääkäri
TYKS

Jäsenet:
Agneta Ekstrand, LT, sisätautien dosentti, osastonylilääkäri
HYKS, sisätaudit, nefrologian klinikka

Per-Henrik Groop, dosentti, apulaisylilääkäri

HYKS, sisätaudit, nefrologian klinikka ja Folkhälsanin tutkimuskeskus, Biomedicum Helsinki

Merja Hanski, LL, yleislääketieteen erikoislääkäri, apulaisylilääkäri

Valkeakosken sosiaali- ja terveyskeskus

Jorma Komulainen, LL (väit.), lastentautien ja lastenendokrinologian erikoislääkäri, Käypä hoito -toimittaja

KYS:n lastenklinikka ja Suomalainen Lääkäriseura Duodecim

Leo Niskanen, LKT, professori, sisätautien ja endokrinologian erikoislääkäri

KYS:n sisätautien klinikka

Marja Puurunen, LKT, kardiologian sairaalalääkäri

HYKS:n kardiologian klinikka
(Käypä hoito -toimittaja)

Heikki Saha, LKT, dosentti, sisätautien ja nefrologian erikoislääkäri, osastonylilääkäri

TAYS

Koko suositus näytönastekatsauksineen ja sähköisine taustamateriaaleineen on saatavissa osoitteessa

www.kaypahoito.fi. PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuus-
viitteet typistetyssä muodossa.

2514