FORMULAR pentru cererea de asisten(a judiciara Instructiuni: 1. Inainte de completarea formularului cererii, va rugaim si cititicu atenyie aceste instructiuni 2. Persoana care completeazi cererea trebuie st ofere toate informayiite solicitate in acest formular 3. Orice informatie imprecisé, inadecvata sau incompletd poate intérzia procedura solujionarit corerit dumneavoastra. 4. Includerea unor informaail false sau incomplete in cerere poate avea consecinye legale, iar cererea Pentru asistenta judiciard poate fi respinsa, putdnd fiatrasd, de asemenea, raspunderea penal 5. Va rugim sa atasagi toate documentele doveditoare. 6. Vii rugim sa Iwai la cunostinié cf aceasta cerere nu are efeet asupra termenului de introducere a wned actiuni in justiie 7. Ves rugdim sit data si sit semmati cererea Al. Datele personale ale solicitantului Numele si prenumele Data si locul nasteri CNP... ' Adresa (domiciliul sau resedinja) Tel/fax/e-mail A2. Dac& este cazul, datele personale ale reprezentantului legal (parinte, tutore, curator ete.) (se completeaza in cazul in care solicitantul este reprezentat legal) Numele si prenumele Data si locul nasterii CNP, Adresa Tel/fax/e-mail sen A3. Daci este cazul, datele personale ale avocatului soticitantului (se complereazd in cacul in care solicitantul are deja un avocat) Numele gi prenumele Adresa Tel/faxie-mail B. Informatii privitoare la solicita asistenta judiciara Va rugam atasati copii ale tuuror documentelor doveditoare, iul pentru care se BI. Natura ltigiutui (divort, ltigiu de munca ete.) B2. Valoarea ltigiuui, dacd aceasta poate f exprimata in bani, precum si moneda in care este exprimata valoarea litigiului B3. Descrierea situafiei pentru a carei solutionare se soliciti ajutor public judiciar (incluzdind instanja competentd, termenul. probatoriul etc.) . Detali privind procedura Vs rugim atasajt copit ale tuturor documentelor doveditoare CI. Calitatea in care suntefi sau urmeaza si fiti in proces (reclamant sau parat) Descriei obiectul pretentiei supuse judec3tii Numele si datele de contact ale parti adverse C2. Va rugdm specificati ce cheltuieli ar trebui ‘sa acopere (se bifeazs): 1a) asistenti avocatialas []b) plata expertului; 0) plata traducatorului sau a interpretului folosit in cursul procesului [] d) plata onorariului executorului judecatorese: {J ¢) scutri,reduceri, esalonari sau amanai la plata taxelor judiciare si/Sau a cautiunilor prevazute de lege, inclusiv a taxelor si caufiunilor datorate in faza de executare sili C4, Va rugim specifieati daca ajutorul public Iudiciar este solicitat pentru a objine: {] Asistenta avocatiala in cadrul procedurilor extrajudiciare [1 Asistenga avocatialainaime de inceperea procesului [] Asistentd avocatiala (consultants sisau reprezentare) in cadrul procedurilor in curs de desfigurare. in acest eaz, specifica:= numarul de inre, = motivul solicitariiasistenyei + termenele de judecat = calea de aac impotrva hotirari + instana [1 Asistens avocatiata in cadrul procedurit de + adresa instante execute sili in acest ca, specifier {J Asisiena avocatiata in cadrl procedurilor de instanta introducere a une ei de atac impotriva uneihotiréri | data pronuntarii hota sau a emiteri lu tts judecatoresti. in acest caz, specifica executoriu, - instanta + data hotararit D. Situatia familial Cu cate persoane loct ‘Va rugim specificati relajile acestora eu dumneavoastra [ Nancie prenumele ais cusolciantal | Dats wagiiGn Se al acca parsana Sewell fr swul minoriory _| inutinerea solcitamulu!?_| irelineea acest! persoanc? ‘Aveti in intretinere o alta persoana care nu locuieste cu dumneavoastr’? ‘mete prenunle—— Rela cv siciarad— ‘Data nag Gi cava minor) ‘Sunteti in intretinerea unei persoane care nu locuieste cu dumneavoastra? Simei penumale - Raia inna —— ~ E. Informati financiare Va rugim oferifi toate informatie despre dumneavoastr, partenerul de vist sau soul dumneavoastr, orice Dersoan pe care o aveti in intretinere sau, dupa caz, in a cre intteinere suntti. Daca primiti alte contribu financiare fad de cele ale persoane! in a cirei cu dumneavoastr, specficati-le in cadrul punctului E.1 "Alte venituri Daca oferit!asistenfafinanciard altel persoane decit aceleia care se alt in intretinerea dumeavoastra. gi ‘ocuieste cu dumneavoastra, va rugim specificai acest lucrs in cadrul punctului E.3 "Alte cheltuel ‘Va rugam atasati toate dacumentele doveditoare ale situailor descrise mai sus, 2 musi specificati moneda in care exprimativalorile pecuniare din tabel,dacd acestea sunt exprimate in alt moneda deca le.TET. Data despre vent nar Sofas Ti Perioane alate | 1V-Perwane care Tau Ta { paneneral devia | inuetnere Inter pe Saliitant Salar. indemni a Profit din afaceri t Pensii Venituri - — ~ Beneficii din partea siatulut - 1. alocatit 2. ajutor de soma} si asiguri sociale Venituri provenite din drepturile asupra unor bunuri mobile sau imobile Alte venitur TOTAL [E2. Valoarea proprietor — Sacha” T Soa saw Til Persone alain] 1V,Persane earé Wau Tr partner de vga | inteinere intrejinere pe solicitant Imobilul in care locuitt Alt imobil Terenuri Economi: ‘Actiuni: ~ Vehicule cu mofor: Alte bunuri [TOTAL — al - TSalciaanal | W.Soja wo 1H Persoane alate] 1W-Porsane care Wau iv prteneru de vats | inrjnere Intrejnsre pe solicitane [ES Cheinieitanare impozite ‘Contribut Is asigurar sociale | Taxe locale Cheltuicli ipotecare Cheltuieli pentru edueatie Cheltuel pent intrejnerea copior Rate Obligatii legale de intretinere fata de alte persoane: Alte cheltuieli TOTAL: Declar pe propria rispundere ci informaile oferite sunt adevirate si complete gi imi asum obligatia de a declara de indata autoritatii competente 8 solutioneze cererea orice schimbiri survenite in situ financiar, Locul intocmirii Data Semnatura