ชนิดของผื่นแพ้ยาที่พบบ่อย

1.ผื่นลมพิษ (Urticaria)

ระยะแรกจะปรากฏเป็นรอยนูนแดงๆขนาดเล็ก มีอาการคันมากผื่นจะค่อยๆขยาย ออก มีขอบยกนูน

ตรงกลางผื่นจะมีสีซีดจางกว่าบริเวณรอบๆ เนื่องจากการบวมที่เกิดขึ้นจะกดทับเส้นเลือดที่อยู่ข้างใต้ผิวหนัง จนมี
เลือดมาเลี้ยงตรงบริเวณกลางผื่นน้อยกว่าบริเวณอื่นๆ เรียกผื่นนูนแดงนี้ว่า Wheal ผิวหนังจะบวมนูนจนเห็นรู
ขุมขนเป็นหลุมเล็กๆ ได้ชัดเจนคล้ายเปลือกผลส้ม (ยิ่งเกาผื่นยิ่งเพิ่มหรือลามมากขึ้น )
ผื่นลมพิษจะค่อยๆยุบตัวลงเนื่องจากการบวมที่เกิดขึ้นค่อยๆกลับคืนสู่ปกติ สารน้้าที่เคยซึมออก
นอกเส้นเลือด ก็จะถูกดูดซึมกลับคืน จะเห็นเป็นรอยแดง เรียกว่า Erythema (Flare) และรอยแดงจะหายไปใน
ที่สุด โดยไม่เหลือร่องรอยนับตั้งแต่เกิด Wheal จนผื่นยุบหายเป็นปกติจะให้เวลาไม่เกิน 24 ชั่วโมง แต่
ขณะเดียวกันอาจมีผื่นบริเวณอื่นขึ้นมาแทนเรื่อยๆ ผื่นลมพิษมักไม่ท้าให้เกิดอันตรายต่อร่างกายนอกจากอาการ
คัน แต่หากผู้ป่วยที่มีผื่นลมพิษขึ้นฉับพลันทั่วร่างกาย จะต้องระวังว่าผู้ป่วยอาจมีอาการของอวัยวะส่วนอื่นร่วม
ด้วย เช่น

หลอดลมตีบ หนังตาบวม
ริมฝีปากบวม หน้าบวม Angioedema*

หลอดลมตีบ หายใจหอบเหนื่อย
หายใจมีเสียงดัง/ wheezing Anaphylactic shock
ความดันโลหิตต่่ากว่าปกติ
 * Angioedema หรือ angioneurotic edema (บวมน้้ากดแล้วไม่บุ๋ม )เป็นอาการไม่พึงประสงค์ที่พบ
บ่อย เป็นการบวมที่เกิดแบบสมมาตรหรือไม่สมมาตรก็ได้ สามารถเกิดได้ทั่วร่างกาย แต่ต้าแหน่งที่เกิด
angioedema บ่อย ได้แก่ ลิ้น ริมฝีปาก เปลือกตา อวัยวะเพศ หากเกิดขึ้นที่ทางเดินหายใจส่วนต้นอาจท้าให้เกิด
การอุดกลั้นของทางเดินหายใจและเป็นอันตรายถึงแก่ชีวิตได้หากผู้ป่วยไม่ได้รับการรักษาอย่างทันท่วงที
angioedema แบ่งออกเป็น 2 ชนิดได้แก่
 Acute angioedema ระยะเวลาที่เกิดอาการไม่เกิน 6 สัปดาห์ สาเหตุส่วนใหญ่เกิดจาก
 เชื้อไวรัส เช่น monocleosis coxsakie virus
 ยา เช่น Penicillins NSAIDs โดยเฉพาะ aspirin และ diclofenac ยา omeprazole
ก็เคยมีรายงานการเกิด angioedema
 อาหาร เช่น อาหารทะเล ถั่ว ไข่ นม (แพ้โปรตีนจากไข่หรือนม) สารปรุงแต่งอาหาร
 Chronic angioedema เกิดอาการต่อเนื่องนานกว่า 6 สัปดาห์ สาเหตุส่วนใหญ่เกิดจากการ
กระตุ้นทางกายภาพ เช่น สภาวะแวดล้อม เกสรดอกไม้ เชื้อรา ไรฝุ่น เป็นต้น
ภาพแสดง ผื่นแพ้ยาชนิดลมพิษ (Urticaria) / Angioedema

Angioedema

Urticaria
 2.Maculopapular rash (Macular rash and Papular rash)

Maculopapular rash จัดเป็นผื่นแพ้ยาที่พบได้บ่อยที่สุด พบว่ายาเกือบทุกชนิดสามารถท้าให้เกิดผื่นชนิดนี้

ได้ จึงเป็นผื่นแพ้ยาที่เภสัชกรมีความคุ้นเคยมากกว่าผื่นชนิดอื่นๆ ผื่นชนิดนี้ประกอบด้วยผื่น 2 ชนิด คือ
 Macular rash : ผื่นที่มีเฉพาะการเปลี่ยนแปลงของสีผิว (ผื่นราบ) อาจเป็นสีแดงม่วง น้้าตาลหรือด้า
โดยผิวหนังมักจะแบนราบหรืออาจนูนเล็กน้อย ผื่นมักมีรูปร่างกลม ถ้าขนาดของผื่นใหญ่ เรียกว่า
Patch
 Papular rash : หมายถึง ตุ่มนูนที่ผิวหนัง ร่วมอาการคัน ซึ่งจะเกิดเกือบทุกราย ถ้าไม่คันอาจไม่ใช่
แพ้แบบนี้
อาการไข้ เนื่องจากมีการ inflamation มีการหลั่ง mediator ต่างๆอาจท้าให้เกิดไข้ได้ หรือมีการขยายตัวของ
หลอดเลือด ท้าให้อุณหภูมิสูงขึ้น
ข้อสังเกต : ในผู้ป่วยบางรายอาจมีรูปร่างลักษณะพิเศษ เช่น คล้ายหัดเยอรมันจะเป็น macule (ผื่นราบ) สี
แดงเล็กจ้านวนมาก ปะปนกับ papule เล็กคล้าดูจะรู้สึกสากๆผื่นมักจะไม่ค่อยรวมกันเป็นผื่นใหญ่
คล้ายโรคหัด ผื่นมีขนาดใหญ่กว่าหัดเยอรมันและมักมีการรวมกันของผื่น หรือ papular rash มีลักษณะผื่น
ประกอบด้วยตุ่มนูนแดง(papular) เป็นส่วนมาก Lag period (ช่วงที่เกิดอาการ) คือช่วงเวลา ตั้งแต่ได้รับยาจน
เกิดผื่นมักเกิดภายใน 2 สัปดาห์ ชนิดของยาที่มักก่อให้เกิดผื่นชนิดนี้ได้แก่ Phenytoin Allopurinol

การจ่าแนก
ผื่นราบ(หรือนูนเล็กน้อยไม่สากมือ) สีแตกต่างกับ Macular rash / ถ้าขนาดของผื่นใหญ่
ผิวหนัง โดยทั่วไปแดง ด้า น้้าตาล ม่วง มักไม่คัน
เรียกว่า Patch

ผื่นนูน สากมือ สีต่างจากผิวหนัง โดยทั่วไปแดง

อาการคันเด่น Papular rash

ผื่นนูน สากมือ อาการคันเด่น เกิดร่วมกับผื่นราบโดย

สีของผิวหนังจะเปลี่ยนไปจากเดิมอาจเป็นสีแดง ด้า Maculopapular rash
น้้าตาล ม่วง ก็ได้
ภาพแสดง ผื่นแพ้ยาชนิด Maculopapular rash

สีของผื่นจะต่างจากผิวหนังอย่าง
ชัดเจน ผื่นนูน สากมือ ร่วมกับผื่น
ราบ อาจมีสีแดง หรือคล้่าร่วมกัน
(อาการคันจะเด่น)
ภาพแสดง ผื่นแพ้ยาชนิด Macular and papular rash

Macular rash
ผื่นราบ(หรือนูนเล็กน้อยไม่สากมือ) สีแตกต่างกับ
ผิวหนัง โดยทั่วไปแดง ด้า น้้าตาล ม่วง มักไม่คัน

Papular rash
ผื่นนูน สากมือ สีต่างจากผิวหนัง โดยทั่วไปแดง
อาการคันเด่น (เหมือนผื่นยุงกัด)
 3. Erythema multiforme

ผื่นแพ้ยาชนิดนี้มีลักษณะพิเศษและสามารถท้าให้เกิดอันตรายได้มากกับผู้ป่วย บางรายเกิดความ
พิการหลังจากผื่นหายเป็นปกติและบางรายเป็นรุนแรงจนท้าให้เสียชีวิตได้ ยาที่มักก่อให้เกิดผื่นชนิดนี้ ได้แก่
Nevirapine Cotrimoxazole Phenytoin Carbamazepine, barbiturates โดยผื่นชนิดนี้แบ่งออกเป็น 2 ชนิด ได้แก่
3.1 Erythema multiforme minor (EM minor) เรียกสั้นๆว่า erythema multiforme จะมีผื่นคันตาม
ร่างกายร่วมกับผื่น ผื่นจะเป็นสีแดง และบุ๋มตรงกลาง จะไม่มีผื่นที่ตาและปาก
3.2 Erythema multiforme major (EM major) มักรู้จักในชื่อของ Steven Johnson
Syndrome
Stevens-Johnson จะมีผื่นแดงและลอกทั้ง ที่ส้าคัญจะมีผื่นที่ปาก ตา มักจะมีผื่นที่ตาท้าให้เกิดตา
แดง ปากมีแผลหลายแห่ง ริมฝีปากบวม แตก อ้าปากไม่ขึ้น อวัยวะเพศมีแผล รวมทั้งทวารหนัก ท้าให้
ถ่ายเหลว (บางต่าราไม่จัด Steven Johnson Syndrome เป็น Erythema multiforme )

การแยก EM minor และ EM major ดูจากการเปลี่ยนแปลงของผื่น

อาการน่า (Prodromes) ก่อนจะปรากฏผื่น จะมีอาการคล้ายไข้หวัด คือ มีไข้ อ่อนเพลีย ปวดเมื่อยตาม
ตัว ปวดข้อ ส่วนมากอาการจะไม่ค่อยรุนแรง ลักษณะของผื่น ระยะแรกจะมีรอยแดง กลายเป็นตุ่มนูนแดง ระยะ
นี้จะดูคล้าย maculopapular rash แต่ต่อมาบริเวณตรงกลางของผื่นจะพอง อาจกลายเป็นตุ่มน้้า หรือเป็นสี
ด้าคล้้า จากการตายของผิวหนังท้าให้มีลักษณะคล้ายเป้ายิงธนู ( target lesion หรือ iris lesion) ซึ่งถือเป็น
ลักษณะจ้าเพาะส้าหรับ Erythema multiforme คนไข้จะมีผื่นหลายระยะ หลายลักษณะปะปนกัน
ข้อสังเกต ผื่นมักเกิดภายหลังที่ได้รับยา 5-7 วัน ต้าแหน่งที่มักพบผื่นขึ้นก่อนและที่พบบ่อย คือ ฝ่ามือฝ่า
เท้า แขนขา และเยื่อบุ จากนั้นจะลามไปทั่วทั้งตัว ผื่นอาจไม่มีอาการอะไรเลย บางรายอาจคัน หรือเจ็บเล็กน้อย
แต่บริเวณเยื่อบุต่างๆจะมีอาการมากกว่า โดยพอมีแผลที่เยื่อบุตา ช่องปาก จมูก อวัยวะเพศ
 การจ่าแนก
target lesion หรือ iris lesion
Erythema multiforme

Erythema multiforme ที่ progress ร่วมกับ

ผิวหนังหลุดลอกไม่เกิน 10% ของร่างกาย Steven Johnson Syndrome
มีการตายของเซลล์ผิวหนังเป็นหย่อม

ภาพแสดง ผื่นแพ้ยาชนิด Erythema multiforme Minor

ภาพแสดง Target lesion/

ภาพแสดง Target lesion

ภาพแสดง ผื่นแพ้ยาชนิด Erythema multiforme Major หรือ SJS

Erythema multiforme ที่ progress

ร่วมกับผิวหนังหลุดลอกของร่างกาย
มีการตายของเซลล์ผิวหนังเป็นหย่อม
โดยเฉพาะเยื่อบุตาและริมฝีปาก

การตายของผิวหนังเป็นหย่อมๆ
ภาพนี้เป็น SJS ร่วมกับ Bullous
 4.Exfoliative Dermatitis (ED) หรือ Erythroderma

Exfoliative dermatitis (Erythroderma) ลักษณะของผื่น ผิวหนังจะแดงทั่วไปคล้ายใน

maculopapular rash แต่ไม่เกิดอย่างรวดเร็ว ไม่มีอาการแสบร้อน และไม่เกิดตุ่มน้้าพอง ผิวหนังจะค่อยๆลอก
เป็น ขุยแห้งๆจนทั่วร่างกาย ถ้าหากยังคงได้รับยาที่เป็นสาเหตุอยู่ ผิวหนังก็จะยังคงแดงและลอกเป็นขุย
อยู่เรื่อยๆ ถ้ามีการอักเสบมาก อาจมีน้าเหลืองไหลเยิ้มและมีสะเก็ด นอกจากนี้ผมจะค่อยๆหลุดร่วงออก ใน
ผู้ป่วยที่เป็นอยู่นาน จะเห็นผมบางได้ชัดเจน ฝ่ามือฝ่าเท้าจะหนาเป็นแผ่น เนื่องจากหนังก้าพร้าที่ฝ่ามือ ฝ่าเท้ามี
ความหนามาก กว่าจะหลุดออกจึงต้องเวลานานกว่าขุยที่เกิดจะสะสมกันเป็นหนา เล็บมือเล็บเท้าจะหนาขึ้นกว่า
ปกติ เปลี่ยนเป็นสีคล้้า และค่อยๆหลุดลอก มีการอักเสบเนื่องจากผิวหนังขอบตาลอกเข้าไปใน เกิดตาแดงอักเสบ
หรือเป็นแผลถลอกที่กระจกตา ส่วนในช่องปากมักไม่มีการผิดปกติ นอกจากนี้อาจมีไข้ อ่อนเพลีย น้้าหนักลด
ปวดเมื่อย ต่อมน้้าเหลืองโต ผมร่วง อาจท้าให้เกิดอาการรุนแรงทาง systemic ได้ เช่น Hypovolemia Heart
failure ได้ ถึงแม้จะหยุดยาที่ท้าให้เกิดการแพ้แล้วกว่าผื่นจะหายสนิทอาจใช้เวลานานเป็นเดือน
ยาที่มักก่อให้เกิดการแพ้แบบนี้ได้แก่ streptomycin isoniazid HCTZ
ภาพแสดง ผื่นแพ้ยาชนิด Exfoliative dermatitis
 5.Fixed drug eruptions

เป็นผื่นแพ้ยาชนิดเดียวเท่านั้นที่ยังไม่พบสาเหตุของการเกิดอื่นๆนอกจากยาเมื่อพบผื่นชนิดนี้ ต้อง
พยายามสืบหายาที่เป็นสาเหตุ
ลักษณะทางคลินิก:
ผื่นจะมีรูปร่างกลม ขอบซีด สีแดงจัด จนตรงกลางของผื่นอาจเปลี่ยนเป็นสีแดงคล้้าหรือ สีม่วง หรือพองเป็น
ตุ่มน้้า เนื่องจากการตายของผิวหนังตรงกลางของผื่น ผื่นมักมีจ้านวน 1-2 ผื่น แต่อาจเพิ่มจ้านวนมากขึ้นในการ
แพ้ครั้งๆต่อๆมา จนอาจมากกว่า 10 ผื่น ผื่นมักจะมีอาการแสบร้อน เจ็บๆคันๆ

ลักษณะที่ส่าคัญของผื่น fixed drug eruptions

คือเมื่อได้รับยาที่เป็นสาเหตุอีกในครั้งต่อมาจะปรากฎผื่นที่บริเวณเดิมทุกครั้ง ผื่นจะเกิดขึ้น 30 นาที แต่
มักไม่นานเกิน 24 ชั่วโมงเมื่อผื่นหายแล้วจะปรากฏรอยด้าที่บริเวณผื่นเป็นเวลานานเป็นเดือน ในผู้ป่วยที่เกิดมี
Fixed drug eruption หลายครั้ง ผู้ป่วยอาจไม่ได้สังเกตว่ามีผื่นขึ้นใหม่ ซึ่งทับบริเวณเดิม ถ้ารอยด้าเก่ายังไม่จาง
หายไป นอกจากนี้อาจรู้สึกแสบๆคันๆที่บริเวณดังกล่าว จนอาจไม่ได้คิดว่าเป็นอาการแพ้ยา รอยด้าที่เกิดซ้้าๆ
เช่นนี้อาจปรากฏอยู่นานเป็นปี ลักษณะเช่นนี้พบได้บ่อย กับ Fixed drug eruption ที่บริเวณริมฝีปาก ยาที่มัก
พบเป็นสาเหตุบ่อยที่สุด คือ cotrimoxazole
ภาพแสดง ผื่นแพ้ยาชนิด Fixed drug eruptions
 6. Photosensitivity drug eruptions

หมายถึง การแพ้ยาที่เกิดขึ้นที่ผิวหนังโดยมีแสงแดดร่วมด้วย ยาที่มักก่อให้เกิดการแพ้แบบนี้ ได้แก่

Doxycycline HCTZ การเกิดปฏิกิริยา แบ่งได้ 2 ชนิด คือ
1.Phototoxic drug eruption (แสงแดด + ยา) จะเกิดขึ้นถ้าได้รับยาในปริมาณที่มากพอ ร่วมกับการได้รับ
แสงแดดลักษณะผื่นที่เกิดขึ้นจะเหมือนโดนแดดเผาไหม้ มีอาการแสบร้อน จนผิวหนังอาจพองเป็นตุ่มน้้า ในรายที่
ไม่รุนแรงอาจเพียงท้าให้สีผิวเปลี่ยนเป็นสีน้าตาล เมื่อหายแล้วจะเกิดรอยด้าหรือน้้าตาล
2.Photoallergic drug eruption (แสงแดด +ยา + ระบบอิมมูโนวิทยา)
จัดเป็น allergic drug eruption ชนิดหนึ่งเนื่องจากจะต้องมีการเปลี่ยนแปลงของระบบภูมิต้านทานด้วย
นอกจากได้รับยาและแสงแดด กลไกการเกิดจะเป็นเช่นเดียวกับ eczematous drug eruption โดยแสงแดดจะ
เปลี่ยนแปลง ลักษณะโครงสร้างทางเคมีของยา ( antigen) ท้าให้สามารถจับกับ carrier protein ได้และ
กลายเป็น photoantigen ซึ่งมีคุณสมบัติสามารถกระตุ้นให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของระบบภูมิคุ้มกันเพื่อต่อต้าน
ยาดังกล่าวลักษณะของผื่น จะเหมือน eczema แต่จะเกิดขึ้นในบริเวณของร่างกายส่วนที่ได้รับแสงแดด เช่น
ใบหน้า หน้าอก แขนด้านนอก
โดยทั่วไปมีลักษณะเป็นผื่นแดง คัน มีตุ่มน้้าและมีน้าเหลืองไหลเยิ้มแสดงถึงการอักเสบและจะลดลง ตุ่มน้้า
ใสจะมีน้อยลง แผลเริ่มแห้งและมีการตกสะเก็ด ผื่นนูนแดงจะมีความนูนหนามากขึ้น และระยะเรื้อรัง ผื่นจะหนา
สาก สีคล้้าจนเห็นร่องผิวหนังชัดเจนเจนขึ้นคล้ายเปลือกไม้มีขุยแห้งและมีรอยแดง
 ภาพแสดง ผื่นแพ้ยาชนิด Photosensitivity drug eruptions

ข้อจ่ากัด จะแยกค่อนข้างล่าบากกับ exfoliative dermatitis อาจต้องศึกษาเพิ่มเติมว่ายาท่า

ให้ผู้ป่วยไวต่อแดดหรือไม่ และระหว่างที่ใช้ยาผู้ป่วยสัมผัสแดดจ้าหรือไม่
 7. Bullous eruptions / Blisters (Rash with Blister)

การแพ้ยาที่มีลักษณะเป็นตุ่มใสอาจพบร่วมกับการแพ้ยาลักษณะอื่น เช่น TEN,erythema multiforme

และ fixed drug eruption การแพ้ยาแบบนี้จะมีลักษณะเป็นตุ่มน้้าใสขนาดใหญ่ มักเป็นบริเวณแขน ขา และนิ้ว
โดยมีอาการปวดร่วมด้วยบริเวณตุ่มน้้ามีการแยกของชั้นผิวหนังระหว่าง epidermis และ dermis และในผู้ป่วย
บางรายอาจมีเลือดออกในตุ่มน้้าด้วย ยาที่มักก่อให้เกิดการแพ้แบบนี้ ได้แก่ Nevirapine

ภาพแสดง ผื่นแพ้ยาชนิด Bullous eruptions

 8. Toxic Epidermal Necrolysis (TEN)

ลักษณะของผื่น
ผู้ป่วยจะมีอาการแสบร้อน เจ็บปวดบริเวณผิวหนังทั่วๆไปต่อมาจะปรากฏผื่น ซึ่งพบได้ 3 ลักษณะ
 Maculopapular rash
 เป็นผื่นแดงคล้้าปนม่วงเป็นหย่อมๆ
 Target lesion เหมือนใน Erythema multiforme
ผื่นจะขยายใหญ่ลุกลามออกอย่างรวดเร็วไปทั่วร่างกาย ผิวหนังจะหลุดออกอย่างง่ายดาย เมื่อใช้นิ้วมือถู
(Nikolski's sign) เบาๆหลังจากนั้นอาจมีตุ่มน้้าขนาดใหญ่ปรากฏบนผื่นแดง ซึ่งมักแตกออกอย่างง่ายดาย เหลือ
เป็นรอยแผลตื้นๆเป็นบริเวณกว้างมีน้าเหลืองเยิ้มและสะเก็ดผิวหนังจะหลุดลอกออกเป็นแผ่นใหญ่มักเกินกว่า
50%ของพื้นที่ผิวหนังทั้งหมด ฝ่ามือฝ่าเท้าจะบวมแดงและเจ็บ และอาจมีตุ่มน้้าขนาดใหญ่ เนื่องจากหนังบริเวณ
นี้ค่อนข้างหนากว่าที่อื่นๆจึงไม่ค่อยแตก mucous membrane ต่างๆมักถูกท้าลายด้วย โดยต้าแหน่งที่พบจาก
มากไปน้อยคือ ช่องปาก เยื่อบุตา อวัยวะเพศ รูก้นและอาการที่มีผลกระทบต่อระบบอื่นๆ เช่น ระบบทางเดิน
อาหาร หายใจ โลหิต ขับถ่าย
ภาพแสดง ผื่นแพ้ยาแบบ Toxic Epidermal Necrolysis (TEN)