FORMULIR PRINSIP MENGE KNOW YOURCUSTOMERFORM. Pref! Nama Lengkap Nama Panggian/Aias* toes Badan Usaha Cn Ll rwev Lo eumvamo — E] kopers LE instansipemerintah [7] Yayasen [H rertatantainye [7] tsinnya [1 rermpuan JenisKelamin# Bidang ISektor Usaha empat Tl Lahr Tempat/TglPeneian"* Alamat Sezuai!D* ‘Alamat Keducukan** KodePos: ‘Alamat Tern KodePos: No. Telepon Rumah Handphone® Email Tanda Pengenat One [Passport A tainnye Csm [7] rar Petajarahaswa No. Tanda Pengenalt Bertaku sd” Nomer Pokok Wajb PajakNPWP) Legalitasizin Usaha ** 1? No, Lainnya Clues Cyne ose Ow Ey wine. negara asa ITASIKTA? No. Status Pernahan* Kewarganegaraan® Berisku sa {ike yng Comat oh wes rng PB paar Pr Pp SEBNI Cl euwnveuwo wrowsana [Ey rwvrats Ey Protesiona Pekeraant 1 Petyacanasiows ou rumah tangs [Ey Pesanaineger [E eaawal swasta tain Jabatanangat? Nama Tempat Kerjat ‘AlamatTemoat Kea* Kode Pos RatevataPenghasilan perBulan*: O [1] Di Senin [LJ nak ain eneticiany Owner-20)¢¢ Contact Person No. Teepen PernyataanNasabah Saya/Kam dengan il menyatakan baa 1 Sel keterangantersebut ator adalah na. 2. Menyetuj dan unduk peda ketetuan yang beak drt walt ke waku dl Prank Negus inane Pevser) Tk “Tanda Tangan dan Nama Jelas Prof Beneficiary Owner is ika bertindak untuk kepentingen pihak ain) Hubungan dengan Pembet Dana £ nee ate . Nama Pemberi Dana cee Jenisdentitas ct Nomor identas ‘Alamat Sesuaildentitas ne . ‘Alamat Tinga Lainnya a aan Me Coe Coote Jenis Kelamin [FtieetokZperempuan Status Perikahan [EJtsiang [E]mentan [7] andavcua Ewa yuna negara asal eee Pekeraan Jobatan (ik aa) ee ‘Alamat Tema Beker, So No. Telp. Temp Bekera So Ro Sumber Dana — Newe Lace PenghasanRatoata Pr Tahun Tuan Hbungan Usha rasa one ne Soe