SR Me LOMBOSACRALGIA Karen P. Barr si Mark A. Harrast a devenit att o povara costisitoare pentru societate, cit si una din principalele cauze de dizabilitate si de scadere a productivitaii. Capitolul de fara prezinta anatomia si biomecanica portiunii lombare a coloanei vertebrale si cunostintele actuale despre fiziopatologia Jombosactalgiei. Se va discuta despre evaluarea clinica si ‘uatamentul diverselor etiologit ale lombosacralgiei i ale Gurerii de membru inferior cauzate de bolile coloanei lombare. Epidemiologic Lombosacralgia este un simptom, nu o boala, cu multiple ccuze. In general, este descrisi ca durerea dintre bordura coastelor gi plicele gluteale. Este extrem de frecventd, Apro- ximativ 40% dintre oameni afirma ci au suferit de lombo: socalgi in ultimele 6 luni Studile au ardtat o prevalenta de pana la 84% de-a lungul viet. Primul puseu apare, de bice, de la adolescenta pana in jurul visti de 40 de ani ‘iajoritatea pacientilor au pusee usoare pana la moderate ce ru Te limiteaza activitatea, dar care, dea lungul anilor, au teadinja de recurent3, Majritatea puseelor se remit cu sau fara tratament. Timpul mediu de lipsit de la serviciu pen- tuo afectiune a spatelui este de 7 zie, dar multe persoane ce suferd de lombosacralgie nu isi limiteaza acivitatea, Un Procent mic dintre lombosacralgii se cronicizeaza, insd, Provocind dizabilitate semnificativa. In majoritatea studi lor, aproximativ jumatate dintrezilele de concediu medical ppentni durere dorsalé sunt atribuite unui procent de 15% «intre oamenii care stau in concediu: medical mai mult de © und, Intre 80% si 90% dinttecostutle sociale side asis- tend medicalé asociate cu durerea dorsalé sunt atribuite «clot 10% la care aceasta este localizaté la nivel lombar, se conicizeard si provoack dizabilitate. Aproximativ 19% din ‘ulti din Statele Unite sufera de dizabiltate permanent si alti 19 suferd de dizabiltate temporaa.'5! Procentul pacientlor dizabilitati din cauza durerii dorsal, ca si costul lombosacragie, au sufert o crestere onstantd tn ultimii 30 de ani Aceast crestere pare s fe uzatd mai mult de factor socali decat de factori ce pro: ‘oacd lombosacralgia. Cei mai ctati doi factori sunt cres \etea acceptai de citre societate a durerii dorsale ca factor \iaabilitant si schimbatile din sistemul de asigurari sociale ‘eacorda compensati pacientilor cu lombosacralgie5* Anatomia si biomecanica zonei lombare a coloanei Concepte generale Coloana lombart are un rol si o funcie dihotomice, si anume, fora este cuplaté cu flexibilitatea, Coloana are un rol foare important in susjinerea i protegia (fora) continu ‘lui canalului vertebral (maduva spinari, conul medular, coada de ca), dar, inerent, ne ofera sflesbiluat, permiin- dunne si ne miscim membrele pentru a indeplini diverse acivitaicotidiene. Fonta coloanei rezulta din matimea si aranjamentul ‘oaselor, dar si din dispunerealigamentelor sia muschilor. Flexbilitatea inerentd rezultd din numarul mare de articu- Jatt amplasate foarte apropiat unele de celelalte, in sere. Tiecare segment vertebral poate si fie vazut ca un complex de tei aniculaii - un disc intervertebral cu doua placiter- minale vertebrale si doua artiulatiinterapofizare. Aspec- tul lordotictipic al coloanet lombare ii confera flexbiltate si- In acelasi timp, i cestecapacitatea dea absorbi socurile. Vertebrele ‘Anatomia osoasa a coloanei fombare consta din cinci ver tebre, Un procent mai mic al populate’ are patru vertebre {a cincea vertebra est sacalizata) sau sase vertebre (prima vertebra sacralé este lombarizata). Exist si variante anato- mice ce constau in prima vertebra sacrala partial lomba- Tizatd. Venebrele lombare sunt alcatuite din componente distinete, ce includ corpul vertebral, arcul neural si elemen- tele posterioare (Figura 40-1). Corpuril vertebrale cesc in ddimensiunit pe masura ce se coboard de-alungul coloanei, Uimele tei vertebre au forma de pana (mai inalte ante For), ceea ce ajutd Ta crearea lordozei lombare fiziologice Structura acestor corpuri vertebrale mati ae rolul dea sus- fine greutatea si de a amortiza sarcinile in plan axial: cu toate acestea,s-ar fractura mult mai des dac& discuil inter vertebrae, ce absorb, de asemenea, socurile, nua fi plasate strategic inre corpurile vertebrae Pe parte laterale ale arcului neural osos se afla pedicu Li, nise pion grosi ce fac legatura inte elementele poste roar si corpurile vertebrale. Pediculi au fost proiecay si reziste la torsiune si si transmita fortele dinspre si inspre corpurile verebrale la si de la elementele posterioare aEZEME SeCTUNEAS Aspe ae dagnosicalr sectice Pecicu! Fajeta Laminé Incaura articular vertebrala irerowa inerioars FIGURA 40-1 Vedere ella veer lonbare. [Mecfe én Par, ‘Yew: Apples artery ofthe spre (Antari apt x oon). Roma, RH. Smear, FA. esto: espe (Cobra era) e242 Prldelsha, 1992 Suowers) FIGURA 4042 Vecere obick dora a verte 5, stn pire acs verubra | prs inerarzans (porunes ntrartcl) (spetia ha id) 2 prs arian (ama vertebral 93. pars peciclans (peut). Lina puncact raced unde cadet mecari cl ma fever pars men [Moda de Pre Wi: Apled asta of the pre (Aratona ak 3 clean) nRetan RH, Seveore FA ear Tre pie (Cabo vorara e414 Pndesh 1997 Sade] Hlementele posterioare sunt formate din lamin, apof- ‘ele articulare si apofizele spinoase. Apofizele aniculare superioare si inferioae ale verebrelor adiacente formeaza artculaiile interapofizare, Pars interanticularis (portiunea interarticulara) este partea din lamina situata inte apof- zele articulate superioare si infeioare (Figura 40-2). Acesta este loculfracturlor de solicitare (spondilliza) deoarece este supus la forte de torsune puternice. Apariia fracturilor se datoreazéforielortransmise de lamina dispusa vertical, ‘ce isi schimba directia spre pediculul dispus orizontal Articulagiile Discul intervertebral Discul intervertebral i nseria sain placa terminala vertebral sunt considerate 0 artculaie cartilaginoasi secundara sau simfia, Discul este format din nucleul pulpos La interior si inelulfibros a emterior Nucleul pulpos este componenta gla ‘inoasd din imerionaldiscului Este format din apa, protcogl- Canis colagen. La nastere, este format din 90% apa. Discutle se deshidrateaz degenereazasiscad in inalme pe misuri ce inaintam in vast, de aceea suntem mai scunai la batanete FIGURA 4033 Mecansmu vans gril nran 6s nerve A. Compresa cree presen nue pulpos Acasa ese poi eer rica pe neu res. cescnd ensues apa nell B, Tersurea dn el ee feecitlasipra nudes. inpedcind exinderea radial 2 acest dn wri Presnea nics exte apo exrctath ania licir termina vereeve ©. Getta exe strat in srt, de el Fos ide rucel pulps, Presunen ral dn aed apasi pe nel fbros a” presune de nel plicior eraaie trantetrona deo veri i celts, Mee 3 ogee remem onde rieneria ds ricacpe ioe? dsavie mera) Ip Bop N.ector Cina anton ol te haar {pee and scrim (Arsioma cnes 2 cca forbs» ssc) e823, Eine Mare Beto, (977, Cort Legon) Incl fibros este format din straturi concentrice de fibre unghi oblic unele fata de altele, ceea ce ii confer tezs- tenjdla deformare in toate directile. Fibrele de la exterionul inelului au mai mult colagen si mai puini proteoglican si apt decitfbrele dela interior.” Compoziia vaiatd sus- {ine roul functional al fibrelor de la exterior dea actiona ca ‘un ligament ce se opune fortelor de flexe, extensie rotatie sau forjelor ce vor sa separe suprafeeleanticulare Rolul principal al discului intervertebral este de a absorbi socurile (Figura 40-3). In principal ineulfbros are acest rol simai pujin nucleul pulpos. (Nucleul pulpos est, in primul rand, un lichid si este incompresbil.) Atunei cand apare 0 sarcina axild, presiunea din nucleul pulpos incompres bil apasi pe inelul fibro sift intinde fibrele. Dackfibrele cedeaza gi se up, atunci apare o heriee a mucleului pulps.ee FIGURA 404 Vetere posercat aarti mserapotzare 3. opt teasdga. apsda amet? (9 eae este tac Pps reaps cpa power fo enc petns expe costes air os flare (CA) fina de aserpe a caps arscure no reenpt). Campursiv (pula pstencara api ail soperar (Qs rsa eds fr mate de margoas atin [Medes cn Bopaac N: The rte-bosy jpotandertevertral cr ricubtawterarporats due ete fre Boge Neto: Cnc onary of he ml spend cn no fonselncéecobom orbae saearums eda ESrburh Mare rane, 1°77. Crh usar) compres rast seoaes aval ernere re Detects wt ‘vellinala 4 ‘res otal os ‘ace pups FIGURA 405 Hera ce de poser Articulate interopofizore Articulagileinterapofizare (cunoscute si ca aticulaiile Z sau fajetele aniculare) sunt articulatii sinoviale pereche, ce au 0 sinoviald si o capsula (Figura 40-4). Aliniamen- {ul acestora sau directa anticulatillor comune determina Airectia de migcare a verebrelor adiacente. Antculatile interapofizare lombare se gisesc in plan sagital si, de aceea, permit in principal miscarle de flexie si de exten- sie, O oarecate torsiune laterala si un grad scazut de rota Jie sunt permise, ceea ce limiteaza solicitarea torsionala Ge la nivelul discurilor lombare, Rotafia este 0 miscare specifica mai mult coloanei toracale. Marea parte a mis- catilor de flexie si extensie ale coloanei (90%) au loc la nivehal vertebrelor L4-15 si 15-S1, conducand la inci- denfa crescuta a problemelor discului intervertebral de la acest niveluri Biomecanica Deoarece flexia exercita presiune asupra poniunit ante oare a discului, nucleul migreaza posterior." Daca foriele sunt suficient de puternice, nucleul poate hernia printre CAPTOWL 40 Lomboseclgs | fibrele inelului fbros. Fibrele laterale ale ligamentului longitudinal posterior sunt cele mai subir, fAcénd hernia de dise postero-laterala cea mai freeventd (Figura 40-5). Portiunea postero-lateral a discului este supusa celui mai Tidicat rise atunci cénd anteflexa se asociaza cu torsiunea laterala (adica indoie si rdsucive). Aniculatileinterapot zare nu se pot opune rotatiei atunci cind caloana este in flexie, cescind, astfel, forfele torsionale de forfecare la nivel lamba si cand din migciile de rotate in antefexie probabil cele mai rscante pentru discurile intervenebrale, Cele doua tipuri principale de ligamente de ta nivelul coloanei lombare sunt ligamentele longitudinale si lga- mentele segmentare. Cele doua ligamente longitudinale sunt ligamentul longitudinal anterior si ligamentul long. tudinal posterior. Sunt numite in functie de poztia lor in raport cu compul vertebral. Ligamentul longitudinal ante rior are rolul de a se opune extensici, translaiei si rota- tici. Ligamentul longitudinal posterior se opune flexie. Raptura unuia dinte ligamentele longitudinale apare mai degraba la rotate decat la flexie sau extensie. Ligamentul longitudinal anor xe de doua or mal ptemic deat cel posterior. Principalul ligament segmentar este ligamentul galben (Gavum), o structura pereche ce insofese laminele adia- cente, Ligamentul este cel care se perforeaa in cursul punc- {ici lombare, Este un ligament foarte puteric, dar suficient de elastic pentru a permite flexia, Flexia coloanei lombare pune in tensiune acest ligament, scizandu-i elasticitatea si facéndu-1 mai usor de perforat la punctia lombari, ‘Celelalte ligamente segmentare sunt ccl supraspinos, ‘el interspinos si cel intertransvers. Ligamentele supraspi- noase sunt ligamente putemice ce fac lepatura dine vanhu- rile apofizelor spinoase adiacente si se opun flexi. Aceste ligamente, impreund cu ligamentul galben, au rolul de a stabiliza coloana si de a preveni foriele excesive de forfe ‘are la miscatea de aplecare inainte, Aceasta situate este confirmati de studiileelectromiografice, care au aitat ci ‘nu exist contrac la nvelulereciorior spinal gal exten: sorilorsoldului la repausul in flesie lombara Muschi ‘Maschit cu origine la nivelul coloanei lombare Aces muschi se pot impari, din punct de vedere anatomic, {in mugchi anterior si muschi posterior. Muschii poster ori includ marele dorsal (Iatssimus dors) si paraspinal Muschi lombariparaspinali sunt formati din erectori spi ali (ligcostali, longissimus si spinal), ce actioneaza ca principali extensori ai coloanei, i stratul profund (rotatori si multifiz)(Figurile 40-6 si 40-7). Muschii multi sunt stabilizatori segmentati mic, ce au rolul de a controlafle- xia lombari, deoarece nu sunt sufcient de puterici pentns a produce extensia coloanei. Se presupune ca principalul Tor rol este cel de organ senzitiv ce asigura proprioceptia coloanei, dati fiind abundenta de fusuri musculare ce se pot vedea histologic. ‘Muschii anterior a coloanet lombare includ psoasul si patratul lombar. Din cauza inserici directe a psoasului la