OFFICE OF THE CONTROLLER OF EXAMINATIONS 

ANNA UNIVERSITY, CHENNAI – 600 025 
 
APPLICATION FOR ISSUE OF DUPLICATE CERTIFICATE 
 
Certificate which applied for*  ‐‐‐  Details of payment made 
 
Degree / Branch      ‐‐‐  Demand Draft No: 
  Date                       : 
College through which  Bank                      :  
Studied / Studying    ‐‐‐‐ 
  Amount paid Rs.: 
 
 
 

1. Name of the Student            ‐‐‐ 
 
2. Registration Number            ‐‐‐ 
 
3. Sex                ‐‐‐ 
 
4. (a) If applying for duplicate Statement  of Marks /      
         Grade Sheet, fill in the Month and Year of Exam 
         for which Statement of Marks / Grade Sheet is required  ‐‐‐ 
 
    (b) If applying for duplicate Degree Certificate, fill the    
 

(i) Month and Year in which qualified for the Degree  ‐‐‐ 

(ii) Date of Convocation in which the Degree 
was conferred          ‐‐‐ 
 
    (c) If applying for duplicate Provisional Certificate/ 
         Consolidated Statement of Marks / Grades fill in the  
         Month & Year of last appearance in which  
         qualified for the Degree          ‐‐‐   
 
5. Circumstances under the certificate was lost      ‐‐‐ 
 
6. Whether the prescribed declaration has been enclosed 
    with the application            ‐‐‐ 
 
7. Address to which the certificate is to be sent      ‐‐‐ 
 
 
Place: 
 

Date:                      SIGNATURE OF THE CANDIDATE 

FOR OFFICE USE ONLY 
Certificate issued on  :            Prepared by  : 
Folio No.    :            Examined by  : 
Date on which the D.D. was 
sent to Finance Section  :              CONTROLLER OF EXAMINATIONS 
* Write as Degree Certificate / Statement of Marks / Grade Sheet 
  Provisional Certificate / Consolidated Statement of Marks / Grades 
(Please see Instructions)   
 INSTRUCTIONS 
 
1. Duplicate certificate will be issued only when it is lost or destroyed irrevocably. 
 
2. Application should be made only by the candidate in the prescribed format and should be 
sent  to  the  Controller  of  Examinations  directly.  Application  received  on  behalf  of  the 
candidate will not be accepted. 
 
3. The following documents should be enclosed along with the application. 
 

a) Declaration explaining the circumstances under which the original certificate was lost. 
 
The  declaration  should  be  duly  executed  in  the  prescribed  format  before  the  witness  of                     
two persons with full postal address. 
 

b) self ‐ addressed stamped envelope (for Registered Post). 
 

c) photocopy of the Statement of Marks / Grade Sheet / Degree Certificate for which 
duplicate is required (if available). 
 

d) the Demand Draft. 
 
e) Photocopy of Aadhaar Card / Driving License / Voter ID Card 
 
4.  Application  should  be  completed  in  every  respect.  Failure  to  furnish  correct  details               
may cause delay in the issue of the certificate 
 
5. The fee for the issue of various certificate is as follows: 
 

a. Statement of Marks / Grade Sheet   ‐‐  Rs. 300/‐ each 

b. Provisional Certificate      ‐‐  Rs. 1,000/‐ up to Convocation. 

No  Provisional  Certificate  will  be  issued 
after the Convocation. 
 
c. Consolidated Statement of Marks /Grades  ‐‐  Rs. 1,000/‐ 

d. Degree Certificate      ‐‐  Rs. 3000/‐ 

 

6. The fee should be paid in the form of Demand Draft drawn in favour of the “CONTROLLER 
OF EXAMINATIONS, ANNA UNIVERSITY, CHENNAI” payable branch at Chennai. 
 
7. Fee  once  paid  will  not  be  refunded  or  adjusted  for  any  other  certificate  under                            
any circumstances. 
 

8. Duplicate  Certificate  is  to  be  surrendered  to  the  University  immediately  if  the                       
Original Certificate is recovered later. 
 
 
 
CONTROLLER OF EXAMINATIONS 
   
  

DECLARATION TO BE FILED FOR ISSUE OF DUPLICATE CERTIFICATE 
 
Declaration of Thiru / Selvi…………………………………………………………………………………… 
 

1. I…………………………………………………………………………………..…….  Son  /  Daughter  of 

………………………………………………………………………………….aged……..  ……………Years,           

an  old  student  /  student  of…  ………………………….  Degree  of  ……………………………………….. 

college  with  Register  number…………………………………and  residing  at……………………………. 

……..………………………………………………………………………………………………………………...  

do hereby solemnly and sincerely state as follows. 
 

2. My    (i)* Statement of Marks / Grade Sheet issued relating to the Examinations held during ……..… 

(ii)* Degree Certificate issued at the Convocation held on………………………………… 

(iii)* Provisional Certificate / Consolidated Statement of Marks / Grades issued by the  
        Anna University has irrevocably been lost / destroyed. 
 

3. I file this declaration for the purpose of receiving duplicate certificate. 
 

4. I  will  return  immediately  the  duplicate  certificate(s)  to  the  University  once  my  original  certificate(s)             

is / are recovered later. 
 

5. The facts stated are true and correct to the best of my knowledge and if found false by the University,  

I shall abide by the decision of the University. 
 

Place : 

Date :                 SIGNATURE OF THE CANDIDATE 
 

Witness (1)  Name        : ____________________________ 

    Signature  : ____________________________ 

    Address   : ____________________________ 

            ____________________________ 

           _____________________________ 

Witness (2)  Name        : ____________________________ 

    Signature  : ____________________________ 

    Address   : ____________________________ 

            ____________________________ 

           _____________________________