ISSN 0001-6012/2018/60/3/103-114

Acta Médica Costarricense, © 2018

Colegio de Médicos y Cirujanos Revisión
de Costa Rica

La leishmaniosis cutánea en Costa Rica: prevención,

diagnóstico y tratamiento
(Cutaneous leishmaniasis in Costa Rica: prevention, diagnosis and
treatment)
Orlando Jaramillo-Antillón,1 Azálea Espinoza-Aguirre,2 Nidia Calvo-Fonseca,3 Carlos Mata-Somarribas,3 Henry
Wasserman2

Resumen

El objetivo de esta investigación fue describir el estado actual de la leishmaniosis en Costa Rica,
profundizar en las diferentes manifestaciones clínicas y en las especies identificadas a la fecha
causantes de la enfermedad, para recomendar tratamientos de acuerdo con estas, así como describir
su comportamiento epidemiológico con el propósito de recomendar estrategias de prevención y
control en los grupos identificados.

Como fuentes de información se utilizaron la base de datos del Registro Colectivo del Ministerio
de Salud de Costa Rica, de 2011 a 2016 y las estimaciones de población del Instituto Nacional de
Estadísticas y Censos.

La incidencia promedio de leishmaniosis en el trienio 2005-07 fue de 35,5 casos por 100 000 y pasó
a 30,5 en el trienio 2014-16. Los grupos más afectados fueron los menores de 15 años con: 44,42
casos por cien mil. En San Ramón, Guatuso, Turrialba y Talamanca las tasas de incidencia superan
la tasa de incidencia promedio.

Descriptores: leishmaniosis, vectores, reservorios y especies de leishmania.

Abstract

The purpose of the present research was to describe the different species of Leishmania sp. in Costa
Rica so as to recommend specific treatment; also, we wish to describe the epidemiological behavior
of the different species in order to suggest prevention and control strategies.

Our sources were Collective Registry Data of the Ministry of Health estimates (2011 to 2016) and
Afiliación de los autores: population data from the National Institute of Statistics and the Census.
1
Profesor emérito Universidad de
Costa Rica. 2Dirección Vigilancia The average incidence rate from 2005 through 2007 was 35.5 cases per 100,000; the rate went
de la Salud. Ministerio de Salud down to 30.5 during the years 2011 through 2016. The most affected age group were those
de Costa Rica. 3Centro Nacional
younger than 15 years with a rate of 44.42 per 100,000. Since 2005, the areas in which incidence
de Referencia en Parasitología.
Inciensa, Ministerio de Salud de
rates are higher than the average national incidence rate are: San Ramón, Guatuso, Turrialba and
Costa Rica. Talamanca. Management must be carried out according to: the identified species of the parasite
Fuentes de apoyo: Ministerio de and also according to the experience of experts in Costa Rica. Prevention must be directed to the
Salud, INCIENSA. identified risk groups.
Conflicto de interés: los autores
declaran no tener conflictos de
Keywords: Leishmaniasis, vectors, reservoirs, leishmania, species.
interés para la realización de este
estudio ni para su publicación.
  drorlandojaramillo@gmail.com
Fecha recibido: 26 de abril 2018 Fecha aprobado: 17 de junio 2018

103
 La presencia de leishmaniosis cutánea en Costa Rica, fue
sospechada por el Dr. Clodomiro Picado en 1914, pero el
reporte del primer caso fue hecho por Peña Chavarría en 1924.1
Es conocida en por los campesinos como “papalomoyo” (del
nahual: papalotl: mariposa y moyotl: mosquito), lo que sugiere
que existía en nuestro medio, desde los tiempos precolombinos.2
La leishmaniosis cutánea o mucocutánea en nuestro
país, es una enfermedad parasitaria crónica, no contagiosa,
con compromiso cutáneo y dependiendo de las especies de
Leishmania sp y del estado inmunológico del huésped, pueden
ocurrir lesiones mucosas y cartilaginosas. Afecta a personas que
trabajan en el campo, especialmente a aquellas involucradas
con los problemas de expansión vial y desarrollo industrial, a
pesar de mantenerse una alta prevalencia de esta enfermedad,
en la cual los niños siguen siendo los más afectados desde hace
más de 40 años.3
Existe mucho desconocimiento en el personal de salud y
en la población general sobre esta enfermedad, por lo que el
objetivo de la investigación fue describir las especies existentes
de la Leishmania sp en el país para recomendar los tratamientos
de acuerdo con estas, y describir su comportamiento
epidemiológico con el propósito de recomendar estrategias de
prevención y control en los grupos identificados. Además, se
recomienda a las autoridades de salud, la utilización de estos
resultados al elaborar normas de atención y protocolos de
vigilancia.
Como fuentes de información se utilizaron la base de
datos del Registro Colectivo del Ministerio de Salud de Costa
Rica, de 2011 a 2016, y las estimaciones de población del
Instituto Nacional de Estadísticas y Censos. Para ese periodo
se calcularon tasas de incidencia promedio por trienio, según
grupos de edad y cantón. Se compararon las tasas calculadas
con otra investigación realizada en 2009, con el propósito
de identificar cambios en el periodo, en los grupos de edad
y los cantones. La revisión bibliográfica permitió describir las
formas clínica y la distribución geográfica de los vectores que la
ocasionan, así como las especies causantes de la leishmaniosis
en Costa Rica.
Etiología de la leishmaniosis en Costa Rica
El agente causal es un protozoario del género Leishmania,
que tiene dos formas: la no flagelada o amastigoto, que se
encuentra en el hombre y en animales susceptibles o reservorios,
y la forma flagelada o promastigoto, la cual se encuentra en el
tubo digestivo de los insectos vectores de este parásito y en los
cultivos;3 estas últimas constituyen las formas infectantes, que
al ser inoculadas al hombre, pierden sus flagelos y se multiplican
en el interior de los macrófagos y las células del sistema retículo
endotelial.
La Leishmania (Viannia) panamensis, es la causante del 95
% de los casos, mientras la L (Viannia) braziliensis, solo del 5 %.
Peraza, Urbina y Zeledón, lograron aislar las diferentes cepas de
Leishmania sp, en treinta y cuatro pacientes con leishmaniosis
cutánea, procedentes de las principales zonas endémicas en
Costa Rica; encontraron L. (V.) panamensis, en 32 pacientes.
104 Acta méd costarric Vol 60 (3), julio-setiembre 2018
L. (V.) braziliensis fue encontrada en un paciente en Pérez
Zeledón, en el Pacífico, y en otro en G ápiles, en el Caribe.4
No se ha encontrado publicaciones en las que se haya
aislado las otras especies, en casos de leishmaniosis cutánea,
mucocutánea o de mucosas. El conocimiento de los subgéneros
existentes en el medio tiene gran importancia en el manejo
terapéutico de cada caso, ya que la leishmaniosis que invade las
mucosas de la cavidad bucal o la nariz, se asocia frecuentemente
con L. (V) braziliensis, aunque se sabe que en menor proporción,
la L. (V) panamensis puede producir lesiones de mucosas, como
se ha reportado en Panamá.5
En 1989, Zeledón y cols6 reportan los primeros casos de
L. infantum = L.chagasi en Costa Rica, como causante de
leishmaniasis cutánea atípica, en una región semiárida,
alrededor de Liberia, Guanacaste. Diez años después, Carrillo
y cols7 reportan el primer caso de leishmaniosis visceral en
Costa Rica, producida por Leishmania donovani infantum =
Leishmania donovani chagasi.
En relación con los vectores de la leishmaniosis cutánea
en Costa Rica, en un estudio realizado por Zeledón y
cols,8 L. (V) panamensis, se aisló en tres ocasiones, en dos
especies de mosquitos vectores, Lutzomyia y lephiletor y en
uno en Lutzomyia trapidoi. De acuerdo con estudios por su
abundancia, presencia en casi todas las zonas del país y hábitos
antropofílicos, L.ylephiletor sería el principal vector en Costa
Rica.8 El nombre popular con el que lo conocen los campesinos
es “aliblanco”. Algunas especies son relativamente domésticas
y penetran en las casas para alimentarse. Su vuelo es corto y no
sobrepasa los 50 metros.
Lutzomyia longipalpis se ha asociado con la transmisión de
dos formas clínicas de leishmaniosis, producida por el mismo
parásito, una forma cutánea papular o nodular no ulcerada y
la clásica forma visceral, principalmente en niños pequeños. El
vector más importante de la leishmaniosis visceral americana,
Lutzomya longipalpis, se encuentra sobre todo en zonas secas,
semiáridas, y se ha detectado desde México a Argentina.9
Los principales reservorios de esta enfermedad han
demostrado en los perezosos (Bradypus griseus) un 3,5 %
de infección y en Choloepus hoffmani, un 3,1%, como los
principales reservorios de L. panamensis.4 El perezoso de tres
dedos, B.griseus, es más abundante en las partes bajas y húmedas
del país, como la zona del Caribe y el sur del Pacífico. El de dos
dedos C. hoffmani, es más abundante en las zonas más altas,
aunque las dos especies viven en ambos ambientes y son muy
abundantes en zonas con mucha humedad. Ninguna de las dos
especies habita la parte con estación seca muy pronunciada,
que comprende el noroeste del país, incluyendo la península
de Nicoya, donde, aunque haya bosque más húmedo, no hay
reportes de su existencia. Este mismo investigador ha aislado
L panamensis, en una especie de ratón silvestre: Heteromys
desmarestianus.9 Como reservorios de la leishmaniasis cutánea
atípica, se consideran a los perros y roedores.
En el Nuevo Mundo es una enfermedad endémica y un
problema de salud pública en los países en vías de desarrollo;
 Leishmaniosis cutánea en Costa Rica / Jaramillo-Antillón et al
el aumento del turismo ecológico lo ha extendido a los países
desarrollados. Esta enfermedad continúa siendo un desafío para
el diagnóstico y el tratamiento.
Manifestaciones clínicas de la leishmaniosis cutánea
El periodo de incubación de esta enfermedad varía de algunos
días a semanas o meses. Se inicia con una lesión eritematosa y
papular, única o múltiple, localizada habitualmente en las áreas
expuestas de la piel. Las lesiones progresan a pápula-vesícula y
por último a una úlcera o una lesión verrugosa, u otros aspectos
clínicos menos frecuentes.10
En Costa Rica, la leishmaniosis cutánea americana se presenta
en varias formas clínicas: cutánea, mucocutánea, de mucosas,
cutánea atípica y visceralCuando el desarrollo intracelular de los
amastigotos queda localizado en los macrófagos, en el sitio de
inoculación se liberan varias citoquinas, se genera una reacción
celular y se presenta la leishmaniosis cutánea localizada.
La lesión primaria es generalmente única, pero si hay
múltiples picaduras del mosquito, pueden presentarse
varias lesiones; la forma más frecuente es una úlcera, de
borde cortante, elevado, pero se pueden presentar formas
que sugieran impétigo, nodulares, vegetantes. Se presentan
con mayor frecuencia en sitios descubiertos, como la cara,
miembros superiores e inferiores, expuestos, donde el vector
tiene mayor oportunidad de picar. En los lugares de clima
caliente, es frecuente encontrar lesiones en el tórax, ya que
quienes habitan estas regiones, trabajan y duermen sin camisa.
Se ha tenido oportunidad de ver lesiones en todas las regiones
del cuerpo, incluso en sitios tan cubiertos como los genitales.3
Si los amastigotos se van a otros lugares, a través de los vasos
linfáticos, se tendrá la leishmaniosis cutánea linfangítica.
En estos casos hay una lesión primaria que se ulcera y se
acompaña por nódulos subcutáneos ascendentes en el trayecto
linfático. Estas lesiones son muy semejantes a la esporotricosis
linfangítica, con la única diferencia de que en esta última, la
ulceración de los nódulos es más frecuente.3
Si esta diseminación es por la vía hematógena, se produce
la Leishmaniosis cutánea diseminada no anérgica,
esto ocurre en pacientes inmunosuprimidos. Las especies de
Cuadro 1. Costa Rica. Casos y tasas de incidencia por leishmaniosis,
según trienio, 2011-2016. Tasa por 100 000 habitantes
Grupos Periodo 2011-12
de edad Casos Incidencia
0 a 14 1459 64,75
15 a 29 787 30,40
30 a 44 437 22,01
45 a 59 251 16,65
60 y mas 164 26,44
Fuente: Dirección Vigilancia de la Salud. Ministerio de Salud
Leishmania sp que producen en Costa Rica estas formas clínicas
son: la Leishmania (Viannia) panamensis y la Leishmania
(Viannia) braziliensis. Esta leishmaniosis, presenta conservación
de la inmunidad celular, lo que se corrobora con la prueba de
hipersensibilidad retardada (Leishmanina = Montenegro), que
se mantiene positiva y responde al tratamiento con antimoniales,
mediante los que se logra su curación.
Por diseminación hematógena ocurre también la
leishmaniosis de la mucosa y la cutáneo-mucosa. Esta
forma clínica se ha encontrado con mayor frecuencia en el
hombre y es cuatro veces más común en personas que tienen
más de 4 meses de la enfermedad, comparadas con las que
reportan tener una duración menor. En mayores de 22 años el
riesgo de leishmaniosis de mucosa aumenta significativamente
(de 1,9 a 9,6 veces) y se relaciona con estados de desnutrición.10
Otra forma de presentación de este tipo de leishmaniosis de
la mucosa, es en pacientes con múltiples lesiones y después
de tratamientos incompletos o suspendidos, con antimoniales
sistémicos.11 Las lesiones mucosas pueden presentarse junto a
las lesiones cutáneas, o lo que es más frecuente, meses o varios
años después de las lesiones cutáneas ya cicatrizadas.10
La leishmaniosis de las mucosas o la cavidad oral, se
presenta en un 3 a un 5 % de los casos y se conoce que la
L. (V.) braziliensis, es el mayor causante de esta forma clínica.
En la opinión de Zeledón,8 en países como Panamá y Costa
Rica, también puede ser producida por L. (V) panamensis,
aunque pareciera ser un cuadro clínico más benigno, menos
destructivo y de evolución más lenta, que el producido por L.
(V.) braziliensis. En estos casos, la identificación de la cepa de
Leishmania sp por medio de los métodos modernos como PCR,
estudio de electroforesis de isoenzimas (la prueba óptima) y de
inmunofluorescencia indirecta con anticuerpos monoclonales,
cobra una gran importancia para un manejo moderno y eficaz
del paciente.
La leishmaniosis diseminada no anérgica, no se debe
confundir con la leishmaniosis cutánea primitiva difusa
anérgica. Este último tipo, que se ha visto en América del Sur,
es producido en l6 muestras estudiadas en Venezuela; en 13
(81 %) se demostró la Leishmania amazonensis y en 3 (19%),
Leishmania mexicana.13 En nuestro medio, no existe ninguno
de estos dos agentes etiológicos. Hay casos de esta forma clínica
Periodo 2013-14 Periodo 2015-16
Casos Incidencia Casos Incidencia
1639 73,22 987 44,42
1066 40,96 553 21,38
628 30,39 382 17,49
413 26,14 252 15,46
245 36,62 130 17,88
105
de leishmaniosis reportados en Honduras, Nicaragua, México y
República Dominicana.8
La leishmaniosis cutánea atípica (LCA) es una
manifestación cutánea de la leishmaniosis, caracterizada
por la presencia de nódulos o placas, con un halo claro de
despigmentación, de predominio en la cara, en las extremidades
o en el tórax, que no se ulceran y son pobres en parásitos;
el parásito aislado corresponde a Leishmania infantum
(=Leishmania chagasi), el agente etiológico de la leishmaniosis
visceral en el Nuevo Mundo.
Estas lesiones recuerdan a la lepra tuberculoide nodular
infantil, pero a diferencia de esta última, no se logra encontrar
el caso multibacilar, contagiante, lo cual sí ocurre en la lepra.
lugares de Centroamérica son Nicaragua y Honduras. Lizardo
y cols reportaron 27 casos de leishmaniosis cutánea atípica
en Honduras, logrando identificar en 10 de ellos, Leishmania
chagasi, y Leishmania mexicana en 1 caso.14
En julio de 1980, una perra dálmata de 6 años, “Flica”,
traída de Alicante, España (zona endémica de leishmaniosis
visceral), tenía 18 meses de estar en Costa Rica, asintomática;
fue atendida en la Escuela de Veterinaria de la Universidad
Nacional, en Heredia, Costa Rica, por presentar un cuadro
febril y anorexia, adinamia y pérdida de peso, adenopatías y
hepatoesplenomegalia moderada. Biopsias del hígado, bazo y
ganglio poplíteo, teñidas con Gram, Wright y Ziehl-Neelsen,
mostraron numerosos amastigotes. Fue tratada con tres ciclos
de Glucantime,® con lo cual curó.15

La leishmaniosis cutánea atípica se ha encontrado en Mendoza y cols, quienes trataron a esta perra creen que el
lugares semiáridos, en barrios colindantes en la ciudad de inicio de la leishmaniosis visceral en el país, se presentó a raíz
Liberia, en la provincia de Guanacaste, Costa Rica.6 Otros de este caso, ya que a los pocos años y por la misma zona donde
vivió esta perra enferma, se empezaron a presentar múltiples
Cuadro 2. Costa Rica. Comparación de tasas casos de leishmaniosis cutánea atípica.
de Incidencia de la leishmaniosis por trienio, según
cantón. Tasa de incidencia por 100 000 habitantes Zeledón y cols, en un estudio de 200 pacientes, realizado
en 1986-1987, en Nazaret de Liberia, una región semiárida
Incidencia Incidencia del noroeste de Costa Rica, en 43 pacientes con leishmaniosis
Provincias Cantón promedio promedio atípica, lograron aislar en 4 de ellos una especie de Leishmania
2005-2007 2014-16
sp., encontrando en dos de estos, Leishmania infantum (=
Puriscal NCP* 48,74 L. chagasi).6 Esta Leishmania sp. se presenta en las formas
cutáneas de la leishmaniosis visceral. Ninguno de los pacientes
Acosta NCP 40,97 tenía leishmaniosis visceral. Los autores creen que la entrada al
San José
Dota NCP 43,48 norte de Costa Rica de la Leishmania infantum (= L.chagasi),
se debió a inmigrantes de Nicaragua y Honduras. Ponce
Pérez Zeledón 41,3 48,16 también comunicó el hallazgo en la Isla del Tigre, en el Golfo
San Ramón 44,9 72,99 de Fonseca, en Honduras, en 15 niños con lesiones papulares
no ulcerativas, y en dos de ellos aislaron L. donovani chagasi.16
Alajuela San Carlos 77,1 51,77
Guatuso NCP 79,42 Convit y cols estudiaron también 71 pacientes de esta
misma zona de Costa Rica, de diferentes edades y sin
Jiménez 56,5 49,67 antecedentes previos de leishmaniosis visceral. De los cultivos
Cartago efectuados, solo en dos casos cultivaron leishmanias, las cuales
Turrialba 124,5 311,01
identificaron como Leishmania chagasi =L. infantum. De las
Heredia Sarapiquí 90,1 54,4 biopsias efectuadas, se encontró un “granuloma sarcoidal”, sin
Buenos Aires 76,3 43,94
observarse parásitos en ninguno de los cortes histopatológicos.
Se seleccionaron 6 de ellas, se analizaron y encontraron
Osa 124,1 38,52 predominantemente sílica y aluminio, lo que los llevó a postular
que este material inorgánico, de posible origen volcánico, en la
Puntarenas Golfito NCP 77,49
piel, ayudó a modular la repuesta inmunológica a la Leishmania
Coto Brus 159,7 63,75 sp. y pudo evitar la diseminación a las vísceras, en los casos
causados por esta Leishmania chagasi.17
Corredores 58,8 51,85
Limón 121,5 84,3 Carrillo y colaboradores publicaron, en 1999, el caso de un
niño eutrófico, sin ninguna inmunodeficiencia, con 15 meses
Siquirres 114,2 157,05 de edad y proveniente de una región semiárida, en Liberia,
Limón Talamanca 1179,4 584,43 Guanacaste, Costa Rica, como el primer caso en humano, de
leishmaniosis visceral, producido por Leishmania donovani
Matina 222,5 195,97 infantun o Leishmania donovani chagasi, tratado con éxito
Guácimo 126,3 124,51 con antimoniales, por 6 semanas.7 Hay otros dos pacientes
reportados: uno atendido en el Servicio de Infectología del
* NCP: No se notificaron casos durante el periodo Hospital México, con infección por VIH (Dr. Juan Villalobos
Fuente: Dirección Vigilancia de la Salud. Ministerio de Salud
Vindas, Hospital México, comunicación personal), y una
106 Acta méd costarric Vol 60 (3), julio-setiembre 2018
 Leishmaniosis cutánea en Costa Rica / Jaramillo-Antillón et al
atendida en el Servicio de Hematología, del Hospital Calderón
Guardia, que también presentaba infección por VIH.18
Diagnóstico
Datos epidemiológicos relevantes que permiten sospechar
de la enfermedad son: el aspecto clínico, la presencia del mismo
cuadro en personas de la comunidad, el lugar de procedencia
del paciente o referir viajes a zonas endémicas, lo que debe
ser confirmado siempre por exámenes parasitológicos e
inmunológicos.
Lo ideal es la confirmación del parásito; para ello es muy
importante no iniciar el tratamiento nunca con antimoniales,
antes de solicitar los exámenes de laboratorio. La experiencia
indica que una sola inyección es suficiente para tener el frotis
negativo. La sensibilidad y la especificidad de las pruebas
parasitológicas varían de acuerdo con el método de toma de
muestra, el tiempo de evolución de las lesiones, los tratamientos
previos y los conocimientos del personal profesional.19
El objetivo del frotis directo es la visualización microscópica
de los amastigotos, los cuales representan la forma parasitaria
intracelular encontrada en los hospedadores mamíferos, en este
caso del ser humano. El frotis directo se puede realizar a partir de
raspado de la lesión, biopsia o impresiones, aunque de manera
convencional se hace referencia principalmente al raspado. Los
amastigotos se pueden observar microscópicamente dentro de
los macrófagos o fuera de ellos; son estructuras redondeadas
u ovaladas, de 2 a 4 µm de diámetro, con un núcleo y
kinetoplasto característicos, el citoplasma se colorea de azul
pálido con Giemsa y el kinetoplasto se ve como una barra de
color púrpura,20 como se observa en la Figura 1.A.
El frotis directo es un método de bajo costo, fácil de efectuar,
rápido, que no requiere equipo de laboratorio especializado y que
se puede hacer en laboratorios con las condiciones mínimas, por
lo que la observación microscópica directa de raspado de lesión
teñido con colorante de Giemsa, se considera la primera opción
para el diagnóstico definitivo de la leishmaniosis cutánea.21
Actualmente, con el uso de técnicas como el PCR
cuantitativo, o qPCR, se ha logrado la cuantificación de la carga
Figura 1. A. Frotis: amastigotos dentro de macrófago (Giemsa). B.
Cultivo de Senekjie: Promastigotos (forma flagelada), 100X (Giemsa). C.
Intradermorreacción de Montenegro.
Fuente: Fotografías propiedad de los autores
parasitaria, permitiendo la comparación del número de parásitos
en la lesión con el paso del tiempo, entre diferentes lesiones
o entre lesiones mucosas y cutáneas.22 La carga parasitaria
de las lesiones tiende a disminuir conforme la enfermedad
progresa, por lo que el diagnóstico convencional se complica
en lesiones crónicas o con mayor tiempo de evolución.23 La
posibilidad de encontrar el parásito realizando un frotis directo
es inversamente proporcional a la duración de las lesiones:
el 100 % en los primeros meses de evolución, el 75,% a seis
meses y el 20 % a más de 12 meses, en estudios realizados en
Brasil.24 En Venezuela, Zerpa O, et al.41 encontraron una mayor
positividad cuando una lesión tiene menos de tres meses de
evolución (94 %), lo que disminuye notablemente después de
los cuatro meses (57 %).
De acuerdo con Rodríguez et al.19 en la leishmaniasis
mucosa, el frotis directo no tiene valor diagnóstico, dadas
la menor carga parasitaria que tienden a tener este tipo de
lesiones23 y la dificultad de la toma de muestra de estos sitios
anatómicos. La abundancia de parásitos se ha descrito inclusive
como 10 veces menor para lesiones mucosas, en comparación
con lesiones cutáneas.22 En la leishmaniosis visceral, el aspirado
de médula ósea es el más utilizado, con una sensibilidad del 76
al 85 %.
Variaciones en la técnica de la toma de muestra para el
frotis directo, afectan la sensibilidad del método.21 Una muestra
mal tomada puede provocar un resultado falso negativo. Se
ha publicado la necesidad de realizar presión en la lesión para
efectuar hemostasia local y drenar la mayor cantidad posible
de sangre de la lesión, de modo que se obtenga un frotis sin
eritrocitos ni interferentes para la observación de la lámina.
Así también se ha propuesto la limpieza extensiva de la lesión,
remoción de grano y detritos, y el montaje de un número
de réplicas del frotis, para lograr elevar la sensibilidad del
método.21,25,26
El punto más importante para la variabilidad de la toma
de muestra, parece ser el sitio de toma de muestra. Aunque
algunas publicaciones muestran argumentos divergentes21 si se
puede confirmar que el borde activo de la lesión no debe ser
el sitio de toma de muestra, sino el interior de la úlcera. Una
vez seleccionado el interior de la úlcera´, no se han hallado
Figura 2. Costa Rica. Casos y tasas de leishmaniosis, según año, 2005-2016.
Tasa por 100 000 habitantes
Fuente: Dirección Vigilancia de la Salud. Ministerio de Salud
107
diferencias significativas en el diagnóstico para muestras
tomadas del centro de la úlcera o de la base del borde de esta25,26
Como referente nacional en este tema, el Centro Nacional de
Referencia de Parasitología del Inciensa ha realizado un proceso
de estandarización de estos parámetros para la toma de muestra
del frotis, de modo que permita elevar la sensibilidad de la
técnica realizada a nivel nacional.
La leishmanina o intradermorreacción de
Montenegro depende de una hipersensibilidad tipo IV
retardada y se prepara con promastigotos muertos de
Leishmania; el tipo varía según la zona geográfica. Se inyecta
el antígeno en forma intradérmica y se hace la lectura a las 48-
72 horas. Se considera positiva si se presenta una pápula o una
placa eritematosa mayor a 5 mm (Fig. 1. C.) y significa que
el linfocito T del paciente reconoce el antígeno del parásito,
por haber estado expuesto a este, lo cual se presenta si el
paciente tiene la enfermedad; también puede ser, como ocurre
en zonas endémicas, que la positividad de esta prueba indique
que estuvo en contacto con la leishmania y no desarrolló la
enfermedad, es decir, una enfermedad subclínica.
Un resultado negativo señala que no ha habido exposición al
parásito o que el paciente tiene anergia. Es de suma importancia
hacer esta prueba, ya que los pacientes con anergia necesitarán
un tratamiento especial.
El cultivo parasitológico se basa en la diferenciación de los
amastigotos a formas extracelulares móviles o promastigotos,
en condiciones nutricionales y de temperatura apropiada, lo
cual sucede en unos pocos días o semanas, dependiendo del
proceso de adecuación al medio y el estado del inóculo inicial
(Fig. 1. B). El cultivo se siembra con muestras tomadas a través
de raspado, aspirado o de una biopsia de piel, mucosas o médula
ósea, las cuales deben ser maceradas y procesadas para facilitar
la separación del tejido y liberación de los parásitos, sin haber
sufrido desecación, congelación o refrigeración, dada la labilidad
de las estructuras parasitarias, que se desea que estén viables.
Se puede utilizar una variedad de medios apropiados para el
cultivo y crecimiento de hematozoarios, como: Schneider,
NNN o Senekjie.
En relación con la sensibilidad del método, diferentes
publicaciones postulan rangos variables y, de igual manera
al raspado, es preciso recordar que el montaje de réplicas
aumenta la sensibilidad del método: de 2 a 4 réplicas es lo
más utilizado.27, 28 Rodríguez refiere que la sensibilidad de la
técnica de cultivo para la leishmaniosis cutánea oscila entre
el 31 y el 67 %.19 Escobar et al. reportaron entre el 58 % y
el 90 %,30 y Boggild y colaboradores,27 entre el 40 y el 75 %.
Rodríguez reporta para la leishmaniosis mucosa entre el 2 y el
40 %, y para la visceral, un 80 %.19 Esta variabilidad se debe en
parte a las limitaciones propias de la técnica, implícitas en el
método, 25,29 como el requerir una infraestructura especializada
para mantener cultivos axénicos, el deterioro de los medios, la
desecación de la muestra, el alto costo, el tiempo requerido, el
personal especializado o la propensión a contaminarse.
Sin embargo, la combinación del frotis directo señalado con
el cultivo eleva la sensibilidad diagnóstica para la leishmaniosis
108 Acta méd costarric Vol 60 (3), julio-setiembre 2018
cutánea, además de poseer una alta especificidad, 28 incluso
algunos estudios han llegado a utilizar esta técnica como
estándar de oro30 o a señalarla como una de las más sensibles.
Sus ventajas radican en el incremento de la sensibilidad y en
el hecho de que permite el aislamiento de cepas del parásito,
con las que se pueden realizar múltiples análisis posteriores.
Este método ha demostrado su eficiencia en casos en los que el
frotis y la biopsia han estado negativos, como sucedió con un
niño con lesión en la cara, en quien se logró el cultivo positivo
a los 41 días.
La lectura de los medios de cultivos sembrados debe
realizarse al menos una vez por semana y esperar al mes y
medio, o 6 semanas, antes de descartar cualquier medio para
realizar el reporte negativo.
En el caso de lesiones no ulceradas, circunscritas, limitadas,
atípicas o con sospecha de ser lesiones de L. infantum, la
toma de muestra por aspirado debe convertirse en la primera
opción, dadas las ventajas que esta toma tiene sobre la biopsia:
facilidad de toma, de procesamiento y menor traumatismo.
Incluso, diferentes publicaciones proponen un aumento en
la sensibilidad para la toma de muestra por aspirado que por
biopsia.26 El cultivo de este tipo de muestras se realiza de igual
manera a las muestras clásicas.
La complejidad técnica de este método diagnóstico conlleva
que, por el momento, en Costa Rica lo realice el CNRP del
Inciensa. Como referente nacional en este tema, el CNRP del
Inciensa ha realizado un proceso de estandarización del cultivo
con medio Senekjie para el diagnóstico y aislamiento de cepas
de casos sospechosos de leishmaniosis cutánea, mucocutánea
o visceral.
Algunas particularidades de la leishmaniosis vuelven
insuficientes los diagnósticos tradicionales citados, dadas
sus limitaciones, como el hecho de que existen diagnósticos
diferenciales con otros cuadros clínicos muy similares, que
algunos cuadros clínicos de la enfermedad presentan una
cronicidad importante y que el antimonio pentavalente sigue
siendo el principal tratamiento, el cual, por su toxicidad,
debería ser de uso limitado.28 Los métodos moleculares
se han vuelto más atractivos al ofrecer detección parasitaria
sensible, específica, confiable y rápida. Distintos métodos de
amplificación molecular han sido diseñados para el diagnóstico
de la leishmaniosis. Se pueden señalar estudios que utilizan
como blanco al ADN del minicírculo,30 la subunidad 18S,31
el kinetoplasto,32 el miniexón,33 el espaciador transcrito
interno ITS1 y la subunidad pequeña ribosomal SSU,34 entre
otros marcadores. El CNRP del Inciensa, ofrece diagnóstico
molecular por PCR tiempo real para muestras sospechosas de
leishmaniosis cutánea, mucocutánea o visceral.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha recomendado
la electroforesis de isoenzimas como el método para la
caracterización de Leishmania sp. En el último reporte técnico
de la OMS para el Control de las leishmaniasis,35 se clasifica a la
identificación isoenzimática como el método más ampliamente
utilizado y la base de la identificación, al estar fundado en un
gran número de aislamientos epidemiológicamente definidos.
 Leishmaniosis cutánea en Costa Rica / Jaramillo-Antillón et al
La eficiencia del método se basa en el número de sistemas
enzimáticos que analiza y compara su reproducibilidad en
diferentes centros. Sigue siendo considerado el estándar de
oro en la identificación de especies.36 Esta técnica consiste en
la migración electroforética y la comparación con los patrones
isoenzimáticos de cepas de referencia, para un número de
enzimas específicas que cuentan con isoformas. Esta técnica
fue utilizada por Peraza y cols4 para la primera identificación
formal de especies nacionales, sin embargo; actualmente la
técnica se puede considerar anticuada, es engorrosa y compleja,
es lenta, tediosa y necesita de personal especializado, lo que la
convierte en un método impráctico para ser aplicado a nivel de
salud pública; su utilidad se ve limitada a centros de referencia
regionales o investigación puntual; se prevé que en el futuro
cercano esta metodología pierda su categoría de estándar de
oro.36
Los anticuerpos monoclonales han sido utilizados
extensamente para la identificación de Leishmania
spp, incluyendo el desarrollo de pruebas diagnósticas e
investigación de antígenos inmunogénicos del parásito.37
La inmunofluorescencia indirecta con anticuerpos
monoclonales, se basa en la adhesión de anticuerpos
específicos, los cuales son clones con idéntica afinidad obtenidos
de un hibridoma, sobre antígenos y epítopos específicos de las
diferentes especies del parásito. De igual manera al trabajo
realizado por Peraza y colaboradores,4 estos anticuerpos
específicos se prueban con las cepas desconocidas y de acuerdo
con el patrón de reactividad permiten identificar la especie
de Leishmania sp. en cuestión. En concordancia con criterios
regionales el CNRP Inciensa ha estandarizado una técnica de
inmunofluorescenciaindirecta con anticuerpos monoclonales,38
que permite identificar especies de Leishmania sp cultivadas de
lesiones cutáneas, mucocutáneas o viscerales.
La electroforesis de isoenzimas será probablemente
reemplazada en un futuro cercano por técnicas moleculares
más rápidas y confiables, como lo son aquellas basadas en
polimorfismos de longitud de fragmentos de restricción
(RFLPs) o secuenciación. 38 Según criterios regionales, el CNRP
INCIENSA ha estandarizado una técnica de RFLP basada en el
gen de la hsp70,39,40 que permite la identificación de especies
de Leishmania sp aisladas de lesiones cutáneas, mucocutáneas
o viscerales.
En la leishmaniosis cutánea, el análisis histopatológico
de una biopsia no es un método que se haga de rutina en
nuestro medio, a no ser que se tenga duda del diagnóstico o se
desee descartar otras posibilidades diagnósticas. Se prefiere usar
de rutina el frotis, la leishmanina y el cultivo. La histopatología
tiene la menor sensibilidad entre los métodos diagnósticos.
Conviene recordar que el procesamiento de la biopsia para
cultivo o análisis molecular es diferente, por lo que se deben
considerar las condiciones de envío y procesamiento antes de
la toma de la muestra. Para la histopatología, la biopsia se debe
realizar con bisturí o con sacabocado de 4 mm, que incluya
tejido celular subcutáneo y fijarla en formol. La tinción de
hematoxilina y eosina, que es la que se hace rutinariamente,
permite ver los amastigotes, dentro de los macrófagos.
En Colombia, se refiere que la sensibilidad del método
depende de la cronicidad de la enfermedad. En las lesiones
de menos de tres meses de evolución, se logródemostrar el
parásito en el 72 % de los casos.19 En Venezuela, en el Instituto
de Biomedicina, Zerpa y cols de 42 pacientes estudiados, lo
encontraron solo en 25 (59,5 %), lo que contrasta por el método
de escarificación de un 80 % positivo.41
La biopsia de las lesiones de mucosas, es de baja sensibilidad
y especificidad: un estudio solo logró demostrar el parásito en el
51 % de los casos.19 Sin embargo, la biopsia ayuda a establecer
diagnósticos diferenciales. Esto es importante cuando se
pretende descartar una histoplasmosis, con la que se puede
confundir. La biopsia por aspiración de médula permite hacer el
diagnóstico de leishmaniosis visceral.19
Tratamiento
Hay variación geográfica en la respuesta clínica y terapéutica
de la enfermedad, causada por diferentes poblaciones de
Leishmania sp., de la misma o de diferentes especies.42
El tratamiento de elección de la leishmaniosis en el país,
se basa en antimonios pentavalentes (Glucantime®). La OPS /
OMS brinda las siguientes recomendaciones para el manejo de
esta enfermedad: 42
Leishmaniasis cutánea: antimoniales pentavalentes 10-
20 mgSb5+/ kg / d de antimonio pentavalente, en dosis diaria
durante 20 días. Dosis máxima de 3 ampollas / día para reducir
los efectos adversos.
Leishmaniasis mucosa o mucocutánea: la misma dosis
diaria continua, pero por 30 días.
El antimonio pentavalente que se usa en América Latina
es la N metilglucamina Glucantime® del Laboratorio Sanofi
Aventis; viene en una presentación de ampollas de 5 ml, con
405 mg de antimonio base ((Sb5+) cada ampolla, 1 cc = 81mg
de antimonio base, en caja de 10 ampollas.
Si se siguen las dosis recomendadas por la OPS, en nuestro
medio, hay varios problemas: estas dosis en un paciente de 80
kg, correspondería a 3,95 ampollas diarias, lo cual es intolerable
si se aplica por vía intramuscular, por 20 o 30 días, dependiendo
si se trata de una leishmaniosis cutánea o de mucosa.
En otros países, la dosis recomendada se aplica por vía
intravenosa, lo que requiere un sistema de manejo en un
hospital de día, lo cual hasta el momento no ha sido posible en
Costa Rica.
La experiencia de uno de los autores del este artículo,
OJA, en el manejo de la leishmaniosis en Costa Rica, ha sido
la siguiente:
Leishmaniosis cutánea: (adulto) 1 ampolla de
Glucantime® intramuscular / día / 30 días; valorar, si es
necesario continuar con el tratamiento. Idealmente, hasta por 8
días más, postcuración clínica.
109
 Leishmaniosis mucocutánea o mucosa: (adulto) 2
ampollas de Glucantime® intramuscular / día / 30 días; valorar,
si es necesario continuar con el tratamiento. Idealmente, hasta
por 8 días más, postcuración clínica.
Los casos de leismaniosis en Costa Rica deben ser tratados
con dosis inferiores a las recomendadas por la OPS, en lo
referente a la leishmaniasis cutánea, pero por un tiempo más
prolongado, lo que hace más tolerable el tratamiento, tiene
mayor aceptación por el paciente, evita el abandono del
tratamiento, implica menos efectos colaterales, refiere un costo
menor y no ha presentado complicaciones serias por el uso de
este antimonial. Hasta la fecha no ha tenido ningún caso que
haya presentado posteriormente, leishmaniosis en la mucosa, ni
recaída, tras 52 años de experiencia de estar usando esta dosis.
El tratamiento con dosis bajas ha sido experimentado en
otros países con éxito, por Oliveira Neto et al., 43 quienes
trataron a 143 pacientes con dosis de 5mg (Sb5+) / kg/ día por
30 días, con curación de 120 pacientes (84 %), con solo un 4
% de efectos colaterales, sin evidencia de ataque a mucosa o
relapso en 98 pacientes. Otros autores han encontrado buenos
resultados con estas dosis bajas.44, 45
Hay trabajos in vitro, hechos por Gayoso,50 que han
demostrado que los promastigotos de Leishmania braziliensis
son más sensibles que las otras especies, al antimoniato de
N metilglucamina (Glucantime®), lo que explica la buena
respuesta clínica obtenida aun cuando se usan tratamientos
con dosis bajas del antimonial, como las administradas en un
municipio de Río de Janeiro, Brasil.
El tratamiento en los niños se recomienda con la misma
dosis del antimonio pentavalente, sin que sobrepase la dosis
recomendada para el adulto.
Cucé recomienda como dosis ideal: en mayores de 4 años: 1
ampolla (425 mg de antimonio base, Sb5+), y en los menores de
4 años: 3ml de la ampolla (255 mg de antimonio base, Sb5+).51
Aunque las altas dosis de antimonio son el tratamiento de
elección en la leishmaniosis cutánea, a pesar de sus efectos
tóxicos, las dosis bajas de antimoniales producen buenos efectos
terapéuticos y menor toxicidad, lo que ha sido una discusión
por largo tiempo. En un estudio con 77 pacientes, publicado
este año, se mostró una cura del 77,8 % con bajas dosis y
del 94,4 % en quienes fueron tratados con una alta dosis del
tratamiento.48 Estos autores, sin embargo, recomiendan que en
los pacientes mayores de 50 años, o los del grupo que pueden
tener toxicidad con la droga, se debe preferir la dosis baja. Hay
que hacer la salvedad de que la especie identificada en este
estudio era la Leishmania (Viannia) braziliensis. Es importante
considerar que en Costa Rica, el agente causal en el 95 % es la
Leishmania (Viannia) panamensis, que parece ser más sensible
a los antimoniales.
Para el control pre y durante el tratamiento, Nane
y cols49 hacen las siguientes recomendaciones: frecuencia
cardíaca, examen general de orina, nitrógeno ureico y creatinina,
hemograma completo, transaminasas: TGO y TGP, amilasas y
110 Acta méd costarric Vol 60 (3), julio-setiembre 2018
lipasa, electrocardiograma (de ser posible, preferentemente),
prueba de embarazo en mujeres en edad fértil.
Indicaciones de suspensión del tratamiento con
antimonio pentavalente.50 Se considera que el tratamiento se
debe suspender si hay aumento 10 veces el valor basal de las
transaminasas; aumento 5 veces de la amilasa; aumento de 2
veces el valor basal de la creatinina o prolongación del intervalo
QT mayor de 450 ms en hombres y 470 en mujeres
Se consideran contraindicaciones al tratamiento
con antimoniales el embarazo y la lactancia, existencia de
cardiopatía, hepatopatía, nefropatía, tratamiento con drogas que
producen nefropatía o hepatopatía, pacientes anticoagulados,
tuberculosis activa, hipertiroidismo
La evaluación del tratamiento42 debe realizarse
vigilando curación clínica de las lesiones, posterior a 6 meses
de tratamiento; cicatrización con epitelización completa
y aplanamiento del borde de las lesiones; desaparición de la
induración de la base; desaparición de la linfangitis y ausencia
de nuevas lesiones
Tratamiento intralesional con antimonio pentavalente.
Dado que la mayoría de los afectados son campesinos, trabajadores
de zonas rurales, aunque también se ve con frecuencia en mujeres
y niñosmotivó un estudio en Costa Rica en 198451 aplicando el
tratamiento intralesional. Inyectaron por debajo, alrededor y
dentro de la lesión, el antimonial; realizaron controles clínicos
cada ocho días y dependiendo del resultado se repetía o no la
aplicación del tratamiento. De los 45 pacientes, 13 (26,88 %)
curaron con una sola aplicación; 22 (48,88 %) con 2 aplicaciones;
8 (17,7 %) con 3 aplicaciones, y 2 (4,4 %) con 4 aplicaciones.
En 1997 Oliveira Neto52 trató 74 casos, recomendando
este tratamiento para lesiones únicas, infiltrando los cuatro
puntos cardinales hasta obtener un completo “blanqueo” de la
lesión. Revisaron a los 15 días, y si no había mejoría, volvieron
a infiltrar. Sin signos de mejoría a las 8 semanas, trataron a los
pacientes en forma sistémica, con antimoniales pentavalentes.
Reportaron una curación en 59 casos (80 %).
En caso de contraindicación al tratamiento sistémico
con antimoniales, el uso intralesional del antimoniato de
meglumina se ha usado como alternativa terapéutica, Erica
de Camargo53 trató a 24 pacientes con este método, enfermos
con leishmaniosis que tenían contraindicación para el uso de
antimoniales sistémicos (pacientes con enfermedades renales,
hepáticas y cardíacas, o mayores de 50 años), aplicando
inyecciones intralesionales cada 15 días, con ausencia de
toxicidad y con un una curación en 20 (83,3 %) de los pacientes.
Este tratamiento está contraindicado54 en pacientes con
inmunosupresión y lesiones mayores a 3 cm de diámetro, o las
localizadas en áreas como la cabeza.
Hay algunos expertos en el manejo de la leishmaniosis60 que
no recomiendan el uso de antimoniales intralesionales, porque
se considera que sus bajas dosis originan resistencia y recidiva.
Además, no previenen la aparición de lesiones mucosas.
 Leishmaniosis cutánea en Costa Rica / Jaramillo-Antillón et al
Muchos son los factores que pueden afectar la respuesta
terapéutica al tratamiento. 55 Algunas serían especie de
leishmania: cepas de virulencia diferentes; estado inmunológico
del paciente: Montenegro negativo, menor respuesta al
tratamiento; edad: menor eficacia en niño; forma clínica de la
enfermedad: cutánea, la de mejor respuesta; múltiples lesiones:
menor respuesta; topografía: menor respuesta en miembros
inferiores; tiempo de evolución: menor de 6 meses, mejor
respuesta; tratamiento irregular: 20 días de tratamiento, en
un periodo mayor de 30 días; historia de tratamiento anterior:
menotr respuesta al tratamiento; peso: mayor de 80 kg, más falla
terapéutica; dosis inferiores a 10 mg/kg/ día, de antimoniato
de meglumina,55.56
Un nuevo medicamento por vía oral, miltefosina
(Impavido®) se ha demostrado efectivo in vitro e in vivo,
en contra de agentes de la especie de Leishmania sp.; ha sido
investigado por Soto y cols56 en el tratamiento de la leishmaniosis
cutánea en Colombia, con un porcentaje de cura del 94 %
de los casos tratados. En otro estudio de los mismos autores,
pacientes tratados en Colombia y en Guatemala, con una dosis
del mismo producto, con 2,5 mg/kg por día, oral por 28 días,
logró en Colombia, donde se presenta la Leishmania (Viannia)
panamensis, un porcentaje de curación para la miltefosina
del 91 % (40 de 44 pacientes).57 En Guatemala, donde la
Leishmania (Viannia) braziliensis y la Leishmania mexicana
mexicana, el porcentaje de curación fue del 53 % (20 de 38)
para la miltefosina (33 % para la L. braziliensis, 60 % para la
L. mexicana).57 En Bolivia, en 100 pacientes con leishmaniasis
mucosa por L. braziliensis, se mostró tasas de curación o mejoría
superiores al 89 %, con seguimientos de entre 9 y 12 meses.58
Este medicamento, originalmente antineoplásico, posee
una actividad leishmaniásica al interferir con vías metabólicas
e inducir apoptosis, y ha demostrado su eficacia en casos de
leishmaniasis cutánea por L. panamensis y de leishmaniasis
visceral por L. donovani.
La dosis ideal de miltefosina (Impavido®) es de 2,5 mg / kg
de peso / día, durante 28 días.
Este medicamento, de administración oral, obvia la
necesidad de hospitalización, reduce las incomodidades de las
inyecciones (lo que puede mejorar la adherencia de los pacientes
al tratamiento), disminuye costos, así como la demanda de
servicios en las instalaciones sanitarias de por sí sobrecargadas
de trabajo.58
Las contraindicaciones para el uso de la miltefosina son:
hipersensibilidad al producto activo o alguno de sus excipientes,
daño grave preexistente de la función hepática o renal, síndrome
de Sjoegren-Larson, embarazo y mujeres en edad de concebir
que no utilizan anticonceptivos fiables durante el tratamiento y
hasta por 3 meses después de este.
La dosis recomendada de miltefosina es: en niños de 9 -
20 kg de peso corporal 25 mg ; en niños de 20 - 30 kg de
peso corporal, 50 mg; niños de peso corporal superior a 30 kg y
adultos hasta 45 kg reciben 100 mg.; y adultos que pesen más
de 45 kg reciben 150 mg de miltefosina.
Las cápsulas son de 50 mg y deben tomarse con comidas.
La dosis diaria debe dividirse durante el día. La duración del
tratamiento es de 28 días.
Se recomienda realizar estudios de creatinina en suero y
enzimas hepáticas, a intervalos semanales.
El desoxicolato de anfotericina B es el tratamiento de
segunda elección, cuando no hay respuesta a los antimoniales.65
Se administra por vía intravenosa a una dosis diaria de 0,5 a 1 mg
/ kg. No debe exceder una dosis acumulativa de 1,5 g.66 Se deben
hacer controles diarios y semanales de las funciones hepática y
renal, así como de electrolitos y parámetros hematológicos.50 Se
recomienda para tratar las leishmaniasis visceral, la leishmaniasis
mucosa, la coinfección de leishmaniasis e infección por VIH, y
algunos casos resistentes al antimoniato de meglumina.50
Existen varias formas lipídicas de anfotericina B muy
efectivas para la Leishmania sp., pero sin sus efectos tóxicos, las
cuales lamentablemente, no se pueden acceder en Costa Rica.
La leishmaniosis de las mucosas se caracteriza por una
intensa reacción inflamatoria con pocos parásitos en la lesión.
Con base en observaciones previas, que sugieren un posible
papel del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), se trató a
10 pacientes con leishmaniosis de las mucosas, refractarios a
antimonio pentavalente (20 mg / kg / día), con esta misma
dosis más Pentoxifilina (Trental ®) 400 mg 3 veces al día por
30 días, con curación de 9 de los 10 pacientes.60
Además del tratamiento específico, se debe hacer el
tratamiento local de las lesiones, las cuales generalmente
tienen una piodermitis sobre agregada.3 Cuando es posible, lo
ideal es realizar un frotis, cultivo y PSA de la lesión, para enviar
el antibiótico de elección.
Se debe tratar de limpiar la lesión con un astringente
utilizado para su limpieza y desinfección, que permita
remover secreciones o costras, como la Solución de Burrow
(Domeboro®), dos veces al día / 5 días. Después de aplicar
estas compresas por 10 minutos, las cuales ayudan a quitar
las costras, se aplica un antibiótico tópico como la fucidina.
Si la lesión está muy infectada, la respuesta terapéutica será
lenta con los medicamentos específicos, si no se trata al mismo
tiempo con antibacterianos por vía oral.
Epidemiología y prevención
Las investigaciones realizadas por el grupo de la Escuela
de Veterinaria de la Universidad Nacional, Costa Rica,63 en
Acosta, hacen creer que la epidemiología de esta enfermedad
ha cambiado en ciertas partes del país, como una “transmisión
domiciliaria”, encontrando que el 64 % de las Lutzomyias
capturadas, se hallaban dentro de las casas y solo el 4 %, en los
árboles. También determinaron que en los hogares con un alto
número de habitantes y poca iluminación, tienen 3 veces más
riesgo de padecer leishmaniosis. Las casas con poca iluminación
son los sitios preferidos para el mosquito. Se encontró que a
mayor número de animales domésticos dentro de la casa, mayor
atracción para que el vector entre a esta.
111
 En otro estudio realizado en esta misma zona, se insiste en
que la incidencia se ha venido concentrando en niños menores
de 9 años (19 / 1000), así como en mujeres adultas. Este
cambio de situación apunta hacia una probable transmisión
peridomiciliaria y aún intradomiciliaria de dicha enfermedad.
Ambos grupos salen raras veces al bosque.
Otros indicadores en esta dirección son la deforestación
agravada desde hace más de veinte años, particularmente en los
alrededores de las viviendas y la captura de Lutzomyia grávidas
y con ingesta reciente de sangre dentro de las viviendas (Murillo
& Zeledón, 1985).
Los datos epidemiológicos obtenidos en estudios anteriores64,
65
y durante este, demuestran que la leishmaniosis cutánea
constituye un problema de salud pública en Costa Rica; la tasa
de la incidencia se ha mantenido y los grupos de menor edad
son los más afectados, según el resultado del presente estudio.
La aparición de L. infantun = L. chagasi, productora de
leishmaniosis cutánea atípica y leishmaniosis visceral, hacen
pensar en la necesidad de un programa nacional para el
control de la leishmaniosis. Para esto, el Ministerio de Salud
y la Caja Costarricense de Seguro Social, deberían formar un
consejo asesor multidisciplinario, encargado de estructurar un
programa nacional para el control de la leishmaniosis. Con
este grupo multidisciplinario, se debería hacer las normas para
el manejo de la leishmaniosis. Es necesario prevenir, tratar
y mejorar la calidad de vida de los pacientes que sufren esta
enfermedad. Además, la CCSS debe implementar un programa
de adiestramiento para el personal de salud en el diagnóstico,
manejo y tratamiento de la enfermedad, y fortalecer el
diagnóstico de laboratorio, coordinado por el Centro Nacional
de Referencia en Parasitología en el Inciensa. Este Centro
debe establecer el diagnóstico molecular en casos donde el
diagnóstico microscópico es insuficiente y en donde la lesión no
permite la toma de un frotis, como sucede en las presentaciones
atípicas o mucosas. También se requiere, para un mejor manejo
de la enfermedad y para estudios epidemiológicos, la disposición
de antígeno de Montenegro, ya que actualmente no se cuenta
con este en el país.
El grupo asesor debería lograr, mediante el Departamento
de Fármacovigilancia de la Caja Costarricense de Seguro
Social, la adquisición de un antimonio pentavalente, que se
pudiera usar por vía intramuscular e intravenosa, para seguir
con las recomendaciones de la OMS / OPS, y la adquisición
de miltefosina, para contar con la opción terapéutica de
un medicamento por vía oral, y poder autorizar el uso de
pentoxifilina, en casos resistentes o pacientes con anergia. Se
debería adquirir anfotericina liposomal, para aquellos casos de
leishmaniosis que ameritan este tratamiento, especialmente
pacientes con sida concomitante. Se debe realizar un programa
de divulgación, a nivel nacional y haciendo mayor énfasis en
las zonas de más prevalencia. Este mismo grupo debe asesorar,
realizar, estimular y facilitar las investigaciones sobre la
leishmaniosis en Costa Rica.
Desde 1983, la leishmaniosis es de reporte obligatorio al
Ministerio de Salud, según el decreto No. N° 40556 – S, por su
112 Acta méd costarric Vol 60 (3), julio-setiembre 2018
impacto en la salud pública, cuando se consideran los criterios
de frecuencia, gravedad y posibilidad de prevención. Es preciso
hacer la salvedad de que la notificación se basa en el lugar
de residencia del paciente y no en el sitio donde adquirió la
enfermedad;66 recientemente esta enfermedad forma parte de
grupo B de notificación obligatoria, semanal e individual. En
los últimos 8 años, se ha mantenido entre las diez primeras
enfermedades de reporte colectivo obligatorio. Se distribuye en
todo el país, pero en algunas zonas geográficas su incidencia
supera la tasa de incidencia nacional.67 En la Figura 2 se puede
observar el periodo 2005 - 2016. Su incidencia pasó de 23,35 x
100 000 habitantes en 2005, a 42,55 en 2014, indicando una
diferencia de tasas de 19,20. Para 2016, desciende nuevamente
a 23,52 casos por 100 000 habitantes, quedando muy similar
a la incidencia reportada en 2005. El promedio de casos
notificados del periodo fue aproximadamente de 1406 para la
población.
Al estratificar la distribución de la incidencia de la enfermedad
por grupos de edad (cada 15 años), se observa diferencias entre
los grupos. El grupo menor de 14 años presentó la incidencia
más alta en los tres periodos que se presentan. En el Cuadro
1 se observan las diferencias, al compararse con un estudio
anterior.64
Al observar la incidencia promedio de 2005 - 2007 en
las provincias y cantones, San Ramón, Turrialba y Siquirres
continúan aumentando su tasa de incidencia desde 2005, como
se observa en el Cuadro 1. La tasa de incidencia promedio del
periodo 2011 - 2016 fue 33,7, y la diferencia de tasas con el
trienio anterior fue 2,63.
La alta incidencia en el grupo de edad menor de 15
años, podría sugerir una trasmisión intradomiciliaria, como
anteriormente había sido sugerido por el grupo de estudio de
la Escuela Veterinaria de la Universidad Nacional.63 La alta
incidencia en Siquirres, Talamanca, Matina, Guácimo, San
Carlos, Turrialba, Osa y Golfito, zonas de mucha humedad
y donde abundan los perezosos que son reservorios de la
enfermedad, es relevante por el carácter altamente turístico
de estos cantones, en virtud de sus atractivos ecológicos, sobre
todo sus bosques húmedos tropicales.
La prevención es mejor que el tratamiento, tanto para el
paciente como para la comunidad.61 La prevención primaria
debe empezar por la identificación de los grupos de riesgo, y
por el abordaje de los factores de exposición para prevenir los
piquetes del vector (con mayor frecuencia entre las 5 - 8 pm).
En las zonas endémicas, a los campesinos y turistas se les
debe aconsejar el uso de mosquiteros y evitar las actividades
sin protección de insecticidas, lo mismo que el uso de camisa
de manga larga y pantalones largos, así como mosquiteros al
dormir, los cuales deben impregnarse con permetrina u otro
repelente de insectos, al igual que las cortinas, para reducir la
oportunidad del piquete del mosquito hembra. Orellano,62 en
Argentina, impregnando con insecticida las cortinas y la ropa,
logró disminuir 2,5 veces los casos de leishmaniasis cutánea
y tres veces los de leishmaniasis mucocutánea, en una región
endémica de L. braziliensis.
 Leishmaniosis cutánea en Costa Rica / Jaramillo-Antillón et al
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