HPK 1.

FORMULIR PERMINTAAN DPJP

(Dokter Penanggungjawab Pasien)

NAMA PASIEN :………………………………………………………………..................

TTL / UMUR :……………………………………………………………………………

JENIS KELAMIN :…………………………………………………………………………..

ALAMAT :…………………………………………………………………………....

Sebagai penanggung jawab atas pasien :

Nama :……………………………………………………………………………

Tanggal Lahir :…………………………………………………………………………....

NO REKAM MEDIS :……………………………………………………………………………

DIAGNOSA :……………………………………………………………………………

Dengan ini saya meminta untuk dirawat oleh dokter spesialis yaitu:

DOKTER YANG MERAWAT :……………………………………………………………………………

Spesialis :……………………………………………………………………………

Demikian surat ini dibuat tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun,

Ditandatangani di: Cileungsi

Pada tanggal:…………..20……..

Mengetahui,

Pasien / Keluarga, Tenaga Kesehatan,

(……………………..….) (……………………..….)