CSEN DAL 1974 AL SERVIZIO DELLO SPORT E DELLA SOLIDARIETA SOCIALE of NZO— oma MODULO DI ISCRIZIONE Re CORS! DI FORMAZIONE Tessera Csen N. Per iscriversi ai corsi Csen & requisito fondamentale Fiscrizione alfEnte, Domanda di ammissione a socio Csen Nsotoscitoia | FEpeice ESPOSiTS ~ CHIEDE ai essere ammesso come socio Gsen | | partecipare al Corso di formazione in oggetto, Una volta tesserat, il sotosorito avra dito a tut | vantaggiriservat agi isc | Cognome | BSROSITE Nome | FEDEUCA Luogo dinascital ee5en4 (FE) | Data dinascita | AU/ Ao] 1996 Residente a |CESENATICS Pv) Ice TPS FRCIC RS4CSTSC inditzzo| Vie FeATEUL_Sitoni_N. 46 cap (G4 042) indiizzo emai | etme! | Feclenic2espes ito@ie emai lL: Com Tel. con, [SYC2UCT8 FE CHIEDE liscrizione al corso di: Insegnante di Danza Classica 1° Mi nsegnante oi Danza Modemo-Contemporan [5] Insegnante ai Danza Propedeutica 1° Mt lnsegnante Danza Classica 2° Ineegnante oi Danza Modemo-Contemporanes 2° i Insegnante di Danza Propedutica 2° M1 ‘Alta Foemazione in Danza Classica ‘Alta Formazione in Danza Modemo-Contemporanea Insegnante ai Hip-Hop Percorso di Composizione Coreografica Alt Corsi nella Sessioneaf_ EST iy 34 ygotte ] 4-2 ot.) ALLEGATI ®¥ ForocoPta DOCUMENT DIDENTITA’ 1 cERTIFICATO MEDICO PER ATTVITA’ SPORTIVA NON AGONISTICA ‘Sono gia in possesso di tesserino tecnico CSEN as Ono ‘Alogare al presente modulo la noevuta del pagamento efetuatotramte conto corrente posiale (0.38214005 inteslato a: Associazione CSEN, Via Pietro Mescegn, 138400199 Roma), 0 boniica bancario (IBAN IT1700200805219000002941198 Iniestato &: Csen Comitato Provincale di Roma, Banca Unicredt Banca di Roma) ed inviare i tuto via fax alo 06,8621 1455 e via mal alfincitizo donzaformazionedpamal.com NB. Lorganizzazione si rsena o| spostae le date dai corsi o di modiicame lo sedi per cause dl forza maggjore non diretamente imputabil ‘forganizzazione Breve Curriculum Artistico: Pa ata alfa STELV ol SICAL THEATEE a Facell) ice Te: al Lo (our. Tua Fitosrrel _ Firma ae a al trattamento dei ie dati personal ‘ai sensi del D.L. 30 glugnb 2003 n. 196 an mT ONCE Via Pietro Mascagni, 138 + 00199 Roma » Tel. 06.8620106' ~ 06.86385293 « Fax 06.8621 145: www.csen-roma.com simazione@esen-oma.com