304 INSULINOMA ‘Asman Manaf PENDAHULUAN Khusus mengenai insulinoma, perlu dibicarakan secara khusus karena penting dalam kaitannya dengan kejadian hipoglikemia. Meskipun pengobatan secara kuratif untuk insulinoma adalah melalui tindakan bedah, pada tahap tahap awal kelainan ini batk penatalaksanaan, diagnostik, dan pengobatannya seringkali melibatkan bidang penyakit dalam. Terapi konservatif diperlukan sebelur tindakan operatif dapat dilaksanakan, DEFINISI Insulinoma (Islet cells adenoma) merupakan suatu tumor neuroendokrin yang berasal dari sel-sel pulau Langerhans pankreas yang menghasilkan insulin secara berlebihan. Sebagian besar (0%) tumor ini bersifat jinak (benign), sisanya (10%) bersifat ganas (malignant). Insidensinya Jarang, ukurannya biasanya kecl tidak melebihi diameter 2am. Berbeda dengan sel beta normal, sekresi insulin pada insulinoma tidak memerlukan rangsangan glukosa, dan tidak berhenti meskipun kadar glukosa telah normal Insulin yang dipraduksi secara terus-menerus tersebut merupakan penyebab turunnya kadar glukosa darah di bawah normal (hipogliker). EPIDEMIOLOGI. Insulinoma merupakan tumor pankreas tersering, biasanya bersifat single, kadang-kadang multiple. Insidensinya 3-4 kasus per 1 juta penduduk per tahun, merupakan 559% dari total tumor neuroendokrin, Tumor jenis ini dapat ditemukan pada semua ras. Perempuan berbanding laki-laki sekitar 3 : 2. Tumor ini jarang sekali terjadi pada anak, umur rata-rata penderita 30-60 tahun (median 35 tahun). PATOFISIOLOGI Insulinoma adalah tumor yang berasal dari sel beta Langethans yang sebagian besar menghasilkan hormon insulin, disamping hormon lainnya seperti ACTH, glukagon, somatostatin, gastrin, dan khorionik gonadotropin. Insult yang diproduksi oleh tumor ini disekresikan secara mendadak sehingga dalam wektu pendek menyebabkan kadar glukosa darah sangat berfluktuasi. Sekitar 10% insulinoma bersifat multiple. Sejumlah 50% dari multiple insulinoma adalah muttiple endocrine neoplasma type 1. Gambar 1. Histopatologi insulinoma (pancreatic endocrine tumor) ETIOLOGI insulinoma merupakan penyakit dengan kelainan genetik 23472348 DIABETES MILITUS DIAGNOSIS Secara isk, pada umumnya tumor tidak mempertihatkan kelainan terkait dengan tumoraya. Kelainannya muncul apabila keadaan hipoglikemia telah terjadi dan untuk ini diagnosis didasarkan kepads Trias Whipple. Diagnosis insulinoma dapat dibuat atas dasar: 1. Klinis hipoglikemi, 2. kadar insulin, proinsulin, dan C- peptida serum meningkat, disertai kadar glukosa darah yang menurun, dan 3. Didukung oleh pembuktian adanya ‘tumor menggunakan CT Scan atau MRI. Kadang-kadang diperlukan pemeriksaan lanjutan seperti Endoscopic USG, Octreotide Scan, atau angiografi Tes supresi (suppression test) merupakan sarana diagnosti yang dapat digunekan pada insulinoma dengan cara sbb: + Penderita dalam keadaan puasa, periksa kadar GD setiap 4 jam sampai tercapai kadar GD 60 ma/al Selanjutnya, kadar GD diperiksa setiap jam sampai kadar GD 49 mg/dl. Pada tingkat kadar giukosa darah tersebut, atau bila terihat gejala hipoglikemi, tes dihentikan den penderita boleh makan atau bila pertu ciberi infuse dekstrose setelah sampel darah diambil + Pada kadar GD tersebut, atau bila secara klinis ditemukan gejalahipogikemi,sampel darah diperksa untuk menentukan kadar GD, insulin, proinsulin, dan -peptida, Tidak terihatnya penurunan kadar insulin seiring dengan menurunnya kadar GD membuktikan kecurigaan kearah insulinoma. GAMBARAN KLINIS Tidak jarang insulinoma cepat berkembang dan memberikan gejala hipoglikemia yang tergolong neuroglikopeni seperti kejang-kejang dan koma. Gejala~ ‘gejala neurogenik akibat peningkatan katekholamin. Berat badan seringkali bertambah dalam waktu singkat. Pada umumnya gejala klinis dari insulinoma adalah gejala-gejala hipoglikemi, seperti palpitasi, rasa lemah, penglihatan kabur, dan pada keadaan berat dapat kejang-kejang dan menjadi tidak sadar,Keluhan ateupun gejala kinis ini dapat dirasakan oleh penderita semenjek beberapa minggu bahkan beberapa tahun sebelum terdiagnosis. Gejala biasanye lebih sering dirasakan pada malam atau din’ hari, namun dapat timbul segera atau beberapa jam setelah makan. Gejala akan menjadi lebih berat pada exercise, Konsumsi alkohol, diet rendah kalori, dan penggunaan obat sulfonilurea. Sekitar 20-40% penderita biasanya mengalami kelebihan berat baden, dan penambahan berat badan biasanya terjadi akibat hiperinsulinemi. Jarang sekali terdapat keluhan lokal pada abdomen akibat massa tumor pankreas, PENATALAKSANAAN Pengaturan Makan (diet) Tidak arang insulinoma yang “ringan’ berhasilditasi dengan, engaturan makan (diet) dan cara ini merupakan pilar dari pengobatan secara konservatif, Penjadwalan waktu makan yang tepat dapat mengatasi atau menghindarkan hipoglikemi. Pada prinsipnya dilakukan pemendekan jarak antara dua jadwal waktu makan. Bila perlu dirancang ada jadwal makan malam memmjelang tidur (jam 23.00). Demikian pula dapat dilakukan berbagai variasi jadwal makan pada menjelang tengah hari, dan menjelang ‘malam. Patut diingat untuk menghindari karbohidrat yang copat diserap (glukosa), sebaiknya digunakan karbohidrat yang diserap relatif lebih lama (tepung, rot, kentang, nasi) supaya tidak merangsang sekresi insulin secara segera Infus Dekstrose Bila keadaan lebih berat, dapat segera diberikan untuk _mengatasi hipoglikemi. Terapi konservatif untuk mengatasi bhipoglikemi pada insulinoma sama seperti menghadapi kejadian hipoglikemi seperti diuraikan di atas. Upay stabilisasi glukosa darah juga penting dilakukan sebelum tindakan operatif Bila usaha mengatasi hipoglikemi tidak berhasil dengan cara-cara di atas, beberapa jenis obat ‘obatan dapat digunakan. Kortikosteroid Kortikosteroid dapat membantu stabilssiglukosa darah pada kadar yang aman, misalnya menggunkan prednison 1 mg/kg8B. + Long acting somatostatin analogue seperti octreotide (Sandostatin) dapat berperan mengurengi produlksi insulin. + Diaxozide (Proglycem) 150-450 mg/hari digunakan pada tumor yang inoperable, atau bila diperlukan ppenundaan operas. Digunakan untuk menghambat sekres! insulin dan merangsang proses glikogenoliss. Biasanya dikombinasikan bersama natriuretik benzothiadiazin (trikhlormethiazid) 2-8 mg/hari, arena efek samping diaxozide yakni retensi sodiui/ edema. + Calcium channel blocker seperti verapamil, dapat menghambat sekresi insulin. + Glukagon akan meningkatkan kadar glukosa darah, namun pada saat yang bersamaan dapat juga rmenstimulasi sekres! insulin, + Sreptozotocin atau kemoterapi atau kombinasi keduanya digunakan untuk karsinoma pp Langerhans. Enukleasi Tindakan operasi terhadap tumor (enukleasi) dapat di-INsULINOMA, 2349 lakukan. Kadang-kadang Juga dilakukan pengangkatan sebagian kelenjar pankreas apabila tumor multipel. KOMPLIKASI 1. Hipogikemia 2. Metastase (pada Ca. pp Langerhans) REFERENSI 1. Amiel SA, Iatrogenic hypoglycemia. In: Joslin’s Diabetes ‘Mellitus 1éthed, Philadelphia Lippincot Wiliam de Wilkins; 2005: chap 40, 2. Cryer PE. Glucose homeostasis and hypoglycemia. In: Kronenberg HIM, Shlomo M, Polonsky KS, Larsen PR, eds. Williams Textbook of Endocrinology. 11th ed. Philadelphia, a Saunders Elsevier; 2008: chap 33. 3. Doppman|L, Chang Fraker DL etal. (Aug 1995) “Localiza- tion ofinsulinomas to regions ofthe pancreas by intra-arterial stimulation with caleium’”, Ann of Int Med. 123 (4): 269-73, 4. Glaser B, Leibowitz G. Hypoglycemia, In: Joslin’s Diabetes Mellitus, thed, Philadelphia: Lippincot William & Wilkins; 2006; chap 69. 5, Tensen RT, Norton JA. Endocrine tumors of the pancreas and ‘gastrointestinal tract. In: Feldman M, Friedman 15, Brandt {J eds.Sleicenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease. 9th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2010: chap 32.