Fisiopatología y Manejo Inicial

del Paciente Quemado

Angélica Delgado Quintero

R1 Cirugía General



Docente

Dr. Juan Pablo Tróchez
 Definición de Quemadura
• Lesiones de la piel y otros tejidos
resultantes de injurias traumáticas
causadas por exposición térmica, descarga
eléctrica, fricción, químicos o radiación.

American Burn Association White Paper. Surgical management of the burn wound and
use of skin substitutes. Copyright 2009. www.ameriburn.or (Accessed on January 04,
Fisiopatología de las Quemaduras
 Quemaduras grado 1
• Epidermis
• Exposición solar
• Descamación a los 7-10
días
• No deja cicatriz ni
pigmentación

Demling  RH, The burn edema process: current concepts. J burn care Rehabil.
2005;26:207-27
Quemaduras grado 2 superficial
• Estrato dérmico:
Dermis papilar
• Flictenas intactas
• Rocío hemorrágico
• Conserva folículo
piloso
• Cicatrización <14
días sin cicatriz
 Quemaduras grado 2 profundo
• Dermis reticular
• Ampollas o flictenas grandes, rotas
• Pálido, moteado
• Disminución de sensibilidad, hipoalgesia
• A veces conservan parte de folículo piloso y glándula
sebácea
• Cicatrización >18 días, mala calidad
Quemaduras de espesor total, B, III,
grado 3
• Destruye toda la
dermis
• No dolor
• Escara apergaminada,
blanca
• Cicatrización por
aproximación de
bordes
• Requiere injertos y
desbridamiento
 Quemaduras grado IV
• Destrucción del músculo, estructuras
óseas
• Generalmente por electricidad
• Carbonización
 Fisiopatología
• Edema
• Trastornos hemodinámicos
• Trastornos TGI
• Profundización
 Edema
• Secuestro de líquido en el espacio
intersticial, en los primeros minutos y
continúa las primeras 24 hr.
• Disminución de presión oncótica
• Aumento presión hidrostática por LEV --->
Cambios en permeabilidad capilar

Pikanen J, Lund T, Ananderud L, et al. Transcapillary colloid osmotic pressure in injured

and non injured skin of seriously burned  patients. Burns. 1987; 13:198-203.

Demling  RH, The burn edema process: current concepts. J burn care Rehabil.
 Profundización
• Zonas de Jackson
 Fisiopatología
• Fase aguda: 24-48 horas
• Fase hipermetabólica

• Cardiovascular:
– Aguda: Depresión miocardio, incremento RVP,
hipovolemia, disminución gasto cardíaco
– Tardía: Aumento gasto cardíaco, disminución
de RVP, taquicardia, hpertensión
 Fisiopatología
• Pulmonar:
– Edema de mucosa
– Mal aclaramiento mucociliar
– Tapones endobronquiales
– Edema intersticial
– Laringoespasmo, broncoespasmo
– Esputo carbonáceo
– Traqueobronquitis
– Estridor
– Alteración V/Q
 Fisiopatología
• Renal y hepático:
– Aguda: disminución de TFG
– Mioglobinuria, disfunción renal
– Metabólica: Aumenta TFG pero puede haber
disfunción tubular
– Aguda: apoptosis de células hepáticas
– Disminución de proteínas y aumento de
reactantes de fase aguda
 Fisiopatología
• TGI:
– Daño en la barrera de la mucosa
– Permeabilidad aumentada
– Nutrición enteral temprana minimiza el daño
 • Pacientes críticos: alteración resultante
en la función de la barrera intestinal ->
importancia clínica extrema.
• Kudska: 70’s y 80´s.

Magnotti, L. J., & Deitch, E. A. (2005). Burns, Bacterial Translocation, Gut Barrier

Function, and Failure. Journal of Burn Care & Rehabilitation, 26(5), 383–391
Regla de los 9 de Wallace
 Envenenamiento por CO
• Incendios
• Concentraciones de carboxihemoglobina de
entre 50-70%: víctimas fatales
• Valores Carboxihemoglobina: 5% Intoxicación
– Normales: 1-2%
– Inferiores a 15% pueden ser asintomáticos
– 40-60% obnubilación o pérdida de conciencia
– >30% hipoxia severa
Mucosas y piel rosados (color rojo cereza de
carboxihemoglobina)
 Manejo de Quemaduras
• Valoración de la escena: Medidas de barrera
• Evaluar mecanismo de la lesión: gran
quemado, lesiones por trauma penetrante,
aplastamiento.
• Retirar al paciente de la fuente, retirar
ropa quemada (fenómeno de la combustión
lenta sin llama), excepto si están adheridas.
• Retirar joyas, cinturones.
• ABCDE
 ABCDE
• A: Vía aérea: intubación precoz, sospechar lesión
por inhalación
• B: Buena ventilación, expansión torácica,
intoxicación por CO
• C: Circulación: accesos venosos, CVC, diuresis
– Lactato Ringer 4 cc x Kg. por peso corporal x SCT.  >50%
se calcula sobre esa cifra (50%).
– Mitad primeras 8 hr, y la otra mitad para las siguientes
16 horas

• D: Deficit neurológico
• E: Exposición, evitar hipotermia
 Manejo de quemaduras
• O2 al 100% en todo paciente con
quemaduras profundas de >20% SCT
• Quemaduras circunferenciales profundas
requieren escarotomía en las primeras 3
horas, si es en tórax de inmediato
• No agua fría en quemaduras de >10% SCT:
riesgo de hipotermia
 Manejo del paciente quemado
• Resección mecánica: escisión tangencial o
dermoabrasión
• Desbridamiento químico: colagenasa o
hidrogel-pectina.
• Desbridamiento mecánico pasivo o maceració:
plástico estéril, vaselina sólida o ambas.

• Tópico de acción antimicrobiana: clorhexidina,

óxido de zinc

 Órdenes Médicas
• Dieta común
• LEV
• Protección gástrica: ranitidina
• Analgesia: opioides: Morfina, meperidina
• Toxoide Tetánico (Tetanol) x 0.5 cc aplicar 1
amp. IM
• Antitoxina Tetánica. (Tetuman o
Tentanogama). 1 amp.  intramuscular en un
glúteo diferente al Toxoide.
 Criterios de Hospitalización
• Índice de Gravedad mayor de 100 puntos
• Quemaduras por electricidad o por rayo, cualquier magnitud.
• Quemaduras de cualquier magnitud en pacientes con falla de un
órgano
• Quemaduras por inhalación.
• Problemas asociados, pej. Maltrato, intento de suicidio
• Quemaduras oculares.
• Quemaduras profundas (Grado III o B) de cara, cuello, manos, pies,
genitales y áreas de flexión.
• Niños o ancianos (< 5 ó > 50 años) con quemaduras profundas de
más de 5%.
• Niños o ancianos (< 5 ó > 50 años) con quemaduras superficiales de
más del 10%.
• Adultos con quemaduras profundas de más del 10% o superficiales
de más del 20%.
• LA INFECCIÓN DE UNA
QUEMADURA ES LA PEOR
COMPLICACIÓN POSIBLE!!!!
 Metas en el paciente quemado
• Garantizar diuresis
– 0.5 – 1ml/kg/h en Adultos
– 1 -1.5ml/kg/h en Niños
– 1-2ml/kg/h en Quemadura eléctrica
• 

 Lactato < 2mOsm/L
• 

  FC  60-100lpm
• 

 TAM 65 -70mmhg
• 

 Sao2 >92%
• 

Tº 36 -38º
• 

 Hb  7 – 9 mg/dl
 Consideraciones Especiales
• Superficie volar de los antebrazos, los
muslos mediales, el periné y las orejas:
lesiones por quemaduras más profundas
de lo que sugiere la apariencia inicial. Es
mejor asumir qx profundas.
• Niños y ancianos: piel delgada:
quemaduras más profundas
Garces M. Quemado Grave: Diagnostico, reanimación y monitoreo,. Cuad Chil Cir.
1985;29:201.
Escarotomías
Complicaciones