CAPITOLUL V RADIOIMAGISTICA FICATULUL, PANCREASULUI $I CAILOR BILIARE S.A. Georgescu, M. Ghinea Explorarca radiologica a cdilor biliare cu ajutorut substanyelor de contrast cu climinace biliara a fost cronologic prima metoda uuilizatt pentru explorarea zonei hepato- bilio-pancreatice. Frecvenya mare a reactiilor adverse si limitarea informagiilor la steucturi in afara parenchimului hepatic propriu-zis au dus la pirisirea practic complet a metodei odata cw aparitia metodelor imagistice densimetrice: ecografia si computertomografia. Acestea au devenit in momentul actual principalele metode de explorare a celor dowd organc parenchimatoase ficatul si pancreasul precum sia structurilor normale pe care le contin Splina este si ea inelusa in grupul de organe abdominale care beneficiaz de un diagnostic corect de prima intentie prin ecografie si ulterior prin computertomografie, Metodele utilizate pentru explorarea ficatului, pancreasului, splinei si regiunii invecinate se impart in: — Metode principale ~~ Metode complementare — Metude cu scop terapeutic 1, METODE PRINCIPALE 14 grupa sunt incluse: 1. Radiografia abdominala simpli 2. Reogeatia 3. Scintigraria 4, Colangiocolecistogratia - per os - intravenoasa Computertomografia (CT) 2, METODE COMPLEMENTARE. Sunt reprezentate de o grupa de metode destinate s4 completeze metodele din grupa precedenta, sau destinate explorarii tintite a unui anumit segment al structurilor hepatice, pancreatice, sau ale cdilor biliare. Din aceasti grupa de metode fac parte: 1. Angiografia 2. Imagisticd prin rezonanta magne 3. Duodenografia hipotona 4. Colangiografia direct - endoscopic retrograda ~ percutand ranshepatica a IRM) 1913. METODE CU SCOP TERAPEUTIC. S-au dezvoltat in ultimié ani ca o alternativa mai putin traumarizanta si mai ieftind a (ratamentelor chirurgicale. In aceasta grup sunt incluse: 1. Drenajul percutan al colectiilor fluide - hepatice - (peri)pancreatice 2, Drenajul biliar extern. 5. Protezarile biliare. 4, Procedurile interventional arteriale 1, EXPLORAREA RADIO-IMAGISTICA A FICATULUL. Suprafata ficatului este vizibili radiologs organcle invecinate. c numai partial si pratie relapiilor sale cu 1. ELEMENTE DE ANATOMIE RADIOLOGICA. Suprafata superioar’ a ficatului are o forma concava spre torace si este delimitata de diafragm. Semaul distinctiv este o opacitate nodulara constitwith de proieetia ortograda a ligamentului rovund, restul embrionar al venei ombilicale, sitwat pe marginea libera a ligamentului falciform. Acesta din urmi se inseri pe diafragm, iar pe sectiunile anatomice axiale din computertomogratic imparte spatiul interhepato diafragmatic in doua segmente antero-medial si postero-lateral. Suprafata inferioara sau viscerali are o form’ complexa cu mai multe accidenw reprezentate de mai multe deniveliri: —hilul hepatic locul de intrare in ficat al venei porte, arterei hepatice si cai biliare extrahepatice — anterior de a se atla fosa veziculei hiliare — posterior se afld vena cavi inferioard, in contact intim cu lobul caudat Lobulatia hepatica, Ficawul este impartit in doi lobi de o linie imaginara care pe sectiunile axiale unesic vena cava cu patul colecistului si cu peretele cavitiltii woraco: abdominale, de obicei in accasta linie este inchust yi vena porta. Lobul stang hepatic este format din trei segmente: dowd orientate orizontal, situate in partea stinga a lobului, unul caudal (sgm.2) si umul cranial (sgm.3) yi un segment orientar vertical (sgm.4), c¢ se intinde de lt diafragm pani la polul inferior al ficatului. Lobul drept este format din patru segmente: dou caudate, umtul anterior (sgm.5) siuunul posterior (9gm.6) si dowd craniale, unul anterior (sgm.8) si unul posterior (sgm.7), Lobul caudat este contahilizat separat ca semi, Limitele dintre aceste segmente sunt date de venele hepatice, bine viziile ccografic si computertomogeatic Marginile ficatului se pot urmiri pe radiografia simpli. Marginile vizibile sunt cele bordate de organe care contin gaz: marginea superioar’ delimitati de pulmon $i marginea inferioara in raport cu stomacul, duodenul si unghiul hepatic al colonutui. Marginea externa este mai putin bine vizibila gratie conirastului cu grasimea perihepatica, dar se poate urmari pina la unirea ci cu marginea inferioar’. Incident: antero-posterioara in care se efectucara radiografia face ca raza centrala sa cada paratel cu Marginea inferioara a ficatului. ceca ce amelioreaza vizibilitatea acestei fore valorificand contrastul cu grisimea peritoneald si retroperitoneal, Marginea inferioara este partial stearsa de suprapunerea proiectiei polului s ichiului drept W22. METODE DE INVESTIGATIE A FICATULUI SI SEMIOLOGIA LEZIUNILOR ELEMENTARE. Explorarca imagisticd a ficatului se face dinspre simplu spre complex respectind ins principiul metodci de prim interes diagnostic, care trebuie sa fie cea mai la indemand metodi utilizabila, cea mai purtatoare de informatii, cea mai putin iradianti, cea mai ieftina yi obligatorin insoliti de posibilitatea nemijlocitt a unui tratament activ oda diagnosticul precizat, A. RADIOGRAFIA ABDOMINALA SIMPLA Se electucazd cu bolnavul in decubit dorsal si se completeaza la nevoie cu radiografii in decubit lareral, preferabil drept. Aspectele normale sunt cele relatste mai sus, Aspectele patolugice sunt date de modificéri de volum ale ficatului gi aparitia de opacitiqi sau transparente patologice suprapuse umbrei hepatice. Hepatomegalia: nu se poate aprecia decat aproximativ. Marirea de volum a lobutui drept ascensioneaz’ diafragmul si reduce migcarite lui respiratorii. in sens opus se poate produce o deplasare caudala a unghiului hepatic al colonului si a rinichiulni drept. Masele de mai mici dimensiuni pot determina aceleasi deplasari de viscere, dar numai partiale sau limitate 1a anumite portiuni (vezi diafragmul boselat prin impingere de cAire mase cu volum limitat) Mirirea de volum a ficatului nu trebuic confundatd cu paralizia de diafragm drept, cu prezenta unei pleurezii diafragmatice sau cu orice pneumopatic condensanti: sau obstructiva bazali dreapti, care toate pot modifica pozitia limitei dintre pulmon gi abdomen. Caleificarile: ficatul normal nu calcifica niciodata nici macar ca fenomen de varsta, Caleificiile apar cel mai frecvent in structurile limitrofe legate de fieat cartilaje costale, rinict Pentru confirmare: ii inteaheparice este necesara efectwarea de incidente oblice yi de profil, eventual sectiuni de tomogratie plana, Cele mai freevente cauze de calcificari intrahepatice sunt date de citre granuloamete inflamatorii vindecate, hepatomul, metastazele si chistele. — Granuloamele sunt. calcificici multiple, stclate sau de form’ rotund ovalara si sunt date cel mai des de leziuni tuberculoase sau in histoplasmoy: ~Abcesvle vechi calcifica polimorf. Nu calcifica decat cele piogene. Calcificarile foarte variabile arat ca numar cat gi ca forma. — Neoplasimele hepatocchiare calcitica rar, in. proportic de aproximativ 10° din cazuri la adult 9i 25% la copil. Au forme neregulate si sunt de obicei multipl — Hemangioamele dau calcifivici rotunde. spiculare. Metastazele cu potentiat de calcificare provin in general de la tumori cu secreti¢ de mucus, cel mai freevent colonice. Calcificarile sunt tin striate, grupate, dar pot fi yi extensive. - Hidalidvza da calcificari lineare, curbe, fine. in peretii chistului evolutiv sau voluminoase, sub forma de bulgari, conglomerate in chistul mort si catatinat. ~ Biliaire sunt care kt nivelul ciilor biliare intrahepatice. Prezenta de gaz: precenta gazului este complet anormali in interiorui parenchimului hepatic, in schimb apare freevent, in conditii patologice, in structurile perihepatice sub forma de pneumoperitoneu sav in caviratea abceselor subfrenice. = Infraparenchimatos in masa unor tumori ca urmare a unor procese necrotice spontane sau posticrapeutice (dup embolizari). Este gaz distribuit in perimecrul tumoral si are © steuctura trabeculara, Gazul acumulat in abcesele piogene intrahepatice se struct reaza sub form de nivele orizonuile. = Biliar dupi. anastomoze biliodigestive sau prin fistule spontane. Apare sub forma de benzi transparente care respect distributia vaselor biliare mari sia caii biliare princi 1 193,