A.

Tahap seleksi obat dan sistem formularium

1. Menyusun formularium rumah sakit atau melakukan evaluasi/revisi formularium rumah sakit

Bentuk / Kekuatan
No Kelas Terapi Sub Kelas Terapi Nama Obat Dosis
Sediaan
1 Antihipertensi CCB Nifedipin Tablet / 10mg 0,5mg/kg (adult 20mg) 12H
2 Antihipertensi CCB Adalat Oros Tablet / 30mg 0,5mg/kg (adult 20mg) 12H
3 Antihipertensi CCB Amlodipin Tablet/ 5mg 0,05-0,2mg/kg (adult 2,5-10mg)
4 Antihipertensi CCB Divask Tablet/ 5mg 0,05-0,2mg/kg (adult 2,5-10mg)
0,05-0,2mg/kg (adult 2,5-10mg) daily
5 Ca Antagonis /CCB Norvask Tablet/ 10mg
Antihipertensi oral
6 Antihipertensi Beta Bloker Propanolol Tablet/10mg 0,2-0,5mg/kg (adult 10-25mg) 6-8H
0,2-0,4mg/kg (adult 10-20mg) daily
7 Beta Bloker Concor Tablet / 2,5mg
Antihipertensi oral
8 Antihipertensi AT II Antagonis Irbesartan Tablet / 300mg 3mg/kg (adult 150mg) daily oral
9 Antihipertensi AT II Antagonis Irbesartan Tablet / 150mg 3mg/kg (adult 150mg) daily oral
Angiotensin II Reseptor
10 Canderin Tablet/8mg 0,1-0,3mg/kg (adult 4-16mg)
Antihipertensi Antagonis
Angiotensin II Reseptor
11 Candesartan Tablet/16mg 0,1-0,3mg/kg (adult 4-16mg)
Antihipertensi Antagonis
0,8-3mg/kg (adult 40-160mg) daily
12 ARB Valsartan Tablet/ 80mg
Antihipertensi oral
13 Antihipertensi Diuretik Furosemide Tablet / 40mg 0,5-1mg/kg (adult 20-40mg) 6-24H
14 Antihipertensi Diuretik Lasix Tablet / 40mg 0,5-1mg/kg (adult 20-40mg) 6-24H
0-10kg 6,25mg; 11-20kg 12,5mg; 21-
15 Diuretik selektif Spironolactone Tablet / 25mg
Antihipertensi 40kg 25mg 12H; over 40kg 25mg 8H
 0-10kg 6,25mg; 11-20kg 12,5mg; 21-
16 Antihipertensi Diuretik selektif Spironolactone Tablet / 100mg
40kg 25mg 12H; over 40kg 25mg 8H
0-10kg 6,25mg; 11-20kg 12,5mg; 21-
17 Antihipertensi Diuretik selektif Spirola Tablet / 25mg & 50mg
40kg 25mg 12H; over 40kg 25mg 8H
18 Antihipertensi ACEI Lisinopril Tablet / 10mg 0,1mg/kg (adult 5mg) daily oral
Tablet / 12,5mg &
19 ACEI Captropil 0,1mg/kg (adult 2,5-5mg) 8H
Antihipertensi 25mg
20 Antihipertensi ACEI Ramipril Tablet /5mg 0,05mg/kg (adult 2,5mg) oral daily
21 Insulin Insulin kerja pendek Novorapid Flexpen 0,5-1 U/kg/hari
22 Insulin Insulin kerja sedang Novomix Flexpen 6-0-6 U
Humalog Mix 25
23
Insulin Insulin kerja sedang Kwikpen Flexpen Individual
Humalog Mix 50
24
Insulin Insulin kerja sedang Kwikpen Flexpen Individual
25 Insulin Insulin kerja panjang Levemir Flexpen 10 U atau 0,1-0,2 U/kg/hari
26 Insulin Insulin kerja panjang Lantus Flexpen Individual
27 Insulin Insulin kerja cepat Apidra Flexpen Individual
28 Anti Diabetik Oral Alpha Glucosidase Inhibitor Acarbose 50 mg Tablet 50 mg/hari
Dipeptidyl Peptidase 4 (DPP-
29
Anti Diabetik Oral 4) Inhibitor Galvus 50 mg Tablet 50 mg/hari
Dipeptidyl Peptidase 4 (DPP-
30
Anti Diabetik Oral 4) Inhibitor Onglyza 5 mg Tablet 5 mg/hari
Dipeptidyl Peptidase 4 (DPP-
31
Anti Diabetik Oral 4) Inhibitor Trajenta 5 mg Tablet 5 mg/hari
Sodium Glucose Co-
32 transporter 2 (SGLT2)
Anti Diabetik Oral Inhibitor Forxiga 10 mg Tablet 10 mg/hari
 Glibenclamide 5
33
Anti Diabetik Oral Sulfonilurea mg Tablet 5 mg/hari
Diamicron MR
34
Anti Diabetik Oral Sulfonilurea 60 Tablet Awal : ½ tablet 1x sehari
35 Anti Diabetik Oral Sulfonilurea Glucodex 80 mg Tablet 40-80 mg/hari
36 Anti Diabetik Oral Sulfonilurea Amaryl 1 mg Tablet Awal : 1 mg/hari
37 Anti Diabetik Oral Sulfonilurea Gliquidon 30 mg Tablet Dosis tunggal max 60 mg/hari
38 Anti Diabetik Oral Biguanida Glucophage 500 Tablet 500 mg 2-3 x sehari
Metformin 500
39
Anti Diabetik Oral Biguanida mg Tablet 500 mg 2-3 x sehari
40 Anti Diabetik Oral Thiazolidinedion Pionix 15 Tablet 15 atau 30 mg/hari, max 45 mg/hari
Injeksi/ 250 mg,500
41 Antibiotik Aminoglikosida Mikasin 5-7.5 mg/kg/dose setiap 8 jam
mg
42 Antibiotik Aminoglikosida Gentamisin Injeksi /80 mg 1-2.5 mg/kg/dose setiap 8-12 jam
5-7.5 mg/kg/dose setiap 8-12 jam
43 Antibiotik Aminoglikosida Kanamycin Injeksi/ 250 mg, 1 gr
(<15mg/kg/day)
Oral: 1-2 gr dalam 2 dosis terbagi (max
44 Antibiotik Sefalosporin Cefadroxil Kapsul/ 500 mg
2 g/ hari)
45 Antibiotik Sefalosporin Ceftazidime Injeksi/ 1 gr
1-2 g setiap 8 jam
46 Antibiotik Sefalosporin Celocid Injeksi/ 750 mg
47 Antibiotik Sefalosporin Cefazolin Injeksi/ 1 gr 500-750 mg setiap 8 jam.
1-2 g setiap 8 jam, maximum: 12
48 Antibiotik Sefalosporin Biocepim Injeksi/ 1 gr
g/hari.
Kapsul 100 mg, 200 1-2 g setiap 8-12 jam, selama 7-10
49 Antibiotik Sefalosporin Cefixime
mg hari.
50 Antibiotik Sefalosporin Fixiphar syr Syrup/ 100mg/ 5 ml Oral: 400 mg/day
51 Antibiotik Sefalosporin Biocef Injeksi/ 1 gr 15-20 mg/kg/hari
52 Antibiotik Sefalosporin Terfacef Injeksi/ 1 gr 1-2 g setiap 8 jam.
53 Antibiotik Kloramfenikol Colsancentine Injeksi/ 1 gr 1-2 g setiap 12-24 jam,
50-100 mg/kg/day terbagi dalam dosis
54 Antibiotik Amonoglikosida Streptomycin Injeksi/ 1 gr setiap 6 jam (maximum daily dose: 4
g/day).
55 Antibiotik Makrolida Zibramax Tablet/ 500 mg IM :1-2 gr/hari dalam 2 dosis terbagi.
56 Antibiotik Makrolida Erysanbe Tablet/ 500 mg Oral: 500 mg/day selama 3 hari.
Tablet/ 500 mg, 875
57 Antibiotik Penicilin Amoxycillin 250-500 mg setiap 6-12 jam.
mg
Oral: 250-500 mg setiap 8 jam atau
58 Antibiotik Penicilin Claneksi Tablet/ 500 mg
500-875 mg 2x sehari.
Oral: 250-500 mg setiap 8 jam atau 875
59 Antibiotik Quinolon Cravit Tablet/ 500 mg
mg setiap 12 jam.
60 Antibiotik Tetrasiklin Doxycyline Kapsul/ 100 mg 500 mg / hari selama 7-14 hari.
Tiap 5 mL
Antasida DOEN mengandung Al(OH)3
61 Antiulcerants Antasida 5-10 mL 4-6 kali/hari
Susp 200 mg, Mg(OH)3 200
mg
Antasida DOEN Al(OH)3 200 mg,
62 Antiulcerants Antasida 3-4 kali sehari 1-2 tablet
Tab Mg(OH)3 200 mg
63 Antiulcerants H2RA Cimetidine Tab 200 mg 400 mg dua kali sehari
Tiap 5 mL
mengandung Al(OH)3
64 Antiulcerants Antasida Dexanta Susp 200 mg, Mg(OH)3 200 5-10 mL 3-4 kali/hari
mg, Simethicone 50
mg
65 Antiulcerants PPI Esomax inj 40 mg 20 mg atau 40 mg sekali sehari
66 Antiulcerants PPI Esomeprazole inj 40 mg 20 mg atau 40 mg sekali sehari
67 Antiulcerants PPI Gastrofer inj 40 mg 40 mg sekali sehari
68 Antiulcerants Prostaglandin Invitec Tab 200 mcg 200 mcg 4 kali/hari
69 Antiulcerants PPI Lancid Kaps 30 mg 30 mg sekali sehari
70 Antiulcerants PPI Lannsoprazole inj 30 mg 1-3 kali/hari
Lansoprazole
71 Antiulcerants PPI 30 mg 30 mg sekali sehari
Kaps
72 Antiulcerants Prostaglandin Misoprostol Tab 200 mcg 200 mcg 4 kali/hari
73 Antiulcerants PPI Omeprazole inj 40 mg 40 mg sekali sehari
74 Antiulcerants PPI Omeprazole Kaps 20 mg 20-40 mg/hari
75 Antiulcerants PPI Pantoprazole inj 40 mg 40 mg sekali sehari
76 Antiulcerants H2RA Ranitidin inj 25 mg/mL 50 mg tiap 6-8 jam
77 Antiulcerants H2RA Ranitidin Tab 150 mg 150 mg dua kali sehari
78 Antiulcerants H2RA Rantin Tab 150 mg 150 mg dua kali sehari
Tiap 5 mL
mengandung Al(OH)3
79 Antiulcerants Antasida Sanmag Susp 325 mg, Mg(OH)3 325 10-20 mL 4-6 kali/hari
mg, Simethicone 25
mg
Gastrointestinal Agent,
80 Antiulcerants Sucralfate susp 500 mg/5 mL 1 gram (10 mL) empat kali/hari
Miscellaneous
81 Analgetik NSAID Asam mefenamat 500mg 1500mg/day 3x1 tab
82 Analgetik NSAID Pondex 50mg/5ml 3xsehri 25ml (5cth)
83 Analgetik NSAID Ketorolac inj 30mg/ampul 50mg/8jam
84 Analgetik NSAID Antalgin tablet 500mg 1500/day
85 Analgetik NSAID Novalgin tab 500mg 1500mg/day
86 Analgetik NSAID Ketorolac 10mg 10mg/8jam
87 Analgetik NSAID Mefinal 500mg 1500/day
88 Analgetik Narkotik MST continus 10mg 30mg/day
89 Analgetik Non opioid Tramadol 50mg 150mg/day
90 Analgetik Narkotik Pethidin injeksi 100mg 100mg/day
Analgetik (non
91
opiat), Antipiretik Preparat anilida Paracetamol 500mg 1500mg/day
Analgetik (non
92
opiat), Antipiretik Preparat anilida Sanmol tab 500mg 1500mg/day
Analgetik (non
93
opiat), Antipiretik Preparat anilida Farmadol infus 500mg 500mg/8jam
Analgetik (non
94
opiat), Antipiretik Preparat anilida Ottopan sirup 120mg/5ml 3xsehari 5ml
Analgetik (non
95
opiat), Antipiretik Preparat anilida Ottopan drop 100mg/ml 2,5mlx3
Analgetik (non
96
opiat), Antipiretik Preparat anilida Praxion syrup 125mg/5m 3xsehari 5ml
Analgetik (non
97
opiat), Antipiretik Preparat anilida Sanmol sirup 120mg/5ml 3x sehari 5ml
Analgetik (non Tempra forte
98
opiat), Antipiretik Preparat anilida sirup 250mg/5ml 3xsehari 5ml
Analgetik (non
99
opiat), Antipiretik Preparat anilida Tempra sirup 120mg/5ml 3xsehari 5ml
Analgetik (non
100
opiat), Antipiretik Preparat anilida Dumim 125mg 125mg 3xsehari
 2. Melakukan analisis kesesuaian penggunaan obat dengan formularium rumah sakit
No. Tanggal No. Resep Jumlah R/ Nama Obat Formularium (0/1) Inisial Dokter
1. 03 April 2018 378057 3 Tramadol 50mg, Paracetamol 500 mg, eperisone 1 dr. S
50mg
2. 03 April 2018 111033 3 Cefixime, Pronalges, Codipront 1 dr. YW, Sp. THT
3. 03 Mei 2018 380167 2 Kalnex, Mefinal 1 dr. A
4. 04 April 2018 353223 5 Astharol 4mg, tremenza tab, trilac 4mg, ryvel 1 dr. O
10mg/ml, gentaloson cream 5gr
5. 04 April 2018 159439 4 Fixiphar 100mg/5ml, ambroxol 30mg, salbutamol 1 dr. R
4mg, CTM 4mg
6. 04 April 2018 380286 3 Otopain TT, Cefadroxil 1 dr. G, SpA
7. 04 April 2018 380211 2 Cefadroxil, Ferlin Drop 1 dr. G, SpA
8. 04 April 2018 366016 3 Prostam Sr, Livron B Plex Tab, Zoladex 1 dr. W
9. 04 April 2018 379354 4 Analsik, Amlodipin, Divalpi 250 mg, Kalxetin 20 1 dr. A
mg
10. 04 April 2018 376555 4 Glauseta, Divalpi, Brainect, Analsik tab 1 dr. A
11. 04 April 2018 379984 3 Divalpi, Glisodin , Disolf 1 dr. A
12. 04 April 2018 186732 2 Emineton, Premaston 1 dr. S, Sp.OG
13. 04 April 2018 315262 3 Amlodipin, Aspilet, Ranitidin 1 dr. A
14. 04 April 2018 321634 2 Kalnex, Hystolan 1 dr. A
15. 04 April 2018 344488 3 Amlodipin 5mg, Harnal,Neurodex 1 dr.I,Sp.PD
16. 04 April 2018 109595 6 Micardis 80 mg, Fargoxin 0,25 mg,Amlodipin 10 1 dr.W,Sp.PD
mg, metformin 500mg,alpentin,Ondansentron 4
mg
17. 04 April 2018 342704 5 Bisoprolol 5 mg,Diovan 80 mg, Lanzoprazole 30 1 dr.N, Sp.JPFIHA
mg,kataflam, myonal
18. 04 April 2018 376236 4 Spasmomen 40 mg,Repimide 100 1 dr.I,Sp.PD
mg,Ondansentron 4 mg,braxidin
19. 04 April 2018 374984 6 Furosemide, Concor 1,25 mg, Simvastatin 10 mg, 1 dr.N, Sp.JPFIHA
Aspilet 80 mg,lanzoprazole 30 mg, fasorbid 5 mg
20. 04 April 2018 147102 3 OBH syr,Triamcinolone, Doxyciklin 100 mg 1 dr.W,Sp.PD
21. 04 April 2018 343701 3 Amoxsan F, Salbuven, Nilacelin 0 dr.R,Sp.A
22. 04 April 2018 379614 2 Fluimucil, Kaltrofen 1 dr. U, Sp. B
23. 05 April 2018 378356 5 Amoxan 250 mg, Tremenza tab, Epexol tab, 1 dr. W
prednicort tab, kalnex 250mg
24. 05 April 2018 378118 3 Concor 2,5 mg , Thrombo aspilet, Candesartan 4 1 dr. A
mg
25. 05 April 2018 170558 4 Prostam SR, Metformin, Pionix 30,Na Bic 1 dr. A, Sp, PD
26. 05 Mei 2018 378735 2 Asam Mefenamat, Livron B-Plex 1 dr. AS, Sp. OG
27. 06 April 2018 140355 4 Diovan 80 mg,Allopurinol 100 mg, Simvastatin 0 dr.A,Sp.S
20 mg,grahabion
28. 06 April 2018 378438 3 Coamoxiclav 500 mg, Cortidex 0,5 mg, analsik 0 drg. I
29. 07 April 2018 291998 2 Methylprednisolon 16 mg, ranitidine 150 mg 1 dr.D, Sp.B(Onk)
30. 07 April 2018 372694 3 Asam mefenamat,buschopan,ranitidine 1 dr.D, Sp.OG
31. 09 April 2018 237237 3 Cefixime 100mg, salbuven exp, ryvel 5mg/ml syr 1 dr. R
32. 09 April 2018 378589 2 Orinox 120mg, BD-gards caps 1 dr. D
33. 09 April 2018 89995 4 Cefat 500 mg, Vectrine 300mg, torasic 10mg, 1 dr. Y
imboost force tab
34. 09 April 2018 296157 3 Triamcinolone 4 mg, sistenol, volequin 1 dr.W,Sp.PD
35. 11 April 2018 294676 3 Becom C tab, Cetirizine 10mg ,Mefinal 500mg 1 dr. A
36. 11 April 2018 296531 4 VIP albumin, ofloxacine 400mg,bactricyn 1 dr. S
375mg,Bactoderm oint
37. 11 April 2018 378428 3 Degrium 5mg, ketesse 25mg, omeprazole 20mg 1 dr. U
38. 11 April 2018 245237 5 Asam mefenamat 500mg, PCT 1 dr. T
500mg,Alprazolam 1mg, V-bloc 6,25mg
39. 11 April 2018 287642 5 Praxion forte, enistin,amox 200mg, CTM, trilac 1 dr. Ar
2mg
40. 11 April 2018 293222 4 Novomix insulin, novo twist 326 5mm, livron B- 1 dr. A
plex, lansoprazole 30mg
41. 11 April 2018 331579 2 Asam mefenamat 500mg,diazepam 2mg 1 dr. D
42. 11 April 2018 207851 4 OBH syr, cefixime 100mg, pronalges E-100mg, 1 dr. Y
cetinal 10mg
43. 11 April 2018 357682 3 Divalpi 250mg, starfolat 400mcg, glisodin caps 0 dr. A
44. 11 April 2018 377913 2 Glisodin caps, polycrol tab 1 dr. U
45. 11 April 2018 320309 5 Irbesartan 150 mg,amlodipine 5 mg, 1 dr.I,Sp.PD
glurenorm,alpentin 100 mg,N-acetilsistein
46. 11 April 2018 258727 2 Micardis 80 mg, Nitrokaf retard 2,5 mg 1 dr.W,Sp.PD
47. 11 April 2018 363439 2 Cetirizine 5 mg/5ml syr, Ambroxol 15 mg/5ml 1 dr.A,Sp.A
syr
48. 11 April 2018 281666 4 Aspilet, Neurodex,eperison,amitriptilin 1 dr.A,Sp.S
49. 11 April 2018 309857 3 Interzinc 20 mg/5ml syr, lacto B, asam valproat 1 dr.R,Sp.A
syr
50. 11 April 2018 371170 2 Prostam Sr, Livron B Plex Tab 1 dr.W,Sp.U
51. 11 April 2018 376506 4 Furosemide, harnal 0,25 mg,analsik,ondansentron 1 dr.W,Sp.U
8 mg
52. 12 April 2018 313208 2 Sporetik 100mg/5ml, tempra 125mg/5ml 1 dr. O
53. 12 April 2018 378551 7 Glimepirid 2 mg, Metformin 500 mg Simvastatin 1 dr. R
20 mg, Betahistin,
54. 12 April 2018 319866 3 Amlodipin 10 mg,Ranitidin, Paracetamol 500 mg 1 dr. Z
55. 12 April 2018 365271 4 Spironolactone 25 mg, lansoprazole 30 mg,osfit 0 dr.N, Sp.JPFIHA
DHA cap, allopurinol 100 mg
56. 12 April 2018 378257 3 Cefadroxil, asam mefenamat, furosemid 1 dr.D, Sp.OG
57. 13 April 2018 377845 4 Clavamox,Orinox 120 mg, Minosep, Opinasea 1 dr. D
Tab
58. 14 April 2018 363197 3 Cefixime, UDCA, Curcuma 1 dr. A, Sp, PD
59. 16 April 2018 306991 5 Nexium 40mg, analsik, polycrol tab, allerin 60ml 1 dr. S
60. 16 April 2018 379050 4 Paracetamol 500mg, asam mefenamat 500mg,Vit 1 dr. S
C 50MG, ossoral 800mg
61. 17 April 2018 378948 2 Glimepirid 4 mg, Metformin 500 mg 1 dr. S
62. 17 April 2018 368135 3 Diovan 80 mg, Asam Folat, NAC 1 dr. I ,Sp, PD
63. 17 April 2018 378955 3 UDCA, Claneksi, Curcuma 1 dr. W
64. 18 April 2018 379076 3 Cefixime, Na diklofenac, Urinter 1 dr. W
65. 18 April 2018 320673 3 Clonidin, Micardis,Na Bic 1 dr. A, Sp, PD
66. 18 April 2018 354077 3 Doxycycline, Kalxetin, Levofloxacin 1 dr.W,Sp.PD
67. 18 April 2018 354065 2 Mycostatin drop, Amoxsan sirup 0 dr.R,Sp.A
68. 18 April 2018 209799 3 Aspilet 80 mg, Aricept Evess 10 mg, Clopidogrel 0 dr.ARF,Sp.S
75 mg
69. 19 April 2018 0004417 2 Ketorolac 10 mg, Urinter 400 mg 1 dr.WAW,M.Sc.,Sp.PD
70. 19 April 2018 320085 1 Arimidex 1 mg 1 dr.D, Sp.B(Onk)
71. 20 April 2018 0333860 2 Renalof , Prostam SR 0 dr. W, Sp.U
72. 20 April 2018 0379356 5 Glucosamin 500 mcg, Metilprednisolon 4 mg, 1 dr. KN,Sp.S.,M.Sc
Lansoprazole 30 mg, Epherisone 50 mg,
Paracetamol 500 mg, Tramadol 50 mg,
Gabapentin 300 mg
73. 20 April 2018 0310716 2 Renalof , Furosemide 40 mg 0 dr. W, Sp.U
74. 20 April 2018 0334517 2 Kalnex , Ketesse 1 dr. INNM, Sp.PD.,M.Sc
75. 20 April 2018 0377465 4 Candesartan 16 mg, Hydrochlorthiazide, 1 dr. SAT, M.Kes.,Sp.PD(K)HOM
Novorapid, Lantus
76. 20 April 2018 0360869 2 Claneksi, Sistenol 1 dr. INNM, Sp.PD.,M.Sc
77. 20 April 2018 0378904 4 Paracetamol 500 mg, Diazepam 2 mg, 0 dr. SAT, M.Kes.,Sp.PD(K)HOM
Metilprednisolon 16 mg, Asam folat 400 mcg,
Lansoprazole 30 mg
78. 20 April 2018 0188062 2 Kalium diklofenak 50 mg, Mecobalamin 500 1 dr. AB, M.Si.,Med.,Sp.B
mcg
79. 20 April 2018 0312619 1 Grahabion tab 0 dr. KN,Sp.S.,M.Sc
80. 20 April 2018 0366067 3 Santagesik inj 500mg/mL, Na diklofenak 25 mg, 0 dr. INNM, Sp.PD.,M.Sc
Eperisone 50 mg, Lameson 8 mg
81. 20 April 2018 0378161 2 Cefixime 100 mg, Lansoprazole 30 mg 1 dr. SAT, M.Kes.,Sp.PD(K)HOM
82. 20 April 2018 0379348 2 Metilprednisolon 4 mg, Flamar tab 1 dr. H
83. 20 April 2018 0377128 1 Cefixime syr 100 mg/5 mL 1 dr. R, M.Kes.,Sp.A
84. 21 April 2018 374730 2 Emineton, Osfit DHA 1 dr. SA, Sp. OG
85. 23 April 2018 0379581 3 Clyndamicin 150 mg, Eflagen 50 mg, Mefinal 0 drg. IA
500 mg
86. 23 April 2018 0004635 2 Levofloxacin 500 mg, Livron B plex 1 dr. SAT, M.Kes.,Sp.PD(K)HOM
87. 23 April 2018 0379531 3 Propepsa 500 mg/5 mL, Spasmomen 40 mg, 1 dr.WAW,M.Sc.,Sp.PD
Sanprima forte tab
88. 23 April 2018 0164656 2 Claneksi 500 mg, Analsik tab 1 drg. SIS, MM
89. 23 April 2018 0213884 2 Emineton tab, Premaston 5 mg tab 1 dr. H. SA, Sp.OG
90. 23 April 2018 0069477 4 Pro TB 4 tab, Levofloxacin 500 mg, 1 Prof. Dr. dr. S, Sp.P (K)MARSEISR
Acetylcysteine 200 mg, Codipront
91. 23 April 2018 315256 2 Santa E, Glisordin 0 dr. U, Sp. B
92. 23 April 2018 362480 2 Xeloda, Tamofen 1 dr.D, Sp.B(Onk)
 93. 23 April 2018 243215 2 Dexocort, Carmed 10% 0 dr. RP, Sp. KK
94. 23 April 2018 370652 1 Tuzalos 1 dr. YW, Sp. THT
95. 23 April 2018 171117 3 Cefat 500 mg, Rhinos SR, Sistenol 1 dr. YW, Sp. THT
96. 23 April 2018 363273 3 Emineton, Premaston, Domperidon 1 dr. AS, Sp. OG
97. 23 April 2018 363273 3 Cefixime, Nalgestan, Ambroxol 1 dr. AS, Sp. OG
98. 23 April 2018 369705 2 Prenamia, Osfit DHA 1 dr. AS, Sp. OG
99. 26 April 2018 108290 1 Mertigo 1 Prof. Dr. dr. H. BS, Sp. A (K)
100. 26 April 2018 215957 2 Tremenza, Parasetamol 1 dr. YW, Sp. THT

- Persentase kesesuaian stok = (85:100) x 100% = 85%

- Persentase Ketidaksesuaian = (15:100) x 100% = 15%
B. Tahap perencanaan

1. Membuat perencanaan menggunakan metode konsumsi

Bentuk Sediaan CT (Periode SS (3 Sisa HNA

No Nama Obat RM LD CA Kebutuhan NILAI (Rp)
/ Kemasan 3 bln) bln) Stock (Rp)
1 Rhinos SR Kapsul 2.769 3 0,03 923,0 277 400 2677 5.225 Rp 13.985.583
2 Tremenza Tablet 6.151 3 0,03 2050,3 615 900 5934 1.447 Rp 8.587.141
3 Ephedrin HCl Inj Ampul 153 3 0,03 51,0 15 133 37 55.000 Rp 2.035.000
4 Alco Drop Botol 80 3 0,03 26,7 8 13 76 73.425 Rp 5.572.142
Methylergometrin
5 Ampul 1.440 3 0,03 480,0 144 181 1419 3.325 Rp 4.718.175
200 Mcg Inj
6 Rhinofed Syr Fles 144 3 0,03 48,0 14 19 141 27.500 Rp 3.877.500
7 Tuzalos Tablet 3.647 3 0,03 1215,7 365 600 3452 902 Rp 3.113.904
8 Rhinofed Tablet 1.723 3 0,03 574,3 172 500 1414 1.694 Rp 2.396.069
9 Ericaf Tablet 551 3 0,03 183,7 55 300 312 5.242 Rp 1.636.669
 Methylergometrin
10 Tablet 10.438 3 0,03 3479,3 1044 9100 2498 271 Rp 676.898
0,125 mg
11 Nipe 15 ml Drop Fles 40 3 0,03 13,3 4 6 38 55.392 Rp 2.129.515
12 Intunal Forte Tablet 2.102 3 0,03 700,7 210 500 1836 594 Rp 1.090.320
13 Nalgestan Tablet 581 3 0,03 193,7 58 200 446 1.308 Rp 582.787
14 Tremenza Syr Fles 30 3 0,03 10,0 3 6 27 20.350 Rp 556.233
15 Intunal Kaplet 870 3 0,03 290,0 87 400 567 477 Rp 270.300
16 OBH Nelco 100 ml Fles 12 3 0,03 4,0 1 4 9 20.762 Rp 193.779
17 Intunal Syr Botol 26 3 0,03 8,7 3 0 29 9.488 Rp 274.098
Allerin Exp 60 Ml
18 Botol 20 3 0,03 6,7 2 15 7 10.699 Rp 77.271
Syr
19 PK Cristal 5 Gram Fles 17 3 0,03 5,7 2 4 15 3.796 Rp 56.518
20 Alpara Tablet 46 3 0,03 15,3 5 200 -149 621 -Rp 92.460
Methergin 200
21 Ampul 0 3 0,03 0,0 0 181 -181 2.982 -Rp 539.742
Mcg Inj
Jumlah Rp 51.197.699
2. Membuat perencanaan menggunakan metode epidemiologi
Penyakit Jumlah Kasus Standar Terapi Jumlah Obat
Rhinitis Akut 136 Tremenza No. XV Tremenza :
pasien/bulan S 3 dd 1 tab 15 tablet/pasien x 136 pasien/bulan = 2040 tablet/bulan
Selama 5 hari

OBH Nellco 100 ml OBH Nellco 100 ml :

S 3 dd 1 cth (5 ml) 1 botol/pasien x 136 pasien/bulan = 136 botol/bulan
Selama 5 hari, prn
 3. Melakukan analisa ABC VEN berdasarkan data konsumsi (minimal) dalam jangka waktu tiga bulan terakhir
Jumlah Penggunaan Rata- Harga Satuan Rp Kelompok
No Nama Obat Satuan % Kumulatif (%) Klasifikasi
Bulan Ke-1 Bulan Ke-2 Bulan Ke-3 Total Rata Nilai Total V/E/N
1 Rhinos SR Kaps Kapsul 801 1.050 918 2.769 923,0 5.225 14.468.025 22,47 22,47 A E
2 Tremenza Tab Tablet 1.929 2.083 2.139 6.151 2.050,3 1.447 8.900.497 13,82 36,30 B E
3 Ephedrin HCl Inj Ampul 50 50 53 153 51,0 55.000 8.415.000 13,07 49,37 B V
4 Alco Drop Botol 28 24 28 80 26,7 73.425 5.874.000 9,12 58,49 B E
5 Methylergometrin 200 Mcg Inj Ampul 450 466 524 1.440 480,0 3.325 4.788.000 7,44 65,93 B V
6 Rhinofed Syr Fles 26 64 54 144 48,0 27.500 3.960.000 6,15 72,08 B E
7 Tuzalos Tab Tablet 1.071 1.369 1.207 3.647 1.215,7 902 3.289.594 5,11 77,19 B E
8 Rhinofed Tab Tablet 384 699 640 1.723 574,2 1.694 2.917.915 4,53 81,72 C E
9 Ericaf Tab Tablet 211 186 154 551 183,7 5.242 2.888.342 4,49 86,21 C E
10 Methylergometrin 0,125 mg Tab Tablet 3.176 3.712 3.550 10.438 3.479,3 271 2.828.698 4,39 90,60 C V
11 Nipe 15 ml Drop Fles 1 14 25 40 13,3 55.392 2.215.680 3,44 94,04 C E
12 Intunal Forte Tab Tablet 651 700 751 2.102 700,7 594 1.248.588 1,94 95,98 C E
13 Nalgestan Tab Tablet 190 190 201 581 193,7 1.308 759.948 1,18 97,16 C E
14 Tremenza Syr Fles 6 8 16 30 10,0 20.350 610.500 0,95 98,11 C E
15 Intunal Tab Kaplet 180 305 385 870 290,0 477 414.990 0,64 98,75 C E
16 OBH Nelco 100 ml Fles 4 1 7 12 4,0 20.762 249.144 0,39 99,14 C E
17 Intunal Syr Botol 5 15 6 26 8,7 9.488 246.688 0,38 99,52 C E
18 Allerin Exp 60 Ml Syr Botol 15 1 4 20 6,7 10.699 213.980 0,33 99,86 C E
19 PK Cristal 5 Gram Fles 3 8 6 17 5,7 3.796 64.532 0,10 99,96 C E
20 Alpara Tab Tablet 22 24 0 46 15,3 621 28.566 0,04 100,00 C E
21 Methergin 200 Mcg Inj Ampul 0 0 0 0 0,0 2.982 0 0,00 100,00 C V
Jumlah 64.382.687
C. Tahap pengadaan
1. Seleksi dan/atau evaluasi supplier/PBF
Kategori*
No. Nama Obat Suplier/PBF Distributor Distributor Sub
Utama Tunggal Distributor
Acyclovir 400 mg Kimia Farma
1.  - -
tablet Trading & Dist.
Acyclovir cream 5% Kimia Farma
2.  - -
5 gram Trading & Dist.
Antalgin 500 mg Kimia Farma
3.  - -
Trading & Dist.
Antasida DOEN Kimia Farma
4.  - -
Tab Trading & Dist.
Azithromycin 500 Kimia Farma
5.  - -
mg tablet Trading & Dist.
Betason-N krim Kimia Farma
6.  - -
Trading & Dist.
Cendo LFX Kimia Farma
7.  - -
minidose 0,6 mL Trading & Dist.
Clonidin 0,15 mg Kimia Farma
8.  - -
Trading & Dist.
Dopamin giulini Kimia Farma
9.  - -
200 inj Trading & Dist.
Gentamycin 0,1% Kimia Farma
10.  - -
salep Trading & Dist.
Hydrochlortiazid 25 Kimia Farma
11.  - -
mg Trading & Dist.
Kifluzol 150 mg Kimia Farma
12.  - -
kaps Trading & Dist.
Methylergometrine Kimia Farma
13.  - -
0,125 mg tab Trading & Dist.
Nifedipine 10 mg Kimia Farma
14.  - -
tablet Trading & Dist.
Nitrokaf Retard F Kimia Farma
15.  - -
Trading & Dist.
Piroxicam 20 mg Kimia Farma
16.  - -
Trading & Dist.
Retaphyl SR Tab Kimia Farma
17.  - -
Trading & Dist.
Rifampicin 600 mg Kimia Farma
18.  - -
Trading & Dist.
Simvastatin 10 mg Kimia Farma
19.  - -
Tab Trading & Dist.
Vitamin B6 10 mg Kimia Farma
20.  - -
Trading & Dist.
2. Persyaratan dan legalitas supplier/PBF
KRITERIA PENILAIAN NOMOR SP-1 KETERANGAN-1 NOMOR SP-2 KETERANGAN-2 NOMOR SP-3 KETERANGAN-3 NOMOR SP-4 KETERANGAN-4
KESESUAIAN JENIS SP-1804-056 SP-1804-148 SP-1804-345 SP-1804-363
SKOR 4 : 100% SESUAI
SKOR 3 : 50% - 99% SESUAI
3 - 3 - 3 - 3 -
SKOR 2 : 25% - 49% SESUAI
SKOR 1 : 0% - 24% SESUAI
KESESUAIAN JUMLAH
SKOR 4 : 100% SESUAI
SKOR 3 : 50% - 99% SESUAI
3 - 3 - 3 - 3 -
SKOR 2 : 25% - 49% SESUAI
SKOR 1 : 0% - 24% SESUAI
KESESUAIAN HARGA/DISKON
SKOR 4 : 100% SESUAI
SKOR 3 : 50% - 99% SESUAI
4 - 4 - 4 - 4 -
SKOR 2 : 25% - 49% SESUAI
SKOR 1 : 0% - 24% SESUAI
KRITERIA PENILAIAN NOMOR SP-1 KETERANGAN-1 NOMOR SP 2 KETERANGAN 2 NOMOR SP-3 KETERANGAN-3 NOMOR SP-4 KETERANGAN-4
KESESUAIAN WAKTU
SP-1804-056 SP-1804-148 SP-1804-345 SP-1804-363
KADALUARSA > 2 TAHUN
SKOR 4 : 100% SESUAI
SKOR 3 : 50% - 99% SESUAI Terdapat obat Terdapat obat Tidak terdapat obat Terdapat obat
3 dengan ED < 2 3 dengan ED < 2 4 dengan ED < 2 3 dengan ED < 2
SKOR 2 : 25% - 49% SESUAI tahun tahun tahun tahun
SKOR 1 : 0% - 24% SESUAI
KESESUAIAN SUHU PENGIRIMAN
(khusus pengiriman dengan cool chain)
SKOR 4 : 100% SESUAI
SKOR 3 : 50% - 99% SESUAI
4 - 4 - 4 - 4 -
SKOR 2 : 25% - 49% SESUAI
SKOR 1 : 0% - 24% SESUAI
LEAD TIME
SKOR 4 : < 4 JAM
SKOR 3 : 4 - 6 JAM
1 - 2 - 3 - 3 -
SKOR 2 : 6 - 24 JAM
SKOR 1 : > 24 JAM
KRITERIA PENILAIAN NOMOR SP-1 KETERANGAN-1 NOMOR SP 2 KETERANGAN 2 NOMOR SP-3 KETERANGAN-3 NOMOR SP-4 KETERANGAN-4
JATUH TEMPO SP-1804-056 SP-1804-148 SP-1804-345 SP-1804-363
SKOR 4 : TOP > 30 HARI
SKOR 3 : TOP 21 - 30 HARI
3 - 3 - 3 - 3 -
SKOR 2 : TOP 11 - 20 HARI
SKOR 1 : TOP < 11 HARI
INFORMASI KEKOSONGAN (bila
ada kekosongan )
SKOR 4 : ada informasi tertulis
SKOR 3 : ada informasi telepon
3 Via whatsApp 3 Via whatsApp 3 Via whatsApp 3 Via whatsApp
SKOR 2 : ada informasi dari salesman
SKOR 1 : tidak ada informasi
TOTAL SCORE 24 25 27 26
PERSENTASE 75% 78,125% 84,375% 81,25%
RATA-RATA PERSENTASE 79,688%
3. Melakukan Proses Produksi Sediaan farmasi di IFRS
No. Jenis Sediaan Farmasi
1 Pembuatan Handrub
Cara pembuatan
Satu kali produksi yaitu 20 liter/ 40
botol
Alat:
- Gelas ukur plastik 2 liter (1 buah)
- Gelas ukur plastik 1 liter (1 buah)
- Gelas ukur plastik 500 mL (1 buah)
- Gelas ukur 50 mL (1 buah)
- Beker gelas 500 mL (1 buah)
- Batang pengaduk (2 buah)
- Tangki plastik (1 buah)
- Pengaduk dari kayu (1 buah)
- Botol kemasan handrub yang telah
disteril (40 botol)
Bahan:
- Alcohol 96% (16.600 mL)
- H2O2 3% (800 mL)
- Gliserin (300 mL)
- Aquadest (2300 mL)
- parfum
Prosedur pembuatan:
1. Persiapan produksi
- Petugas mencuci tangan
- Melakukan persiapan semua
alat dan bahan yang akan
digunakan, semua alat dan
kemasan yang akan digunakan
dipastikan telah swab dengan
alcohol 96%
- Petugas menggunakan APD
sebelum memasuki ruang
produksi
2. Proses pembuatan
- Alkohol ditakar dan
dimasukkan ke dalam tangki
- H2O2 ditambahkan dengan
menggunakan gelas ukur
- Gliserin ditakar dan kemudian
dibilas dengan menggunakan
aquadest, masukkan ke dalam
tangki
- Tambahkan aquadest

2 Proses repack paket transet
3 Proses repack Alcohol 70% 200
mL
4 Proses repack betadine 100 mL
5 Proses repack milscrub sabun
6 Proses repack paket DC
7 Proses repack paket infuset
- Aduk perlahan lahan sampai
homogen
- Tutup tangki, kemudian larutan
dituangkan kedalam botol steril
- Kemudian botol diberi etiket
Mengemas alat kesehatan dalam
plastik yang diberi label, meliputi:
- 1 Tranfusi set
- 1 Spuit 5 cc
- 1 Three way stop cock
- 3 Alcohol swab
- 1 Tegaderm
Mengemas ulang alkohol 70%
kemasan 20 L ke dalam botol ukuran
200 mL dan pemberian etiket yang
berisi nama bahan, volume, dan
tanggal repack
Mengemas ulang betadine kemasan
4450 mL ke dalam botol ukuran 100
mL dan pemberian etiket yang berisi
nama bahan, volume, dan tanggal
repack
Mengemas milscrub kemasan 5 L ke
dalam botol ukuran 625 mL dan
pemberian etiket yang berisi nama
bahan, volume, dan tanggal repack
Mengemas alat kesehatan dalam
plastik yang diberi label, meliputi:
- 1 My Jelly sachet
- 1 Urine bag
- 1 Spuit 10 cc
- 1 water for injeksi 25 mL
- 1 pasang Handscoon steril askes
Mengemas alat kesehatan dalam
plastik yang diberi label, meliputi:
- 1Three way stop cock otsu
- 3 Alcohol swab
- 1 Terumo spuit 5 cc
- 1 Tegaderm
- 1 Infus set
 4. Evaluasi Turn Over Ratio (TOR)/ Evaluasi perputaran persediaan
TOTAL TOTAL TOTAL RATA-RATA TURN OVER
STOK STOK HARGA
NO NAMA OBAT PEMBELIAN STOK PEMBELIA STOK HPP (Rp) PERSEDIAA RATIO
AWAL AKHIR (SATUAN)
AWAL (Rp) N AKHIR (Rp) N (TOR)
1 Alco Drop 5 30 13 73.425 367.125 2.202.750 954.525 1.615.350 660.825 2,4
Allerin Exp 60 ml
8 20 15 10.699 85.592 213.980 160.485 139.087 123.039 1,1
2 Syr
3 Alpara Tab 200 0 200 871 174.200 0 174.200 0 174.200 0,0
4 Ephedrin HCl inj 64 100 133 55.000 3.520.000 5.500.000 7.315.000 1.705.000 5.417.500 0,3
5 Ericaf Tab 400 0 300 5.626 2.250.400 0 1.687.800 562.600 1.969.100 0,3
6 Intunal Forte Tab 0 1.000 500 594 0 594.000 297.000 297.000 148.500 2,0
7 Intunal Syr 2 0 0 9.488 18.976 0 0 18.976 9.488 2,0
8 Intunal Tab 100 500 400 454 45.400 227.000 181.600 90.800 113.500 0,8
Methylergometrin
1.789 10.000 9.100 271 484.819 2.710.000 2.466.100 728.719 1.475.460 0,5
9 0,125 mg Tab
Methylergometrin
585 300 181 3.325 1.945.125 997.500 601.825 2.340.800 1.273.475 1,8
10 200 Mcg Inj
11 Nalgestab Tab 0 500 200 1.351 0 675.500 270.200 405.300 135.100 3,0
12 Nipe 15 ml Drop 7 30 6 55.440 388.080 1.663.200 332.640 1.718.640 360.360 4,8
13 Pk Kristal 5 Gram 4 0 4 3.864 15.456 0 15.456 0 15.456 0,0
14 Rhinofed Syr 13 50 19 27.500 357.500 1.375.000 522.500 1.210.000 440.000 2,8
15 Rhinofed Tab 400 500 500 1.694 677.600 847.000 847.000 677.600 762.300 0,9
16 Rginos SR Kaps 350 1.000 200 5.225 1.828.750 5.225.000 1.045.000 6.008.750 1.436.875 4,2
17 Tremenza Syr 10 0 6 20.350 203.500 0 122.100 81.400 162.800 0,5
18 Tremenza Tab 1.200 1.000 600 1.447 1.736.400 1.447.000 868.200 2.315.200 1.302.300 1,8
19 Tuzalos Tab 1.200 0 600 902 1.082.400 0 541.200 541.200 811.800 0,7
D. Tahap penerimaan
1. Proses penerimaan sediaan farmasi dari Pedagang Besar Farmasi (PBF)
Harga
Total
satuan Disc Tempo
No Nama PBF Tgl & No Faktur Nama Barang Satuan Qty ED Pembayaran
(trmsk (%) Pembayaran
(Rp)
PPN)
1 16-04-2018 ; Vitamin B6 10 mg Dus 100 tab 30 12.300,2 0,0% 22/09/2020 369.006,0
Kimia Farma 2801062786
2 Clonidine 0,15 mg Dus 100 tab 50 17.399,8 0,0% 11/08/2022 869.990 16/06/2018
Total 1.238.996
26-04-2018 : Hydroclortiazid 25
1
2801091345 mg Dus 100 tab 20 12.799,6 0,0% 30/08/2022 255.992
2 Kimia Farma
Gentamycin 0,1% Tube 500 2.016,3 5,0% 21/03/2022 957.743 26/05/2018
3 Antasida Doen Dus 100 tab 10 21.059,5 0,0% 12/06/2020 210.595
Total 1.424.330
23-04-2018 :
1 Kimia Farma Dus 100 kaps
2801081775 Nitrokaf Retard F 10 218.363,0 0,0% 02/11/2019 2.183.630 23/05/2018
Total 2.183.630
23-04-2018 :
1
2801081774 Betason N Cream Tube 10 13.475,0 2,5% 21/09/2020 131.381
2 Kimia Farma
Piroxicam 20 mg Dus 100 tab 2 13.040,5 0,0% 01/10/2022 26.081 23/05/2018
3 Rifampicin 600 mg Dus 100 tab 3 143.907,5 0,0% 27/02/2022 431.723
Total 589.185
18-04-2018 :
1 Dus 100 tab
Kimia Farma 2801071487 Antalgin 500 mg 2 25.674,0 0,0% 09/08/2022 51.348
2 Dus 10 kaps 18/05/2018
Kifluzol 150 mg 5 341.000,0 0,0% 29/03/2019 1.705.000
Total 1.756.348
 2. Dokumen proses penerimaan

Nama Obat : Rhinos SR Nama Obat : Rhinofed Syr

Satuan : Box Satuan : Botol
Tanggal Masuk Dari Keluar Sisa Stok Tanggal Masuk Dari Keluar Sisa Stok
08/05/2018 10 PT. AAM 10 08/05/2018 18
08/05/2018 3 7 08/05/2018 20 PT. AAM 38
08/05/2018 1 6 09/05/2018 1 37
09/05/2018 1 5 11/05/2018 5 32
11/05/2018 1 4 14/05/2018 1 31
12/05/2018 2 2 15/05/2018 2 29
12/05/2018 2 0

Nama Obat : Tremenza Tab Nama Obat : Allerin

Satuan : Box Satuan : Botol
Tanggal Masuk Dari Keluar Sisa Stok Tanggal Masuk Dari Keluar Sisa Stok
12/05/2018 20 PBF 20 28/04/2018 19
12/05/2018 2 18 28/04/2018 2 17
12/05/2018 2 16 30/04/2018 2 15
14/05/2018 1 15 11/05/2018 2 13
15/05/2018 1 14 11/05/2018 2 11

Nama Obat : Tremenza Syr

Satuan : Botol
Tanggal Masuk Dari Keluar Sisa Stok
31/03/2018 10
16/04/2018 2 8
25/04/2018 2 6
03/05/2018 2 4
12/05/2018 10 PT. BIP 14
15/05/2018 1 13
E. Tahap penyimpanan

1. Melakukan penyimpanan (FIFO dan/ FEFO)

No Nama Obat Tanggal stok Tanggal stok Sistem

lama dan ED baru dan ED penyimpanan
1 Vipime 1 gram 4-5-2018 ; 9-5-2018 ; FIFO
9.2019 9.2019
2 Amoxsan 500 mg 5-5-2018 ; 14-5-2018 ; FIFO dan
11.2020 12.2020 FEFO
3 Angintriz 3-4-2018 ; 28-4-2018 ; FIFO dan
1.2020 2.2020 FEFO
4 Biosanbe 5-5-2018 ; 14-5-2018 ; FIFO
10.2020 10.2020
5 Cataflam D50 mg 27-4-2018 ; 14-5-2018 ; FIFO
7.2019 7.2019
6 Folamil Genio 25-4-2018 ; 27-4-2018 ; FIFO
10.2019 10.2019
7 Forneuro 12-5-2018 ; 14-5-2018 ; FIFO
1.2020 1.2020
8 Frego 9-5-2018 ; 11-5-2018 ; FIFO
12.2019 12.2019
9 Fundamin-E 21-3-2018 ; 20-4-2018 ; FIFO
6.2019 6.2019
10 Hepamax 12-5-2018 ; 14-5-2018 ; FIFO
12.2019 12.2019
11 New Diatab 30-4-2018 ; 12-5-2018 ; FIFO dan
12.2020 3.2021 FEFO
12 Licokalk 21-4-2018 ; 9-5-2018 ; FIFO
1.2023 1.2023
13 Moxic Forte 27-4-2018 ; 14-5-2018 ; FIFO
1.2020 1.2020
14 Lasmalin 4-4-2018 ; 14.5.2018 ; FIFO dan
1.2022 2.2022 FEFO
15 Lodia 7-4-2018 ; 3-5-2018 ; FIFO
1.2022 1.2022
16 Laz 7-5-2018 ; 8-5-2018 ; FIFO
12.2020 12.2020
17 Lancid 4-5-2018 ; 14-5-2018 ; FIFO dan
12.2019 2.2020 FEFO
18 Kalnex 500 9-5-2018 ; 14-5-2018 ; FIFO
12.2020 12.2020
19 Kalxetin 20 2-4-2018 ; 7-5-2018 ; FIFO
12.2020 12.2020
20 Kifluzol 19-4-2018 ; 8-5-2018 ; FIFO
3.2019 3.2019
21 Lasix 21-3-2018 ; 18-4-2018 ; FIFO
8.2020 8.2020
22 Kaltrofen 19-4-2018 ; 14-5-2018 ; FIFO dan
12.2020 1.2021 FEFO
23 Imboost Forte 11-5-2018 ; 14-5-2018 ; FIFO
1.2021 1.2021
24 Premaston 24-4-2018 ; 12-5-2018 ; FIFO
12.2020 12.2020
25 Respira 8-5-2018 ; 11-5-2018 ; FIFO
11.2019 11.2019
26 Repemide 23-4-2018 ; 9-5-2018 ; FIFO dan
12.2019 2.2020 FEFO
27 Prolic 20-4-2018 ; 3-5-2018 ; FIFO
12.2019 12.2019
28 Tarivid 21-4-2018 ; 14-5-2018 ; FIFO
10.2020 10.2020
29 Novomix Flexpen 7-5-2018 ; 15-5-2018 ; FIFO
11.2019 11.2019
30 Tasigna 24-4-2018 ; 8-5-2018 ; FIFO
6.2020 6.2020
31 Brainact Injeksi 11-4-2018 ; 12-5-2018 ; FIFO
12.2019 12.2019
32 Bioxon Injeksi 10-4-2018 ; 18-4-2018 ; FIFO
7.2019 7.2019
33 Asam Tranexamat 21-4-2018 ; 14-5-2018 ; FIFO dan
Injeksi 12.2020 6.2021 FEFO
34 Esomax Injeksi 27-4-2018 ; 11-5-2018 ; FIFO
2.2020 2.2020
35 Imitatin Injeksi 4-5-2018 ; 12-5-2018 ; FIFO
8.2019 8.2019
36 Cyclovid Injeksi 3-4-2018 ; 14-5-2018 ; FIFO dan
1.2020 7.2020 FEFO
37 Xolmetras 16-4-2018 ; 21-4-2018 ; FIFO dan
7.2019 5.2019 FEFO
38 Lyvit syr 60 ml 20-3-2018 ; 13-4-2018 ; FIFO
2.2020 2.2020
39 Nixafen dry sirup 29-3-2018 ; 13-4-2018 ; FIFO
1.2020 1.2020
40 Ryvel syr 22-3-2018 ; 16-4-2018 ; FIFO
1.2020 1.2020
41 Sanprima syr 23-4-2018 ; 16-4-2018 ; FIFO
12.2020 12.2020
42 Seretide diskus 9-4-2018 ; 13-4-2018 ; FIFO
50/500 mcg 6.2019 6.2019
43 Ultilox Forte 29-3-2018 ; 16-4-2018 ; FIFO
1.2021 11.2021
44 Thrombophop gel 3-4-2018 ; 13-4-2018 ; FIFO
11.2021 11.2021
45 Thrombogel 3-4-2018 ; 10.4-2018 ; FIFO
11.2021 11.2021
46 Sebivo 21-3-2018 ; 16-4-2018 ; FIFO dan
2.2020 12.2020 FEFO
47 Betadine 15 ml 31-3-2018 ; 16-4-2018 ; FIFO
6.2021 6.2021
48 Cyclo-proginova 3-4-2018; 13-4-2018 ; FIFO
3.2019 3.2019
49 Esomax 9-4-2018 ; 13-4-2018 ; FIFO
2.2020 2.2020
50 Laktafit 26-3-2018 ; 13-4-2018 ; FIFO
11.2019 11.2019
5. Membuat daftar obat dengan kategori Looks a Like, Sounds a Like (LASA)
dan High Alert Medications (HAM)

No Nama Obat Kategori

1 Abilify (5 mg, 10 mg) LASA
2 Amoxsan (250mg, 500 mg) LASA
3 Baquinor (250 mg, 500 mg) LASA
4 Buscopan LASA
5 Buscopan Plus LASA
6 Brainact 500 mg LASA
7 Brainact O-Dis 500 mg LASA
8 Blopress (8 mg, 16 mg) LASA
9 Becom-C LASA
10 Becom-Z LASA
11 Canderin (8 mg, 16 mg) LASA
12 Celebrex (200 mg, 100 mg) LASA
13 Concor (2,5 mg, 5 mg, 1,25 mg) LASA
14 Cefat (250 mg, 500 mg) LASA
15 Cataflam (25 mg, 50 mg) LASA
16 Cobazym (1000 mg, 3000 mg) LASA
17 Crestor (5 mg, 10 mg) LASA
18 Cyclo Progynova LASA
19 Progynova LASA
20 Divask (5 mg, 10 mg) LASA
21 Diovan (80 mg, 160 mg) LASA
22 Euphyllin Retard Mite 125 mg LASA
23 Euphyllin Retard 250 mg LASA
24 Eflagen (25 mg, 50 mg) LASA
25 Erysanbe (200 mg, 250 mg, 500 mg) LASA
26 Folamil Gold LASA
27 Folamil Genio LASA
28 Pronalges (50 mg, 100 mg) LASA
29 Prolic (150 mg, 300 mg) LASA
30 Polycrol Forte LASA
31 Polycrol LASA
32 Sanprima LASA
33 Sanprima Forte LASA
34 Santa E (100 mg, 400 mg) LASA
35 Spirola (25 mg, 100 mg) LASA
36 Tensivask (5 mg, 10 mg) LASA
37 Telfast HD LASA
38 Telfast OD LASA
39 Thyrozol (5 mg, 10 mg) LASA
40 Tanapres (5 mg, 10 mg) LASA
41 V-Block (6 mg, 25 mg) LASA
42 Zyloric (100 mg, 300 mg) LASA
43 Acarbose (50 mg, 100 mg) LASA, HAM
44 Pionix (15 mg, 30 mg) LASA, HAM
45 Glucophage (500 mg, 700 mg) LASA, HAM
46 Glucophage XR (500 mg, 1000 mg) LASA, HAM
47 Glimepirid (1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg) LASA, HAM
48 Depakote 250 mg LASA, HAM
49 Depakote Extended Release 500 mg LASA, HAM
50 Amaryl (1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg) LASA, HAM
51 Metformin 500 mg HAM
52 Natrium Fenitoin HAM
53 Ongliza HAM
54 Nepatic 300 mg HAM
55 Simarc 2 mg HAM
56 Tegretol 200 mg HAM
57 Tamofen 250 mg HAM
58 Tykerb 250 mg HAM
59 Glurenorm HAM
60 Glucodex HAM
61 Gliquidon HAM
62 Diproca HAM
63 Forxiga HAM
64 Galvus HAM
65 Gabapentin 300 mg HAM
66 Arimidex HAM
67 Bracer HAM
68 Agrylin HAM
69 Alpentin 100 mg HAM
70 Bamgetol 200 mg HAM
71 Divalpi 250 mg HAM
72 Glibenclamid HAM
73 Fargoxin HAM
74 Dilantin 100 mg HAM
75 Diamicron HAM
76 Iressa HAM
77 Ikaphen HAM
78 Letraz HAM
79 Lethira HAM
80 Trajenta HAM
81 Lebrest HAM
82 Xeloda HAM
83 Dopamin Inj HAM
84 Epinephrine Inj HAM
85 Lidocain Inj HAM
86 Magnesium Sulfas 40% HAM
87 Meylon Inj HAM
88 Norepinephrine HAM
89 Stesolid Inj HAM
90 Stesolid RT 10 HAM
91 Stesolid RT 5 HAM
92 Dex 40% HAM
93 Kalsium Glukonas Inj HAM
94 Induxin Inj HAM
95 Binecap HAM
96 Taceral HAM
97 Arixtra HAM
98 Amiodaron Inj HAM
99 Inviclot HAM
100 Pehacain HAM
6. Obat mendekati ED dan DS

Daftar Obat Mendekati Expired Date

No Nama Obat Expired Date Jumlah Barang
1 Stesolid 10 mg Apr-18 2
2 Stesolid 10 mg Mei-18 2

DAFTAR OBAT DEATH STOCK

NO NAMA OBAT JUMLAH HNA NILAI

1 Ikhapen Injeksi 20 Rp 87.150 Rp 1.743.000
Rp 1.743.000
F. Tahap distribusi
1. Kegiatan distribusi dengan sistem Individual Prescription Dispensing
No Unit asal resep Resep Pro
1 Rawat Jalan R/ Mycostatin drop No. I An. GAA
S 3 dd 0,5 ml Tgl lahir : 17 maret 2017
R/ Amoxsan syr No.I
S 3 dd cth 1
2 R/ Arimidex No. XXVIII Ny. SK
S 1 dd 1 Tgl lahir : 28 februari 1953
3 R/ Tykerb No. CV Ny. I
S 1 dd 1 Tgl lahir : 10 juni 1960
R/ Taceral No. LVI
S 2 dd 1
4 R/ Emineton XXX Ny. W
S 1 dd 1 Tgl lahir : 25 april 1987
R/ Osfit DHA XXX
S 1 dd 1
5 R/ Santa E No. X Ny. T
S 1 dd 1 Tgl lahir : 20 juni 1944
R/ Glisodine No. X
S 1 dd 1
6 R/ Xeloda No. LVI Ny. S
S 3 dd 1 Tgl lahir : 8 juni 1981
R/ Tamofen No. LVI
S 1 dd 1
7 R/ Tuzalos No. X Tn. S
S 2 dd 1 Tgl lahir : 14 februari 1979
8 R/ Prenamia No. XXX Ny. L
S 1 dd 1 Tgl lahir : 17 november 1987
R/ Osfit DHA No. XXX
S 1 dd 1
9 R/ Tremenza No. XV Ny. F
S 2 dd 1 tab Tgl lahir : 23 desember 1975
R/ Parasetamol No. X
S 3 dd 1 tab prn
10 R/ Asam mefenamat No. XV Ny. RSAS
S 3 dd 1 bila nyeri Tgl lahir : 10 september 1999
R/ Livron B-plex No. X
S 1 dd 1
11 Depo Farmasi R/ Co-amoxiclav 500 No. X Nn. SPP
S 3 dd 1 Tgl lahir : 28 juli 1994
R/ Cortidex 0,5 mg No. X
S 3 dd 1
R/ Analsik No. X
S 3 dd 1
12 R/ Emineton No XXX Ny. R
S 1 dd 1 Tgl lahir : 2 mei 1989
R/ Osfit DHA No. XXX
S 1 dd 1
13 R/ Mefinal 500 mg No. X Tn. AL
 S 3 dd 1 Tgl lahir 8 agustus 1976
R/ Becom C No. VI
S 1 dd 1
14 R/ Ventolin 2,5 mg No. V Ny. S
S 3 dd 1 ampul Tgl lahir : 25 april 1972
R/ Pulmicort Resp No. V
S 1-0-0-1, 1-2 mg
15 R/ Ketolorac 10 mg No. X Ny. MSN
S 3 dd 1 Tgl lahir : 3 agustus 1986
R/ Lameson 4 mg No. X
S 3 dd 1
16 R/ Meloxicam 15 mg No. X Ny. S
S 1 dd ½ tab Tgl lahir : 30 juli 1967
R/ Lameson 4 mg No. VI
S 3 dd 1 tab
R/ Voltaren 10 g No. I
Sue
17 R/ Episan Susp No. 1 Ny. SA
S 4 dd 10 ml Tgl lahir 18 oktober 1977
R/ Alprazolam 1 mg
S 1 dd 1 malam
18 R/ Prostam SR No. VIII Tn. S
S 1 dd 1 pc Tgl lahir : 6 januari 1968
R/ Nexurin No. X
S 3 dd 2 tab pc
19 R/ Amoxicillin 500 No. XII Ny. A
S 3 dd 1 tab Tgl lahir : 4 april 1990
R/ Kalium Dik 50 No. VII
S 2 dd 1 tab
20 R/ Ketoprofen 100 No. X Ny. S
S 3 dd 1 Tgl lahir : 1 mei 1966
R/ Ranitidin 150 No. X
S 2 dd 1
R/ Amlodipin 10 No. XXX
S 1 dd 1 pagi
21 Rawat Inap R/ Lacto-B No. X An. AHP
S 2 dd 1 Tgl lahir : 2 Nopember 2017
22 R/ UDCA tab No. XV Tn. Suyatno
S 3 dd 1 (06 12 17) Tgl lahir : 11 Januari 1968
23 R/ KSR 100 No. V Ny. SK
S 1 dd 1 vesp Tgl lahir : 22 Oktober 1963
R/ Bisoprolol 50 mg No. V
S 1 dd 1 vesp
24 R/ Amlodipin 5 mg No. X Ny. SM
S 1-0-0 Tgl lahir : 21 februari 1960
25 R/ Episan susp No. 1 Ny. SL
S 3 dd 10 cc Tgl lahir : 4 mei 1960
R/ Xepazym No. V
S 1 dd 1
26 R/ Ambroxol syr No. 1 Tn. MMI
S 3 dd 30 mg Tgl lahir : 2 Januari 1943
27 R/ Glucodex No. XXIX Ny. SK
 S 2 dd 1 Tgl lahir : 23 Oktober 1963

28 R/ Cendo Polydex FD 1 Tn. J

S 1 gtt/3 jam OD Tgl lahir : 12 maret 1959
29 R/ Velutin No. V An. RSCI
S 2 dd 1 Tgl lahir : 15 juni 2010
R/ Salbutamol syr I
S 3 dd ½ cth
R/ Cetirizin syr I
S 2 dd 1 cth
30 R/ Antasid syr I Ny. AN
S 3 dd C 1 ac Tgl lahir : 26 nopember 1993

2. Kegiatan distribusi dengan sistem Ward Floor Stock

Laborat Periode : 7 Mei 2018 s/d 8 Mei 2018

Nama Barang Qty Satuan
Alkohol Swabs 197 Buah
Hand Sch Tissue Non 195 Pasang
Talc
Hansaplast Plester 1 Buah
Jarum Suntik 25 12 Buah
Jarum Suntik 26 1 Buah
OK Plast Plester 191 Lembar
Pot Urine 50 cc 13 Buah
Terumo Spuit 3 cc 207 Buah
Terumo Spuit 5 cc 6 Buah
Total 823

Poli Lt. 1 Periode : 7 Mei 2018 s/d 8 Mei 2018

Nama Barang Qty Satuan
Alkohol Swabs 83 Buah
Gelang Dewasa Biru 6 Buah
Gelang Dewasa Merah 5 Buah
Gelang Dewasa Pink 13 Buah
Hand Sch Gamex 7,5 1 Pasang
Jarum Suntik 26 1 Buah
Lidocain 40 mg Injeksi 2 Ampul
Pehacain Injeksi 2 Ampul
Terumo Spuit 3 cc 1 Buah
T Plain 3/0 P87 1 Buah
Total 115
3. Daftar sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang
menggunakan sistem Ward Floor Stock

Stok Radiologi

No Nama Obat/Alkes/BMHP Jenis Sediaan

1 Alkohol swab Alkes
2 Aminophyllin Injeksi
3 Atropin sulfas Injeksi
4 Catapress Injeksi
5 Dex 40% Injeksi
6 Dex 5% 100 cc Infus
7 Dopamin Injeksi
8 Epinephrine Injeksi
9 Gudel disp no. 3 Alkes
10 Hand scoon gamex 7.5 BMHP
11 Hand scoon tissue BMHP
12 Hand scoon steril askes BMHP
13 Indexon Injeksi
14 Infus set terumo Alkes
15 Jarum 18 BMHP
16 Lasix Injeksi
17 Meylon 25 cc Injeksi
18 My Jelly Gel
19 Norepinephrine Injeksi
20 Polly cath no 14 Alkes
21 Polly cath no 16 Alkes
22 RL 500 cc Infus
23 Slang O2 dewasa Alkes
24 Spuit 1 cc (tubercullin) BMHP
25 Spuit 50 cc (JT) BMHP
26 Stesolid Injeksi
27 Stesolid RT 10 mg Injeksi
28 Stesolid RT 5 mg Injeksi
29 Suction cath no 12/No 18 Alkes
30 Terumo spuit 10 cc BMHP
31 Terumo spuit 3 cc BMHP
32 Terumo spuit 5 cc BMHP
33 Three way cath no. 24 Rusch Alkes
34 Vaginal speculum Alkes
35 Water for injection Pelarut
36 Yelco no 20 Alkes
37 Yelco no 22 Alkes
 38 Yelco no 18 Alkes

4. Form penggantian segel Emergency Kit / troli emergency

No No
Jam Jam Nama TTD TTD
Tanggal segel segel Jumlah
lapor ganti Obat/Alkes Petugas Penerima
lama baru
1
Epinefrin
ampul
11 Mei Atropin 4
0005155 0005751 14.00 14.10
2018 Sulfat ampul
Terumo
1 buah
spuit 3 cc
5. Kegiatan distribusi dengan sistem Unit Dose Dispensing (UDD)

a. Tabel Profil Pengobatan Pasien UDD

Nama Pasien : Tn. S Ruang : Fahrudin Alergi Obat :-

No. RM : 0228102 Jaminan : BPJS BB :
Nama Dokter : Prof. Dr. dr. Z Tanggal Lahir : Diagnosa : ISK, Vertigo
Tanggal
Nama Obat Aturan Tanggal Tanggal
No Rute
dan Dosis Pakai
05.00 17/5 18/5 19/5
1 Inj. Kemicetin 1gr/8j IV
2 Ranitidine 1A/12j IV
3 Candesartan 1x1 Pagi IV
4 Meitigo 3x1 P.O
5 CPG 1x1 P.O
6 Alprazolam 1x1 Malam P.O
7 Atorvastatin 1x1 Malam P.O
8 Citicolin 500mg/12j IV
b. Tabel Profil Pengobatan Pasien UDD

Nama Pasien : Tn. M. S Ruang : Alergi Obat :-

No. RM : 0254513 Jaminan : BB :
Nama Dokter : dr. R Tanggal Lahir : Diagnosa : CKD stage V
Tanggal
Nama Obat Aturan Tanggal Tanggal
No Rute
dan Dosis Pakai
05.00 17/5 18/5 19/5
1 Ceftazidim 1gr/8j IV
2 Antrain 1A/12j IV
3 Ondansentron 1x1 Pagi IV
4 Ranitidin 3x1 P.O
5 Adalat oros 1x1 P.O
6 Fasorbid 1x1 Malam P.O
7 Candesartan 1x1 Malam P.O
8 Furosemid 500mg/12j IV
9 Pulmicort 1resp/8j
10 Clonidin 2x0,5
c. Tabel Profil Pengobatan Pasien UDD

Nama Pasien : Mahfudz Wasyim Ruang : Hamka Alergi :-

No. RM : 0386119 Jaminan : BPJS BB :
Nama Dokter : dr. S Tanggal Lahir : 12-11-1943 Diagnosa : Hipertensi
Tanggal
Nama Obat Aturan Tanggal Tanggal
No Rute
dan Dosis Pakai
05.00 17/5 18/5 19/5
1 Mecobalamin 1A/12j IV
2 Flunarizin 2x1 P.O
3 Ondansentron 8mg/12j IV
4 Ramipril 1x2,5mg P.O
5 Amlodipin 1x5mg P.O
6 Trimetazidin 2x1 P.O
7 Mertigo 2x1 P.O
8

d. Tabel Profil Pengobatan Pasien UDD

Nama Pasien : Ny. SK Ruang : Firdaus Alergi Obat :-

No RM : 0375292 Jaminan : BPJS BB : 66 kg
Nama Dokter : dr. W Tgl lahir : 23-Okt-1963 Diagnosa : CKD
Paraf Tanggal Pemberian
No Tgl Nama Obat dan Dosis Jml Aturan Pakai Rute Jam Pemberian
Dokter
16/5 17/5 18/5
1 16/5 R/ Furosemid X 1 ampul/8 jam
IV 05.00 13.00 21.00 1 2 2
↑ 2 amp/8 jam
2 Renxamine VI 1 botol/24 jam IV 05.00 1 1 1
3 Futrolit X 1 plabot/hari IV 05.00 2 1
4 Alpentin 100 mg X 0-1-0-1 PO 13.00 23.00 2(1) 2
Obat dari rumah
5 Glucodex 29 2xsehari PO 07.00 19.00 1 2
e. Tabel Profil Pengobatan Pasien UDD

Nama Pasien : Tn. S Ruang : Bagus Alergi Obat :-

No RM : 0381175 Jaminan : Umum BB : 70 kg
Nama Dokter : dr. U Tgl lahir : 06-Jun-1963 Diagnosa : Hemorroid
Paraf Tanggal Pemberian
No Tgl Nama Obat dan Dosis Jml Aturan Pakai Rute Jam Pemberian
Dokter
16/5 17/5 18/5
1 R/ Biocef XVI 1 gram/8 jam IV 09.00 17.00 21.00 2(1) 2 2
2 Remopain 30 mg XVI 1 gram/8 jam IV 05.00 13.00 21.00 3 3 3
Obat dari rumah
3 Kapsul orange 27 1-0-0 PO 07.00 1 1
4 Kapsul hijau 28 0-0-1 PO 17.00 1 1
f. Tabel Profil Pengobatan Pasien UDD

Nama Pasien : Nn. AN Ruang : Abu Bakar As-Siddiq Alergi Obat :-

No RM : 0369559 Jaminan : BPJS BB : 59 kg
Nama Dokter : dr. R Tgl lahir : 26-Nov-1993 Diagnosa : Gastritis
Paraf Tanggal Pemberian
No Tgl Nama Obat dan Dosis Jml Aturan Pakai Rute Jam Pemberian
Dokter
14/5 15/5 16/5
1 14/5 R/ Omeprazol X Extra IV IGD
2 Ondansetron VI Extra IV IGD
3 Omeprazol X 1 ampul/12 jam IV 1 3(1) 2
Ondansetron 1 ampul/12 jam IV 1 3(1) 2
4 Parasetamol X 3x sehari prn PO 1 5(2) 3
5 Obat dari rumah
 Livron B-Plek 2 1-0-0 1 1
Licokalk 2 1-0-0 1 1
15/5 Antasida syr I 3x 1 C a.c 1