N Protocolo Julio César Fores Lazar, Dra. Feggy Ostrosky Sejety Lic Asucena Lozano Gutiérrez DATOS GENERALES ) NOMBRE FECHA DE EVALUACION NO. EXPEDIENTE FECHA DE NACIMIENTO. / / IDIOMA EDAD ENERO, ESCOLARIDAD LATERALIDAD. OCUPACION ESCOLARIDAD MADRE ESCOLARIDAD PADRE REFERIDO POR TELEFONO, MOTIVO DE CONSULTA \LNOLOACEPTE ino cumple ese equi, ) | Estado de alerta: conciente, somnoliento, estuporoso, comatoso, etc. sth presen |. En caso de que la persona esté tomando algiin medicamento, especifique cual, la dosis y la duracién del tratamiento: IL Otros examenes: angiografia, electroencefalograia, otros. IMe- Antecedentes médicos, nifios, adolescentes y adultos: |= Antecedentes médicos: ‘Marque con una “X" en caso de que tenga o haya tenido alguna de las siguientes enfermedades: (_) Hipertension Arterial (_)Traumatismos craneoencetalicos (_) Enfermedades pulmonares ( Diabetes (_ )Aleoholismo (_)Tiroidismo (_ ) Farmacodependencia ( )Accidentes cerebrovasculares (_) Disminucion de agudeza visual 0 (Otros. = auditva isshearmmeseinsss sovetcrgmemieneee 95-2@ 6 y7 aflos (5 min) + 8 aftos (4 min) ) Laberinto Atravesa_| _ Sin sali Tiemps 1 2 3 4 5 | Total: | @ (minutos) ) Perseveraciones | Omisiones | Aciertos (maximo posible = 25) LUG@ Ordenamiento alfabético de palabras ) Ensayos Lista 4 1203 4 5 Bc ye 2) 2Arbol (1) ) 3.030 (4) (4) 4a) 6) Oe eeeeeee es (3) No.deensayos __ Errores de orden Perseveraciones Intrusiones i 3 2 4 19203 4 5 : 1.Goma (6) 6) : 2Casa (@) 2 t 3.Beso (1) a) 8 4Famo 4) (4) : S.Joya 6) © a 8) No.deensayos Errores de orden Perseveraciones Intrusiones lista 3 1 2 3 4 5 4.Caro (3) 2) 2Bata 2 2) ee ceeeeeeeeee (6) 4Dado (4) @ Gola 7) ” Bajo 1) a) 2 © No.deensayos Errores de orden Perseveraciones Intrusiones