Program Studi S1 Gizi

Universitas Alma Ata

2018

LEMBAR JAWABAN UJIAN AKHIR BLOK

CLINICAL NUTRITION AND DIETETICS 2
NAMA/NIM :
HARI/TANGGAL UJIAN :
PROGRAM STUDI :
TA :
TANDA TANGAN :

UNIVERSITAS ALMA ATA YOGYAKARTA

FORM ASUHAN GIZI

A. ASSESMENT
I. DATA PERSONAL (CH.1.1)
Kode IDNT Jenis Data Data Personal
CH-1.1.0 Nama
CH-1.1.1 Umur
CH-1.1.2 Jenis Kelamin
CH-1.1.3 Suku/Etnik
CH-1.1.4 Bahasa
CH-1.1.6 Pendidikan
CH-1.1.7 Peran dalam keluarga
CH-1.1.8 Kebiasaan merokok
CH-1.1.9 Keterbatasan fisik
CH-1.1.10 Mobilitas
Kesimpulan :

II. RIWAYAT PENYAKIT (CH.2.1)

Kode IDNT Jenis Data Keterangan
CH-2.1.1 Keluhan Utama
Riwayat penyakit sekarang

Riwayat penyakit terdahulu

Riwayat penyakit keluarga
Kesimpulan ;
 Program Studi S1 Gizi
Universitas Alma Ata
2018

III. PERAWATAN/TERAPI (CH.2.2)

Kode IDNT Jenis Data Keterangan
CH-2.2.1 Terapi Medis (obat-obatan)

CH-2.2.2 Tindakan Operasi

Kesimpulan :

IV. RIWAYAT SOSIAL (CH 3.1)

Kode IDNT Jenis Data Keterangan
CH-3.1.1 Sosial ekonomi Pekerjaan :
Pendapatan :
Jumlah anggota keluarga :
CH-3.1.3 Klasifikasi tempat tinggal
(pedesaan/perkotaan)
CH-3.1.7 Agama
Kesimpulan :
 Program Studi S1 Gizi
Universitas Alma Ata
2018

V. BERKAITAN DENGAN RIWAYAT DIET (FH)

a. Asupan Makan
Kode IDNT Jenis Data Keterangan
FH.2.1 Riwayat Diet

FH-2.1.1 Pemesanan diet

FH-2.1.2.1 Diet yang pernah
dijalani sebelumnya
FH-2.1.2.5
FH-2.1.3 Lingkungan makan
Alergi makanan
Kesimpulan :

b. SQFFQ
Energi Protein Lemak KH
Asupan Oral
Kecukupan gizi
% Asupan
Kategori
Kesimpulan :
 Program Studi S1 Gizi
Universitas Alma Ata
2018

c. Recall 24 jam (FH.7.2.8)

Tanggal :
Nama diet :
Energi Protein Lemak KH
Asupan Oral
Kebutuhan
Standar RS
% Asupan
Kategori
Kesimpulan :

d. Asupan Energi (FH.1.1) dan Asupan Zat Gizi Makro (FH.1.5) dan lainya
Kode IDNT Jenis Data Keterangan
FH-1.1.1.1 Asupan Energi
FH-1.5.1.1 Asupan lemak
FH-1.5.2.1 Asupan Protein
FH-1.5.3.1 Asupan
Karbohidrat

VI. STANDAR PEMBANDING (CS)

Kode IDNT Jenis Data Keterangan
CS-1.1.1 Estimasi kebutuhan energi
CS-2.1.1 Estimasi kebutuhan lemak
CS-2.2.1 Estimasi kebutuhan
protein
CS-2.3.1 Estimasi kebutuhan
karbohidrat
Rekomendasi
BB/IMT/pertumbuhan
 Program Studi S1 Gizi
Universitas Alma Ata
2018

VII. PENGUKURAN ANTROPOMETRI (AD)

Kode IDNT Jenis Data Keterangan
Panjang ulna
Tinggi lutut
Demi span
LILA
AD-1.1.1 Tinggi badan

AD-1.1.2 Berat Badan

AD-1.1.4 Perubahan berat

badan
AD-1.1.5 IMT

IMT menurut LILA

Kesimpulan :
 Program Studi S1 Gizi
Universitas Alma Ata
2018

VIII. PEMERIKSAAN FISIK KLINIS (PD)

Kode IDNT Jenis Data Keterangan
PD-1.1.1 Penampilan - Kesan :
Keseluruhan - Kesadaran :
PD-1.1.2 Bahasa Tubuh
PD-1.1.3 Kardiovaskuler
dan pulmonari
PD-1.1.4 Ekstremitas otot
dan tulang
PD-1.1.5 Gangguan sistem
pencernaan
PD-1.1.6 Kepala dan mata
PD-1.1.7 Saraf dan Kognitif
PD-1.1.8 Kulit
Vital sign:
Nadi
PD-1.1.9 Suhu
Respirasi
TD
Kesimpulan :

IX. DATA BIOKIMIA, TES MEDIS DAN PROSEDUR (BD)

Kode Data Biokimia Hasil Nilai Rujukan Ket
IDNT
 Program Studi S1 Gizi
Universitas Alma Ata
2018

Kesimpulan :

X. TERAPI MEDIS DAN FUNGSI (FH.3.1)

Kode Jenis Terapi Medis Fungsi Interaksi dengan
IDNT makanan
 Program Studi S1 Gizi
Universitas Alma Ata
2018

B. DIAGNOSIS GIZI

C. INTERVENSI GIZI
1. Tujuan Diet

2. Prinsip/syarat Diet
 Program Studi S1 Gizi
Universitas Alma Ata
2018

3. Perhitungan energi dan gizi makro

4. NP.1.1 Preskripsi Diet

5. ND.1 Pemberian makan dan snack

a. Bentuk makanan :
b. Frekuensi pemberian :
c. Waktu pemberian :

d. Pemesanan diet ;

6. ND.2.1.6 Rute
 Program Studi S1 Gizi
Universitas Alma Ata
2018

D. IMPLEMENTASI DIET RUMAH SAKIT

Energi Protein Lemak Karbohidrat
Standar diet RS
Infus
Kebutuhan/Planing
%standar/kebutuhan
Kategori
Kesimpulan :

Rekomendasi Diet
Standar Diet RS Rekomendasi
Makan Pagi

Selingan Pagi

Makan Siang

Selingan Sore

Makan Malam

Selingan malam
 Program Studi S1 Gizi
Universitas Alma Ata
2018

Nilai Gizi E E
P P
L L
KH KH

E. EDUKASI GIZI
E.1.1 Tujuan Edukasi

E.1.2 Proritas Masalah

F. KOLABORASI DAN RUJUKAN GIZI (RC):

 Program Studi S1 Gizi
Universitas Alma Ata
2018

G. RENCANA MONITORING DAN EVALUASI

Parameter Pengukuran/Pengamatan Waktu Target Terukur

Antropometri

Biokimia

Fisik/Klinis

Asupan Zat Gizi

H. RENCANA KONSULTASI GIZI

Masalah Gizi :

Tujuan :

Sasaran :
Media :
Materi Konseling Gizi: