Nama

Pasien :
ANESTESI DAN TERAPI INTENSIF
Tanggal lahir :
MANAJEMEN NYERI Alamat :
RUMAH SAKIT HAJI SURABAYA


PRE OPERATIVE QUESTIONNAIRE REVIEW

Dokter Anestesi : ____________________________________________ Tanda Tangan : __________________________

Nama Pasien : _______________________________________ Telepon/HP : __________________________
Berat Badan : _________ Tanggal Pemeriksaan : ________________
Tinggi Badan : _________

RIWAYAT PENYAKIT (MEDICAL HISTORY)

Mohon di centhang kotak kecil dibawah ini, sesuai dengan kondisi pasien :

o Demam/Flu o Infeksi lama o Rasa tebal/kelemahan tungkai
o Serangan Jantung o Hepatitis o Bicara pelo
o Nyeri Dada (Angina) o Kencing manis/Diabetes Mellitus o Epilepsi/kejang
o Dada/jantung berdebar o Masalah Thyroid o Masalah kejiwaan
o Kelainan jantung o Masalah Ginjal o Nyeri lambung/sakit maag
o Pemasangan Pacemaker o Masalah Liver/Hati o Masalah di leher
o Kateterisasi jantung o Penyakit Kuning o Artritis/masalah tulang
o Demam Rematik o Perdarahan tidak normal belakang
o Hipertensi o Anemia o Masalah di dagu
o Sesak Nafas o Stroke/TIA (stroke ringan) o Gigi goyang/gigi palsu
o Batuk dengan dahak o Perdarahan bawah kulit (hematom) o Kelemahan fisik
o Asma o Reaksi Transfusi o Sleep apneu
o Tuberculosis Paru

RIWAYAT OPERASI (SURGICAL HYSTORY)

TANGGAL PEMBEDAHAN Anestesi umum Anestesi lokal Tidak tahu
___________ ______________________________________________ o o o
___________ ______________________________________________ o o o
___________ ______________________________________________ o o o
___________ ______________________________________________ o o o

Apakah ada masalah dengan Pembiusan? Jika ada jelaskan, Tidak

____________________________________________________________________________________________________________
Apakah Anda merokok? Jika iya, berapa banyak per hari? _______________________________ Tidak
Apakah Anda minum alkohol? Jika iya, berapa banyak per hari? ________________________ Tidak
Apakah Anda Hamil? Ya Tidak