FORMULARIO N° 22 Q SOLICITUD PARA CERTIFICADO OFICIAL SANITARIO PARA SANIPES PRODUCTOS PESQUEROS Y ACUICOLAS >, FRESCOS/REFRIGERADOS CON FINES DE IMPORTACION Encaberado ologotipo del Soictante: Lugar y Fecha = — Sehores ‘ORGANISMO NACIONAL DE SANIDAD PESQUERA (SANIPES) DIRECCION DE WABILITACIONES ¥ CERTIFICACIONES PESQUERAS Y ACUICOLAS ATENCION: ‘NOMBRE DEL FINGIONARIO DE LA SUBDIAFCCION DE CERTINCACIONES PESQUERAS¥ RCUICOLAS DEL CORGANISIO NACIONAL DE SANIOAD PESQUERA SANIPES} REFERENCIA: _CERTIFICADO SANITARIO DE IMPORTACION DE. {INDICAR PRODUCTO) FRESCO REFRIGERADO DE PROCEDENCIA DE NUESTRA CONSIDERACION: or medio de la presente solicitamas la emisién del Certiicado Sanitario para un lote de (indicar producto) fresco refrigerado con los siguientes datos: 4. SOLICITANTE/IMPORTADOR: 2 imecciOn: 3. PRoDUCTO: 4, pRODUCTOR: 5. _ NRO. DE REGISTRO SANITARIO (CUANDO CORRESPONDA): 6. CANTIDAD/NP DE BULTOS: 7. TIPO DE EMBALNE: 8 PESO BRUTO: 9. PESONETO: 410. Pals DE ORIGEN (PAS DE PRODUCCION): 11. Als DE PROCEDENCIA (Pals DE EMBARQUE): 12, LUGAR DE EMBARQUE 413, PUNTO FRONTERIZO DE INGRESO AL PAIS: 44, LUGAR DE DESTINO: 45, MEDIO DE TRANSPORTE: 16, EXPEDIDOR: 17, FECHA DE ARRIBO: 1de2FORMULARIO N° 22 Qg SOLICITUD PARA CERTIFICADO OFICIAL SANITARIO PARA SANIPES PRODUCTOS PESQUEROS Y ACUICOLAS Gams} FRESCOS/REFRIGERADOS CON FINES DE IMPORTACION 48, REFERENCIA DEL EMBARQUE: ((DENTIFICACION DEL LOTE/ NUMERO DE DOCUMENTO DE TRANSPORTE /FACTURA 419, MODELO (5) DE CERTIFICADO (s) SOLCITADOIS): 20. ETIQUETA DEL PRODUCTO (S! CORRESPONDE}: 21, DATOS PARA INSPECCION DEL PRODUCTO PARA EL CASO DEL INGRESO VIA TERRESTRE 21.1, HORA DE INSPECCION DEL PRODUCTO: (CA WORA DEBE SER CONFIRMADA V COORDINADA CON LA SUB DIRECCION DE SUPERVISION PESQUERA ACUICOLA SEGUN CORRESPONDAY, UA INSPECCION SERA LLEVADA A CABO EN EL MOMENTO DEL ARRIBO EN EL PUNTO FRONTERIZO DEL INGRESO AL PAIS INDICADO EN LOS DATOS ANTERIORES. PARA EL CASO DEL INGRESO VIA AEREA O MARITUMA INDICAR: 21.2, FECHA DE INSPECCION DEL PRODUCTO: 21.3. LUGAR DE INSPECCION DEL PRODUCTO: 21.4. HORA DE INSPECCION DEL PRODUCTO: 215. PERSONA CONTACTO: 21.6. NRO. DE CONTACTO PARA COORDINAR INSPECCION: ATENTAWENTE, FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL AUTORIZADO NOMBRE Y N° DE D1 NOTA: LA SOLICITUD DEL EXPEDIENTE ES VALIDA PARA UM SOLO ENBARQUE ESTA SOLICITUD ES VALIDA PARA LA EMISION DEL ‘CERTIFICADO DE INTERNAWENTO/ ACTA DE INSPECCION EN EL PUESTO FRONTERIZO, DADA LA CONFORMIDAD EN EL ACTA SE EMITIRA EL CERTIFICADO SANITARIO DE UAPORTACION PARA PRODUCTOS PESQUEROS Y ACUICOLAS, FRESCOS REFRIGERADOS. AER 2de2 -_