REKAPITULASI KUNJUNGAN SAKIT DAN RUJUKAN

Nama FKTP : RUMKITBAN 04.08.01

Bulan / Tahun : SEPTEMBER 2017

LAPORAN KUNJUNGAN RUJUKAN

PESERTA BPJS KESEHATAN TERDAFTAR 951 118
PESERTA BPJS KESEHATAN TIDAK TERDAFTAR
PESERTA NON BPJS KESEHATAN (UMUM) 62

Keterangan :
* Total Kunjungan : jumlah peserta BPJS Kesehatan yang berkunjung ke FKTP
(Rawat jalan+Rawat inap+Prolanis) pada bulan pelayanan tersebut
* Rujukan : jumlah peserta BPJS Kesehatan yang dirujuk ke Rumah Sakit pada bulan
pelayanan tersebut
 LAPORAN PEMANTAUAN STATUS KESEHATAN PESERTA PROLANIS (DM TIPE 2 DAN

Nama FKTP : Rumkitban 04.08.01

Bulan : SEPTEMBER 2017

NO NAMA No.Kartu JENIS KELAMIN P/I/S/A ALAMAT No. Telp/HP NAMA FKTP

1 SRI CHAYATI 0000075671032 P P JL KLAPA LIMA 4/5 CILACAP RUMKITBAN CLP

2 SUHARTI 0001271326048 P P LOMANIS 4/3 CILACAP RUMKITBAN CLP
3 SRI HATMINI 0000081021778 P P JL PETE 1 1/3 TRITIH KULON RUMKITBAN CLP
4 SUDARNO 0001316524342 L P JL BEO TIMUR NO 27 CILACAP RUMKITBAN CLP
5 CHAMIM 0001804101219 L P JL SINDORO NO 88 CILACAP RUMKITBAN CLP
6 TRIYATNI 0001483000773 P P JL CEMPAKA NO 19 4/12 CILACAP RUMKITBAN CLP
7 HARTATI 0001280245004 P P JL TIDAR 5/6 CILACAP RUMKITBAN CLP
8 GITA LISANDRI L 0001798494568 P P JL GUNUNG PASIR 24 SIDANEGARA RUMKITBAN CLP
9 PRIYONO 0001442750861 L P JL JEND SUD CILACAP RUMKITBAN CLP
10 TUYEM 0000081184768 P P JL MASJID 17 1/1 SIDANEGARA RUMKITBAN CLP
11 DJUMIATI 0001301216545 P P JL BAKUNG 5/6 CILACAP RUMKITBAN CLP
12 SAMEN 0000081123287 P P JL TERI 2/13 CILACAP RUMKITBAN CLP
13 IMAM MASNGUDI 0001147166109 L P JL KATAMSO 7/2 CILACAP RUMKITBAN CLP
14 SM PUDJIASTUTI 0000081327903 P P JL S PARMAN 20 2/3SIDANEGARA RUMKITBAN CLP
15 YOYO S. 0000081069985 L P JL PANJAITAN NO. 27 CILACAP RUMKITBAN CLP
16 SAEDAH 0000080781243 P P JL PERKUTUT TIMUR TEGALREJA CILACAP RUMKITBAN CLP
17 SUTJILHO BH 0000081337599 L P JL KERINCI SELATAN 67 CILACAP RUMKITBAN CLP
18 NGASIYAH 0000081177614 P P JL TANGKUBAN PERAHU 1/10 CILACAP RUMKITBAN CLP
19 SUHERMAN 0000080815893 L P JL CENDRAWASIH 22 CILACAP RUMKITBAN CLP
(DM TIPE 2 DAN HIPERTENSI)

Jan-17 Feb-17

BLN MULAI TERDAFTAR DIAGNOSA Berat Tinggi DIABETES TEKANAN DARAH Berat Tinggi DIABETES TEKANAN DARAH
Badan Badan IMT *) Badan Badan IMT *)
(kg) (cm) GDP GDPP GDS Sistole Diastole (kg) (cm) GDP GDPP GDS Sistole Diastole

DM 50 155 20.81165 210 234 250

HT 51 153 21.78649 160 80
DM 51 150 22.66667 202 216 265
HT 65 169 22.75831 170 90
HT 59 160 23.04688 180 90
DM 50 152 21.64127 200 220 245
HT 50 151 21.92886 160 100
DM,HT 49 150 21.77778 207 210 254 150 90
HT 64 168 22.67574 160 90
HT 50 152 21.64127 170 90
DM,HT 50 152 21.64127 206 213 267 160 100
HT 52 152 22.50693 160 90
HT 63 165 23.1405 170 90
HT 51 150 22.66667 160 100
HT
DM,HT 52 152 22.50693 209 223 287 150 100
HT 65 169 22.75831 160 90
HT 50 151 21.92886 170 100
HT 57 158 22.83288 160 90
 DAFTAR HADIR EDUKASI PROLANIS/PENYULUHAN KELOMPOK
.......................... (ACARA/MATERI)
FKTP ...................
TANGGAL : ...................
NO NAMA PESERTA NO. KARTU NO. TELP/HP
KELOMPOK

TANDA TANGAN
 FORMULIR HOME VISIT PESERTA BPJS KESEHATAN

A. DATA DASAR
1. Nama Kepala Keluarga :
2. Nomor Kartu JKN :
3. Alamat rumah :
RT/RW : / Desa/Kel :
Kabupaten :
4. No. Tlp rumah/HP :
5. Pekerjaan/Instansi :

B. DATA ANGGOTA KELUARGA

Hubungan Nomor Golongan Alergi Riwayat Penyakit
No Nama Usia Merokok Ket
Keluarga Kartu JKN Darah Obat Hipertensi DM TBC Asma Tiroid Operasi

C. LINGKUNGAN
1. Higiene rumah secara umum : baik / cukup / kurang / buruk
2. Lantai rumah : tanah / ubin / keramik
3. Jendela rumah : cukup / kurang / tidak ada
4. Sumber air bersih : sumur / sungai / PDAM
5. Jamban : baik / buruk / tidak ada
6. Tempat pembuangan sampah : baik / buruk / tidak ada
7. Hewan peliharaan : kucing / anjing / ayam / burung /ikan / sapi
lainnya :

D. KESEHATAN MATERNAL
1. Menikah tahun :
 2. Kontrasepsi :
3. Riwayat kehamilan : kali
4. Riwayat persalinan : kali, spontan ........ kali, sectio .......... Kali
5. Abortus : kali

E. RIWAYAT IMUNISASI ANAK

No Anak ke- BCG DPT Polio Campak Hepatitis B

.............................., ............................
Petugas Yang dikunjungi

( ............................................ ) ( ............................................ )
CATATAN : Laporan ini sebagai bukti kunjungan di faskes tingkat pertama, hanya untuk arsip faskes tingkat pertama,
yang dikirimkan ke BPJS Kesehatan hanya 4 sheet pertama (rekap kunjungan dan rujukan, kunjungan sehat, Prolanis, dan pasien meninggal)

LAPORAN PELAYANAN
RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA (RJTP)
BULAN ………………... TAHUN ……………………..

Nama Faskes :
Alamat :

NO TANGGAL NO KARTU PESERTA NAMA PESERTA L/P UMUR (TH) ALAMAT NO TELP DIAGNOSA

Total Peserta yang berkunjung : ...........................................

Total Peserta yang dirujuk : ...........................................
 LAPORAN PELAYANAN
RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA (RITP)
BULAN ......... TAHUN ......
Nama Faskes :
Alamat :

NO NAMA PASIEN L/P UMUR (TH) NO PESERTA ALAMAT NO TELEPON DIAGNOSA

Total Peserta yang berkunjung : ...........................................

Total Peserta yang dirujuk : ...........................................