‫ًَىرج ج سقى ‪)2016( 1‬‬

‫انـجــًـــهــىسٌــــح انجــضائــشٌـــــح انـذٌـــًــقــشاطـٍــــــح انشــعــثـٍــــــــح‬

‫وصاسج انًانٍـــح‬
‫الجبائي ‪:‬‬ ‫رقم التعريف‬ ‫انـًـذٌــشٌــح انـعــايــح نهــضـــشائــة‬
‫‪:‬‬ ‫رقم المادة ‪:‬‬ ‫المصلحة‬

‫انضشٌثح عهى انذخم اإلجًانً‬

‫ســــــُح‪02...........‬‬
‫تصريح يودع في‬
‫ختم و تاريخ‬ ‫مصلحة مقر نشاطكم‬
‫المصلحة‬ ‫قبل ‪ 1‬ماي‬

‫‪ - I‬تعرٌف المكلف بالضرٌبة ‪:‬‬

‫‪...................................................................... :‬األسماء ‪............................................................. :‬‬ ‫(‪)1‬‬
‫اللقب‬
‫(ثٍُ االسى انشبئغ)‬
‫تاسٌخ و يكاٌ االصدٌاد ‪................................................................... :‬انجُسٍح ‪.................................................................:‬‬
‫انًهُح ‪ ................................................................................. :‬سلى ثطبلخ اإللبيخ ( ثبنُسجخ نألجبَت) ‪...................................:‬‬
‫عُىاٌ اإلقايح انًعتادج ‪:‬‬
‫إنً ‪ 1‬جاَفً ‪................................................................................................. : 02......‬انشيض انثشٌذي ‪.........................:‬‬
‫إنً ‪ 1‬جاَفً ‪ .............................................................................................................. : 02......‬انشيض انثشٌذي ‪.........................:‬‬
‫(فٍ حبنخ رغُُش انؼُىاٌ خالل انسُخ)‬
‫(‪) 1‬‬
‫ثبنُسجخ نهُسبء انًزضوجبد َزكش نمت اَِسخ‪.‬‬

‫‪ - II‬الحالة العائلٌة (إلى ‪ 1‬جانفي من سنة فرض الضريبة)‬

‫(ػغ ػاليخ × فٍ انخبَخ انًالئًخ نحبنزك)‬ ‫يطهق (ج)‬ ‫أسيم (ج)‬ ‫يتضوج (ج)‬ ‫أعضب(عضتاء)‬

‫انهمت انؼبئهٍ واالسى انًؼزبد نهضوج ‪...................................................................... :‬ربسَخ و يكبٌ انضواج ‪........................................... :‬‬
‫ربسَخ و يكبٌ انطالق ‪............................................. :‬‬ ‫ثبنُسجخ نهضوجخ اركش نمت اَِسخ‪.‬‬
‫‪.‬‬
‫ربسَخ و يكبٌ يُالد انضوج ‪.......................................................................................................................................... :‬‬
‫رقم التعريف الجبائي للزوج ‪:‬‬

‫ػذد األؽفبل األحُبء ‪ ..................................................... :‬ػذد األؽفبل انًكفىنٍُ ‪............................................................ :‬‬

‫‪ - III‬طلب فرض الضرٌبة المشتركة بٌن الزوج و الزوجة ‪:‬‬

‫أَب انًًؼٍ أسفهّ ‪........................................................................................................................................................ :‬‬
‫و كزا صوجزٍ انًىنىدح ‪.................................................................................................................................................... :‬‬
‫َطهت فشع انؼشَجخ انًشزشكخ يٍ اجم حسبة انؼشَجخ ػهً انذخم اإلجًبنٍ نسُخ ‪. 02...........‬‬

‫بــ ‪.......................‬في ‪..........................‬‬

‫إمضاء الزوجٌن‬

‫يهحىظح ‪ :‬فشع انؼشَجخ انًشزشكخ َخىل انحك فٍ رخفُغ ‪ % 12‬يٍ انذخم اإلجًبنٍ نهؼشَجخ (انًبدح ‪ 3 .6‬يٍ ق ع و س و)‪.‬‬
‫عمود مخصص‬
‫للمصلحة‬ ‫‪ - IV‬تفصٌل أصناف المداخٌل الخاضعة للضرٌبة ‪:‬‬
‫ا‪ -‬مداخيل مقبوضة بالجزائر ‪:‬‬
‫‪ )1‬مداخٌل عقارٌة متؤنٌة من إٌجارات الملكٌات المبنٌة و الغٌر المبنٌة ‪:‬‬
‫(إَجبساد األيبكٍ انًؤثثخ َُجغٍ انزظشَح ثهب فٍ انفمشح ‪ 3‬أدَبِ)‬
‫دج‬ ‫ػُبوٍَ انًهكُبد ‪:‬‬
‫‪...................................................................................................‬‬
‫‪...................................................................................................‬‬
‫‪...........................‬‬ ‫انًثهغ انخاو نإلٌجاساخ (*) ‪........‬‬
‫‪..................................................................................................‬‬
‫‪..................................................................................................‬‬
‫‪..................................................................................................‬‬

‫(*) فٍ حبنخ فشع انؼشَجخ انًشزشكخ‪ ،‬ثٍُ انًذاخُم انًمجىػخ يٍ ؽشف انضوجخ و األؽفبل رحذ انكفبنخ‪.‬‬

‫‪ )0‬المداخٌل الفالحٌة المستخلصة من االستثمار المباشر ‪:‬‬

‫ػُبوٍَ انًسزثًشاد ‪:‬‬

‫‪.................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪.................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪.................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪................................................................................................................................................................................‬‬

‫نًستثًشاخ أطفانكى‬ ‫نًستثًشاخ‬ ‫‪:‬‬

‫نًستثًشاتكى‬
‫انًكفىنٍٍ‬ ‫صوجتكى (*)‬

‫‪...........................‬‬ ‫‪........................‬‬ ‫‪........................‬‬ ‫انذخم انجضافٍ نهسُخ انًذَُخ ‪......................‬‬

‫‪...........................‬‬ ‫انًجًىع انىاجة تسجٍهه فً انتهخٍض‬

‫(*)فٍ حبنخ فشع انؼشَجخ انًشزشكخ‪.‬‬

‫‪ )3‬أربــاح مهنـٌة ‪:‬‬

‫عُىاٌ انًستثًشاخ ‪:‬‬ ‫انًهٍ انًًاسسح‬

‫اَزى ‪................................................................................ ................................................................................. :‬‬
‫انضوجخ (*) ‪................................................................................ ........................................................................ :‬‬
‫األؽفبل انًكفىنٍُ ‪................................................................................ ................................................................ :‬‬

‫األطفال انًكفىنٍٍ‬ ‫(*)‬ ‫انضوجح‬ ‫اَتى‬

‫‪..........................‬‬ ‫‪........................‬‬ ‫‪........................‬‬ ‫سثح انسُخ ‪...................................................‬‬
‫‪..........................‬‬ ‫‪........................‬‬ ‫‪........................‬‬ ‫ػجض انسُخ ‪...................................................‬‬
‫‪...........................‬‬ ‫انًجًىع انىاجة تسجٍهه فً انتهخٍض‬

‫(*) فٍ حبنخ فشع انؼشَجخ انًشزشكخ‪ ،‬ثٍُ انًذاخُم انًمجىػخ يٍ ؽشف انضوجخ و األؽفبل رحذ انكفبنخ‪.‬‬
‫عمود مخصص‬ ‫‪ )4‬مداخٌل رإوس األموال المنقولة ‪:‬‬
‫للمصلحة‬ ‫‪ )1‬القٌم المنقولة ‪:‬‬

‫(*)‬ ‫انًثهغ انخاو‬

‫دج‬
‫‪...........................‬‬
‫‪...........................‬‬
‫‪...........................‬‬
‫‪...........................‬‬
‫‪...........................‬‬
‫‪...........................‬‬
‫‪...........................‬‬
‫أ ) فىائذ انمُى انًُمىنخ‪ ،‬أسهى‪ ،‬حظض انششكبء‪ ،‬انسُذاد‪ ،‬سَغ ‪................................. : ..........‬‬
‫ة ) انُست انًئىَخ و أرؼبة يجهس إداسح انششكخ (ثبسزثُبء انزٍ نهب ؽبثغ أجىس يٍ وجهخ انُظش انؼشَجٍ) ‪..... :‬‬
‫ج ) حظض انششكبد راد انًسؤونُخ انًحذودح ‪................................................................. :‬‬
‫د ) حظض انفىائذ فٍ ششكبد األشخبص انزٍ أخزبسد انخؼىع نهؼشَجخ ػهً انششكبد ‪............ :‬‬
‫‪ )0‬مداخٌل الدٌون‪ ،‬الودائع‪ ،‬الكفاالت و توظٌف أموال أخرى ‪:‬‬
‫أ ) انًجهغ انخبو ‪......................................................................................................... :‬‬
‫ة) لظؾ انفىائذ انزٌ َضَذ ػٍ ‪ 50 000‬دج ًَُح انحك فٍ سطُذ ػشَجٍ ‪................................ :‬‬
‫(انًبدح ‪ 121‬يٍ لغ و س و )‬
‫انًجًىع انصافً انىاجة تسجٍهه فً انتهخٍض ‪............. :‬‬
‫(*) فٍ حبنخ فشع انؼشَجخ انًشزشكخ‪ ،‬ثٍُ انًذاخُم انًمجىػخ يٍ ؽشف انضوجخ و األؽفبل رحذ انكفبنخ‪.‬‬

‫‪ )5‬المرتبات و األجور و العالوات و المداخٌل و المكافآت المختلفة ‪:‬‬

‫أسًاء و عُاوٌٍ انًستخذيٍٍ ‪:‬‬ ‫انًهٍ انًًاسسح ‪:‬‬
‫اَزى ‪..................................................................................... ................................................................................. :‬‬
‫انضوجخ (*) ‪...................................................................................... ........................................................................ :‬‬
‫األؽفبل انًكفىنٍُ ‪..................................................................................... ................................................................ :‬‬

‫األطفال انًكفىنٍٍ‬ ‫(*)‬ ‫انضوجح‬ ‫اَتى‬

‫دج‬
‫‪.........................‬‬
‫‪.......................‬‬
‫‪.........................‬‬
‫دج‬ ‫دج‬
‫‪.......................... ......................‬‬
‫‪.......................... ......................‬‬
‫انًجًىع انىاجة تسجٍهه فً انتهخٍض‬
‫انًجبنغ انًمجىػخ َمذا ‪........................................................... :‬‬
‫االيزُبصاد انؼُُُخ ( لجم حسى الزطبػبد ع د إ يٍ انًظذس)‪............‬‬
‫(*) فٍ حبنخ فشع انؼشَجخ انًشزشكخ‪،‬‬

‫ب ‪ -‬مداخيل مقبوضة خارج الجزائر مباشرة أو بصفة غير مباشرة (*) ‪:‬‬
‫( أنحك كشفب َجٍُ يجهغ انًذاخُم حست انفئخ يزجؼب رشرُت انفمشاد انسبثمخ)‬

‫دج‬

‫‪.........................‬‬ ‫انًجًىع انىاجة تسجٍهه فً انتهخٍض ‪......................... :‬‬

‫(*) فٍ حبنخ فشع انؼشَجخ انًشزشكخ‪ ،‬ثٍُ انًذاخُم انًمجىػخ يٍ ؽشف انضوجخ و األؽفبل رحذ انكفبنخ‪.‬‬

‫‪ - V‬تكالٌف تحسم من الدخل اإلجمالً (المادة ‪ 55‬من قانون الضرائب المباشرة) ‪:‬‬
‫‪ )1‬فوائد القروض و الدٌون المقترضة ألغراض مهنٌة (*) و كذا تلك المقترضة لإلقتناء أو بناء المساكن ‪:‬‬

‫انفىائذ انًذفىعح‬
‫تاستثُاء عًهٍاخ‬ ‫تاسٌخ وطثٍعح انعقىد‬ ‫انهٍآخ أو األشخاص انًستفٍذج‬
‫انتسذٌذاخ انسُىٌح‬

‫‪...........................‬‬ ‫انًجًىع انزي ٌحسى ‪..................... :‬‬

‫(*) ثبسزثُبء رهك انزٍ أدد إنً انخظى ػهً يسزىي إحذي فئبد انًذاخُم انًُظىص ػهُهب فٍ اإلؽبساد (‪ 1‬إنً ‪.)5‬‬
‫عمود مخصص‬
‫للمصلحة‬
‫دج‬
‫‪..........................‬‬
‫‪..........................‬‬
‫‪..........................‬‬
‫‪..........................‬‬
‫دج‬
‫‪....................‬‬
‫دج‬
‫‪.....................‬‬
‫‪.....................‬‬
‫‪.....................‬‬
‫‪.....................‬‬
‫‪……………….‬‬
‫‪..........................‬‬
‫‪....................‬‬
‫‪....................‬‬
‫‪..........................‬‬
‫‪.....................‬‬
‫بــ ‪......................‬في ‪.........................‬‬
‫اإلمضاء‬
‫‪ )0‬حسومات أخرى مرخص بها قانونٌا ‪:‬‬
‫( ثبسزثُبء انزكبنُف انًحسىيخ يٍ انًذاخُم انفئىَخ)‬
‫َفمبد اإلؽؼبو ‪........................................................................................................ :‬‬ ‫‪‬‬
‫إشهبس انزأيُُبد انًمزشػخ يٍ ؽشف انًهك انًأجش ‪........................................................... :‬‬ ‫‪‬‬
‫اشزشاكبد رأيُُبد انشُخىخخ و انزأيُُبد انًسذدح ثظفخ شخظُخ ‪........................................... :‬‬ ‫‪‬‬
‫انًجًىع ‪.............................. :‬‬
‫‪ - VI‬تـلـخـٌـص المـداخـٌل ‪:‬‬
‫‪ )1‬مداخـٌل غـٌر مجمعـة ‪:‬‬
‫مداخيل عقارية ‪........................................................................ :‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ )0‬مداخـٌل مجمعـة ‪:‬‬
‫مداخيل فالحية ‪........................................................................ :‬‬ ‫‪‬‬
‫أرباح مهنية ‪........................................................................... :‬‬ ‫‪‬‬
‫مداخيل رؤوس األموال المنقولة ‪....................................................... :‬‬ ‫‪‬‬
‫المرتبات واألجور‪..................................................................... :‬‬ ‫‪‬‬
‫مداخيل مقبوضة خارج الجزائر مباشرة أو غير مباشرة ‪................................ :‬‬ ‫‪‬‬
‫يجًىع انًذاخٍم انًجًعح‪............... :‬‬
‫دج‬ ‫تـكاليـف تـحسـم ‪:‬‬
‫فىائذ انمشوع و انذَىٌ ‪................................................................. :‬‬ ‫‪-1‬‬
‫‪ -0‬حسومات مرخص بها ‪................................................................... :‬‬
‫يجًىع انتكانٍف ‪...........................:‬‬
‫‪.................................................:‬‬ ‫الفرق أو الدخل الصافي اإلجمالي‬
‫(يجًىع انًذاخٍم انًجًعح ـــ يجًىع انتكانٍف)‬
‫اإلقتطاعات من المصدر المبررة التً تخول الحق فً‬
‫المبلغ‬
‫اإلعتماد الضرٌبً المحسوم من الضرٌبة على الدخل‬
‫دج‬
‫اإلجمالً السنوي‬
‫‪...................‬‬ ‫‪ ‬المرتبات واألجور‪.............................. :‬‬
‫‪...................‬‬ ‫‪ ‬مداخيل رؤوس األموال المنقولة ‪................ :‬‬
‫‪ ‬األتعاب المدفوعة من طرف الدولة و الجماعات‬
‫المحلية و الهيئات العمومية و المؤسسات لفائدة‬
‫‪...................‬‬ ‫األشخاص التي تمارس نشاطآ تابعا للمهن الحرة ‪.. :‬‬
‫‪.................‬‬ ‫مجموع االقتطاعات التً تخصم ‪................ :‬‬