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    APRESENTAGAO CLINICA - A sincrome hepatorrenal é carecterizada pelas seguintes carscterisicas em um paciente {uo fontia estabotocido ou clinicamento evidente doenca hepatica aguda ou crénica [1-3,10 19] ‘+ Um aumento progressivo da creatinina sérica ‘¢ Um sedimento de urina muitas vezes normal ‘» Proteiniria no ou minima (menos de 600 mg por dia) ‘© Uma taxa muito baixa de excreclo de sédio (isto é, concentracée de sédio na urna menor que 10 mEq /L) © Oliguria «© Sindrome hepatorrenal tipo 1 - A sindrome hepatorrenal tino 1 &0 tipo mais grave, ¢ defnido como pelo menas um ‘aumonta de duas vezes na creatinina sérica(refitinda uma reduc do 50% no clearance de craatinina) para um nivel superior a 2,5 mg/dL (221 micromol L) durante um periodo de menos de dues semanas. No momento do ‘diagnéstico,elguns pacientes com sindrome hepatorrenal tio 1 tam um débito urindrio menor que 400 a £00 mi. por ia [19.291 ‘= Sindrome hepatorrenal tipo 2A sindrome hepatorrenal tio 2 dafinida como uma insufciéncia renal menos ‘grave do que a observada na doenca tipo 1. A principal caraceristca clinica em pacientes com sindrome hepatorrenal tipo 2 6a ascite resstente aos diurétics. ‘A sequinte definicao e critris diagndsticos foram propostos para a sindrome hepatorrenal [1,19 22,20 | ‘¢ Doenca hepstica crOnica ou aguda com insuflciéncia hepdtica avancada e hipertensfo portal. + Lesdes renais agudas, definidas como um aumento na creatnina sérica de 0,3 mg / dL (26,5 micromol L) ou mais dentro de 48 horas, ou um aumento da linha de base de 60% au mais em sete dias [20 ] essa defincfo de lesBo renal ‘aguda € consistente com os critérios do KDIGO (veja “‘Detinicao e cnteios de estadamento da lesao renal aguda em dullos”) No entanto, alguns médicos podem preferir usar a definio mais antga de les renal aguda ou subaguda, especificamente um aumento na creatinina sérica acima de 1,5 mg ! dl. (138 micromol/ Ljque progrediu ao longo de dias ou semanas. Como observado acima, o aumento da creatinina sérica com reducdes na taxa de ftracao glomerular (TFG) pode ser minimo devido @ reduc acentuada na producdo de creatinina entre esses pacientes. (Veja ‘Problemas para estimar a funcio renal acima), ‘© Auséncia de qualquer outra causa aparente para a lesao renal aguda, incluindo choque, tratamento atual ou recente com drogas nefotxicas e auséncia de evidéncia utrassonogréfca de obstrucdo ou doenca renal parenquimatosa, A peritonite bactenana espontanea ¢ complicada pela lesdo renal aguda, que pode ser reversivel em 30 a 40 por cento dos pacientes. Pode estar associada a NTA, mas também 6 um importante precipitante da sindrome hepatorrenal. Assim ainfee¢o continua com peritoitebactriana espontinea néo deve excl possbilidade de sindrome ‘hepatorrenal. Isso significa que a terapia para a sindrome hepatorrenal pode comecar enquanto a infeccao bacteriana ainda esta sendo tratada_ Além disso, a sindrome hepatorrenal pode ocorrer em pacientes com doenca renal crénica preexistente [31]] Assim, a presenca de outro dragnésico renal (por exemplo,nefropatiaGiabéica)néo excl ‘necessariamente a sindrome hepatorrenal. (Veja "Pentonite bacteriana espontanea em adultos: Tratamento ‘ola’ sardo "Adminstra;o de alumina para nacianles com disfunclo renal) Como observado 2cima, os pacientes clagnasticadas com sindrome hepalorrenal sao classificados como sindrome hepatorrenal tipo 1 (mais grave) ou sindrome heporenal tipo 2 (menos grave) com base na rapidez da leséio renal aguda e no grau de comprometimento renal A sindrome hepatorranal ipo esta presente sea ceatinina sérica aumentar pelo menos duas vezes para um valor superior 4 2.5 mg / dl (221 micromol / |) durante um periodo de menos de duas semanas. A doenca menos rapidamente progressiva € classificada como tipo 2. Em conjunto com a excluséo de outs causes aparentes de doenca renal, os seguintes eritérios também se eplicam: ‘+ Excrezdo de ertrécitos na urina de menos de 50 ¢éiulas por campo de alta poténcia (quando nao ha cateter Urnario no local) 6 excrecao de proteinas menor que 500 mg / dia + Falta de melhoria da funco renal apés expanséo volémica com albumina intravenosa (1 g/kg de peso corporal por dia até 100g dia) por pelo menos dois dias e retirada de diuréticos, ‘comprometimento da fun¢do renal em um tnico centro descobr que a s{ndrame hepatorrenal era menos comum que pré- renal ou infecco lasao renal associada [ 22 ] Dos 409 pacientes daste estudo, nos quais um diagnéstico podria ser feito, 285 seguintes freqléncias foram observadas ‘= Lesao renal associada @infeccao (como sepse ou peritonite bacteriana espontanea) - 46 por cento ‘* lesdo renal aguda pré-renal - 32 por cento ‘© sindrome de Hapatorenal - 13 por conto ‘* Doenca renal parenquimatosa (como glomeruionetite) - 9 por cento ‘A frequéncia de necrose tubular aguda (NTA) neste estudo nao foi definida, embora séries de casos mais antigas relatem ‘que 10.8 20 por cento dos pacientes com lesdo renal aguda no cenéro de cirrose tm NTA [ 32 |. € possivel que a ATN. ‘seja menos comum agora, devido a evitagdo de nefrotoxinas, como antinflamatarios no-esterdides ¢ aminoglicosideos hosses paciontes. Além disso, alguns espociaistas acreditam que alguns pacientes com infecco continua (principalmente pertonite bacteriana esponténea na auséncia de choque séptico) podem ter sindrome hepatorrenal, uma vez que uma ‘proporcao substancial dasses pacientes (18% em um relato) apresenta lasao renal porsistento ou progressiva apesar de sucesso antibiolicoterapia para penitonite [ 22] Assim, como mencionado acima, a presenca de perionite bacteriana ‘espontanea ndo deve excluir 0 diagnéstico de sindrome hepatorrenal, Necrose tubular aguda - Paciontes com cirose podem desenvolver NTA apés um ciclo de tratamento com laminaglicosideos, administracfio de um agente radiocontrastficante ou episédio de sepse ou sangramento com diminuigo da pressdo arterial | 1] A presenca de NTA geralmente ¢ suspeitada da historia e do rapide aumento da creatinina sénica, ‘que contrasta com o aumento geralmente gradual da sindrome hepatorrenal. Uma questo no resolvda é se a isquemia renal prolongada na sindrome hepatorranal pode, em alguns casos, levar a NTA 1,19]. ‘Alguns dos métodos laboratoriais tradicionais usados para distinguir a doenga pré-renal da NTA podem nao ser ites om pacientes com doenca hepatica. Como exemplo, a ATN 6 geralmente associada a uma excrecao tracional de sédio acima de 22% e a células granulares e epitelais depositadas no sedimento da urina. Galculadoras esto disponiveis para calcular lexcrecio fracionatia de sécio.( calculadora 1 ) e ( calculadora 2 ) No entanto, a excrecao fracionada de sédio pode permanecer abaixo de 1% om pacientes com clrrose que desanvolver NTA devido a isquernia ronal persistenta induzida pola doonca hepatica [36 J, 0 exame de urina também pode ser tengenador. Os modelos de células epiteliais e granulares podem ser observados com hiperbilrrubinernia marcads isoladamente e, portanto, néo sto diagndsticos de NTA, como isso ocorre néio & compreendido. (Ver "Etiolouia e sdiggndstica da doenca pré.renal e necrose tubular aguda na lesfo renal aguda em adultos" e "Excre¢ao fracionada de ‘Odio uréia e outras moléculas na les4o renal aguda” .) Doenga pré-ranal - A sindrome hepatorrenal tom sido dificil de distinguir da azotemia pré-renal A doonga pré-renall om pacientes com citrose pode ser induzida por perdas de fluidos gastrintestina's, sangramento ou terapia com um diurético ot antinflamatéro ndo-esteroidal j4 que es prostaglandinas vasodilatadoras renais, em parte, mantém a perfusdo renal nesse cenério) [1,37 ]. (Veja "AINES: lesto renal aguda (insuficiéncia renal aguda)".) Assim, 0 diagnéstico da sindrome hepatortenal requer que no haja melhora da fun¢do renal apés a descontinuagéio do Potencial de nefrotoxinas © um teste de rposicao liquida. Além disso, os novos biomarcadores ranais podem ser utels na distinc entre doenca pré-renal, sindrome hepatorrenal e NTA em pacientes com cirrase [ 27]. TRATAMENTO ‘Abordagem da terapia - A terapia ideal para a sindrome hepatorrenal é a melhora da funcdo hepatica da recuperacéo da hepatite alcoolica,tratamento da hepatite B descompensada com terapia antral eficaz, recuperacao da insuficencia hepatica aguda ou transplante de figado [ 32-40. A capacidade da funcéo hepética de methorar com a abstinéncia da

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