UNIVERSIDAD / DE PIURA Programa Académico: C1 Administracion de Empresas 0 Administracion de Servicios CO Arquitectura TD Comunicacion C Contabilidad y Auditoria C1 Derecho CO Economia C1 Educacién inicial CO Educacion Primaria C1 Historia y Gestion Cultural Fecha: f i DATOS DEL POSTULANTE Ingenieria Civil 1 Ingenieria industial y de Sistemas i Ingenieria Mecénico Eiéctrica I Medicina 11 Psicologia 2Cémo se enteré de la Universidad de Piura? ClAcademia [] Colegios [] Diarios [7] Talleres de carrera Expo UDEP C1 Maiting [] Pagina web UDEP []Paneles en via Piblica [) Radio [] Revistas CJ Televi 1 owes fespecttcar |. DATOS BASICOS DEL POSTULANTE Apellides y Nombres: Modalidad de Ingreso: 1 Bachilerat internacional i Beca Pronabec Hy Beca de Economia Oi Cortfcacién Universidad de Piura i Concurso de Beces y Semibecas Ci Hijos de Diplomaticos Premio Excelencia Prueba de Aptud Escolar (PAE) Test de Aptitud Académica 1 Traslados Exteros D Facebook [1] Ferias Universitarias O Via Telefénica Lugar de nacimiento: Pals Fecha de nacimient: 1 Document de Identided: Direcoidn de contacto: Prov seo: OF OM Tipo Documento; C] DNI Dpto. st Estado Civit [) Soltero [] Casado CPasspete caret de Seren Pai Opt: Prov Distt E-mail Personal Teléfono Fo Celular: Nombre de Colegio: Tpo: C1 Parcuar 2 estat 0 oe Pais: Dpto. Prov: Distrito: Teele Superior: Csi DINo —Afiode Estuco: ‘fo de Egreso: ‘Academia: Os Ono ‘Nombre: Afio de Estudio: Il, DATOS DEL PADRE ( [7 Receptor de Correspondencia) pelos y Nombres: Diesen Dpto Distt: Ema Fecha de nacimient: Tefonos: N"ONI Nivel educativo: O Primaria Ci secundaria [)Técnioo [1] Universitario Estado Civil Cisoteo Ci casado 1 Separado C] Diorciado C) vudo C1 Comvivente “Trabajador: 1 Depensiente C1 indepensierte N* RUC Recto por honorarios Profasién w aflee Cargo. actividad actual __ Canta de trabajo o razén soctal da emprasa o negoca: E-mall ‘Teléfono Fj: Calular:Ml. DATOS DE LA MADRE (("] Receptor de Correspondencia) ‘Apelidos y Nombres: Direccien: . _Dpte. Distt: Emil: Fecha de nacinient: Teleonos: : N" DN Nivel educate: Clptimaia secundaria] Técnico] Universtaio Estado Civ Csotera —Ccaseda ©] Seperada Cl Divorsiada ©] Viuda 1] Conviviente Trabojador: Cbependiente Llindependiente N° RUC Zl Reatbo por honorarios Profesiin uofio:___ Cargo 0 actividad actu: Centro de trabajo o razén social de empresa o negocio: E-malt Teléfono Fj: Celular. IV. DATOS DEL APODERADO (solo en caso de ser diferente del padre o madre) Apolldos y Nombros: Direccién: Dpto. Distt: E-malt: _ Fecha de necimiento L Tel6fonce: Nr DNI Nivel educative: Coprimara — C)secundaia C]écrico 1] Universitario Estado Civil: Disotterofa) [)casadofa) []Separado(a) [] Divorciado(a) (] Viudola) C]Conviviente “Trabajador: Lidependiente Clindependiente Nt RUC CF Recito gor honorarios Profesion u oftlo: Cargo 0 actividad actual: Centro de trabajo 0 razén social de empresa o negocio: Ema “Telatono Fijo Celular: Enumere a los miembros dependientes de la familia, El parentesco es en relacién al postulante Nombre Fecha Nac. | Parentesco Centro de Estudios PROTECCION DE DATOS (Que, de acuerdo a la Lay N* 29733, Ley de Proeccién de Ostos Personal, y su Reglamento,declao haber sio informado y autorizo {ue Ios datos personales y/o sensblas consignacos en el presente documento, as| como los que ¢8 ablengan an virlud da mi rlacin Con la Universcad de Piura (en adelante LA UNIVERSIDAD), incuida mi imagen, voz, fms, frma alacirGnica yo huolas dactlares, sean incorporados y almacenados en ol Banco de Daice do oficinas do Adisién y de Pensionea do LA UNIVERSIDAD U otros que cumglan con las medidas do coguridad roquorids por la nomatva do la materia; y cean taiedos por LA UNIVERSIDAD yio por personas naturales yo urcas a quienes la misma delogue o encargue. En este eenido, UA UNIVERSIDAD yia las personas naturales ylojurdices @ quienes la misma delegue o encargue podrén conservar y tralarcichos dalos con la faldad de gestioner mis procesos de postaacion y de ‘adinision 3 esa casa de estuios, asi coma también el proceso de asqnaciin o re-calegoizacien de escala pension. Ademas se podran waar para los Squientes nes: () para estalocer ylo mantene” contacto Informar ylo promoconar as actividades propias da LA, UNIVERSIDAD (i) para la slecuccn de la elacion can el iular dels datas (i) fara nas estadisteas yia de mvestigacion,(N) para foes ‘de prospeccién comercial, de marketing ylo ervio de publicidad e informacion soore productos y servicios y(s) para ser comparilos ‘om la comunidas UDEP-Alumn, Los datos seran slmacenades ylo tatados mienras 20 considoren necaseros para los fines sefalados LA UNIVERSIDAD, deja constancia de la positlidad de olercer loo derechos de acceso, rectficacén, cancalaciin yu oposicién, y ‘cuslosquer otros prevstos en la normativa de la materia, de los datos personales yo sensibles brindados, soliiténdolo por esc en las sgulenee dreeciones: Av. Ramén Mugice 121, Ur. 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