die 48... Badan Penyelenggara Jaminan Sosial a Ny 03/0139 Purwokerto, flanvari 2019 Lampiran Satu Berkas Hal + Walk Through Audit (WTA) al {5} BPJS Kesehatan | Yth, Direktur/ Kepala/ Pimpinan FKRTL Mitra BPIS Kesehatan Cabang Purwokerto di Tempat a Dalam upaya meningkatkan kepuasan peserta terhadap pelayanan kesehatan yang diberikan Oleh Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL) Mitra BPIS Kesehatan kepada peserta JKN. IS, berikut int kami sampaikan beberapa hal sebagai berikut : 1. Walk Through Audit (WTA) merupakan umpan balk yang diberikan oleh peserta JKN-KIS atau Potret pengalaman peserta tentang pelayanan yang diberikan oleh fasiltas kesehatan melalul instrumen kuisioner singkat. 2. Terdapat perubahan format kuisioner WTA untuk tahun 2019 (format terlampir) dimana hanya terdapat 10 item pertanyaan baik untuk pelayanan RJTL maupun RITL sehingga lebih efektif dan efisien dalam proses pengambilan data, 3. Pelaksanaan metode pengambilan responden WTA @.Petugas Rumah Sakit mengakses link google docs yang telah ditentukan berikut ini * Link google docs untuk RITL : https://docs google.com /forms/d/e/1FAlpQ| SelxxFkO4ASgaBVRpyet- 2WEINWCvUmytMDipeb27 AsNXa-MA/viewform?usp=sf link ‘Link google docs untuk RITL https://docs google.com/forms/d/e/1FAlpQLSe3LvF- XOFZkLOo/URU7GZAvxlIHTYMVYegNXmhYBU_qcAHSQ/viewform2us (Keterangan : Link bukan untuk disebarluaskan kepada peserta) 'b. Petugas Rumah Sakit mendampingi pasien yang akan melakukan penilalan WTA. .Pengambilan data dilakukan setiap bulan dengan jumlah responden berjumiah 60 pasien (30 pasien RITL dan 30 pasien RITL), 4. Petugas Rumah Sakit melakukan pelaporan terkait pelaksanaan WTA setiap tanggal 28 per bulannya dengan format terlampir melalui email kc-purwokerto@bps-kesehatan.go.id cc mitsalina. maulida@bpjs-kesehatan.go.id, Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. 9 Cena Link Ondrio Nas eP/mnvrKoo Kantor Cabang Purwokerto Jl. Jend Sudirman No. 925 - Purwokerto ‘lp. +62 281 630217 (hunting) Email : ke-purwokertoabpjs-kesehatan.go.id ‘www.bpjs-kesehatan.go.idLampiran 1. Format WTA Rawat Jalan Qesista FORMULIR PENILAIAN PELANGGAN Petangzan Ye, RAWATJALAN Untuk memastkankualitas pelayanan yang diberikan oleh faslitaspelayana kesehatan BPJS Kesehatan, maka kart sangat berterima kash bila Bapak /lbu/Sdr/\ berkenan untuk mengisi Formulir Penilaian int ‘Saya yang mengis formalir ini adalah Pasien / Keluarga Pasien Nama Pasten . Rumah Sait yang saya nila adalah =e Lingkar jawaban Anda Jawaban Pendaftaran di Rumah Sakit tanps membawa fotokopi berkas (Kartu KK/| KTP) fi 1.TidalePernat] 2. Jarang, 8. Kadang-Kadang 4. Sering|s. Seta [Rumah sat memberikan pelayanan yang sama untuk semua pasien| | 1.Tidak Perna] 2.Jarang 3. Kadang-Kadang 4-Sering |5. seat [Dokterspesialisdatang sesualJadwal poli 1.Tidak Pera] 2.Jarang 3. Kadang-Kadang| 4-Sering|5. Slat [Anvta mendapatian seluruh obst-obatan sesusi yang diresepkan oleh dokter 1.Tidak Perna | 2.Jarang 3. Kadang-Kadang 4-Sering|5. Seta] Pelayanan di Rumah Sakittanpa biaya tambahan (kecuali poli eksekutf atau latas permintaan sendiri) 1. Tidak Perna 2. farang 3. Kadang-Kadang 4-Sering| 5. ela [Waktu tunggu antrign pendattaran rawat jalan di Rumah Sokit ini Kurang atau selama satu jam (Waktu yang diperlukan mulal dari pasien mendaftar antraa| ot Petugas checker eligibiltas untuk mendapat nomoreliiblitas (SEP) sampa leilayan! oleh Dokter Specials) 1.Tidak Pernah| 2, Jarang, 3. Kadang-Kadang 4.Sering|5.selaiy /Perugas Rumah Sakit (petugas administrasi, dokter dan perawat) bersikap| Iramah dalam melayani Anda 1.Tidak Perralh| 2, arang 3. Kadang-Kadang | 4.Sering]5. seat ‘Petugas Rumah Sait memberikan Informaa’ dan menargani elufan Ards dengan bake Tidak Peenah] 2, arang 3. Kadang:-Kadang_ | 4.Sering]5. seta DDokter memberikan penjelasan/informasi dengan baik terkait penyakit Anda 1.Tidak Pernah] 2 Jarang 3. Kadang:Kadang 44 Seving| 5 Sela 10 [Anda puas dengan pelayanan di Rumah Sake ini 1.Tidak Perna] 2.Jarang 3. Kadang-Kadang 4 Sering| 5. SelalyLampiran 2. Format WTA Rawat Inap Wsksrein FORMULIR PENILAIAN PELANGGAN ae RAWATINAP Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh fsilitas pelayanan keschatan BPIS Kesehatan, maka kam! sangatberterima kash bila Bapak/lbu/Sdr/i berkenan untuk mergisi Formulir Pilsen inh 2 saya yang mongis formule in adalah: Pasien / Keluarga Pasion 2 Nama Pasien .. 3 Rumah Sakit yang saya nial adalah Lingkartjawaban anda, = oe ae 9 a ee eee 2 [tak ang ne bo SRT] vrcatnsna | jarang| Yodan tg | arn Slt 3 Pa eiapachans claret Riek lean eae Foie aeeReGNA Cle «7.1 Farrah | 2: Jorang]| 3. ndeng- Radang | 4. Sering atu | P| ccccpmmmmlmmrunmimmr== oo) @cecuall jtka Anda nail} 5 754 pean | 2. Jarang| 3. Kadang-Kadang | 4 Sering] 5. Selatu oacvreesncccn Se te = Se mel ps Thtak Ferma] 2 ara] 3. nara ade | Son tna ence marae oe eT 1: Tiak Peat | aon 3. Nada Kadag | ern 5S 7 [Petagas Rumah Sakie (petigas administrasi, dokter dan perawa) is RS s sigs Ramah, Sa (pcs a arpa peace | ermal 2. rnang- nag |e ire [se 2, |e noni ein ma REE PEN haa ren ody ng [A Sg oo