RUMAH SAKIT UMUM MELATI JI, Deli No 115 Perbaungan, Telp 061-7990056, fax 7990057 Email : rsumelati_perbaungan@yahoo.co.id BERITA ACARA SERAH TERIMA KL, MELATI PERBAU Pada hari ini Senin tanggal 7 (tujuh) bulan Januari tahun 2019, yang bertanda tangan di bawah ini kami selaku pihak Rumah Sakit Umum Melati Perbaungan mengajukan klaim obat kepada BPJS Kesehatan Kantor Cabang Lubuk Pakam dengan perincian sebagai berikut JENIS PELAYANAN a jUMLAH BIAYA Rawat Jalan Bulan Agustus 2018 Rp 34.474 | Rawat Jalan Bulan Oktober 2018 | Rawat Jalan Bulan November 2018 {Jumlah ae Untuk selanjutnya akan dilakukan proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan Kantor Cabang Lubuk Pakam sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih, Dibuat di; Perbaungan Tanggal 07 Januari 2019 Diterima oleh Diserahkan oleh ‘Syaprida Andriani Naibaho) Verifikator Direktur