IRIKAN. UN. Kepada Yth. Kepala Badan Pelayonan Perizinan Terpedy di- Bekasi ‘Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama ‘Alamat (lengkap) Dengan ini mengajukan permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) untuk Keperluan : Rumah Tinggal Tunggal yang berlokasi di dengan spesifikasi teknis bangunan .. Untuk melengkapi permohonan, bersama ini kami lampirkan/Isian berikut berkas - berkas surat yang diperlukan, Demikian agar maklum. Bekasi,‘SURAT PEMBERITAHUAN MENDIRIKAN BANGUNAN, Berdasarkan Peraturan Daerah No. 15 Tahun 2012 tentang Retribusi luin Mendirikan Bangunan dan Peraturan No. 49 Tahun 2012 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah No . 15 Tahun 2012 tentang Restribusi lzin Mendiikan Bangunan, yang bertanda tangan dibawah ini Nama Alamat Jenis Kegiatan Bangunan Lokasi Dengan ini _memberitahukan kepada tetanggasekitar tentang rencana_pendirian bbangunan/pelaksaraan pekerjaan konstruksi bangunan yang tersebut di atas dengan menjamin keamanan, ketertiban dan Kesehatan lingkungan sesuai dengan Surat Pernyataan Kesanggupan Penanggulangan Dampak (terlampit) Demikian Pemberitahuan ini saya buat agar menjadi maklum, Bekasi Pernohon‘SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PERBAIKAN KERUSAKAN MENDIRIKAN BANGUNAN Berdasarkan Peraturan Daerah No. 15 Tahun 2012 tentang Retribusi Izin Mendirikan Bangunan dan Peraturan No, 49 Tahun 2012 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah No . 15 Tahun 2012 tentang. Restribusi lzin Mendirikan Bangunan, yang bertanda tangan dibawah ini Nama Alamat Jenis Kegiatan Bangunan Lokasi Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk memperbaiki kerusakan bangunan yang berada disekitar pelaksanaan bangunan sebagal akibat pelaksanaan pembangunan yang saya lakukan, emikian surat jaminan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila saya tidak dapat memenuhi esanggupan tersebut diatas, saya bersedia untuk dituntut di pengadilan sesual dengan peraturan perundangan yang beriaku Mengetahui, Bekasi 3, Ketua RT. ‘Yang membuat Pernyataan 2. Ketua RW... vo (