LAPORAN REKAPITULASI RUJUKAN

PUSKESMAS : BABAKAN

BULAN : DESEMBER 2018

Tempat rujukan Jumlah Kepesertaan

(RS/PuskesDTP/Poned) Alamat (kab/kota) rujukan Umum Bpjs/pbi Bpjs/non pbi Kis Jamkesda Sktm Keterangan
NO
1 RSUD Waled Kab cirebon 68 - - 14 49 - - -
2 RSUD Gunungjati Kab cirebon 5 - - - 5 - - -
3 Hasna medika Kab.cirebon 16 - 3 13 - - -
4 RS.Permata Kab cirebon 5 - - 1 4 - - -
5 RS.Pertamina Kab cirebon 5 - - - 5 - - -
6 RS Mitraplumbon Kab.cirebon 1 - - - 1 - - -
7 RS Sumber hurip Kab.cirebon 3 - - - 3 - - -
8 RS Univ muhammadiyah Kab.cirebon 52 - - 3 49 - - -
9 RSP Paru Kab.Cirebon 2 - - - 2 - - -
10 RST Ciremai Cirebon 2 - - 1 1 - - -
11 RSP Sidawangi Kab.Cirebon - - - - - - - -
12 Klinik jantung Cirebon Kab.Cirebon - - - - - - - -
13 Eye Center Kab.Cirebon 9 - - 4 10 - - -
14 Klinik Lutfi Center Kab.Cirebon - - - - - - - -

Mengetahui Cirebon , 02 JANUARI 2018

Kepala puskesmas Babakan Pengelola kesehatan rujukan

Dr.MILA KUSUMA HERMASTUTI INDAH PUSPASRI

NIP. 19780502 200701 2 007
 LAPORAN BULANAN RUJUKAN

BULAN / TAHUN : DESEMBER 2018

PUSKESMAS : BABAKAN
Tujuan rujukan Tanggal Melalui call center Nama pendamping
No Nama pasien Diagnosa Dirujuk Asuransi Rujukan
Rawat jalan Rawat inap Ya Tidak

1 RUNI H709 √ - 01-12-2018 KIS - √ -

2 HASNA K42 √ - 01-12-2018 KIS - √ -
3 ERSIN I64 √ - 01-12-2018 KIS - √ -
4 BAWON M545 √ - 01-12-2018 KIS - √ -
5 HERMAWAN F200 √ - 01-12-2018 KIS - √ -
6 BUDIANTO F409 √ - 03-12-2018 KIS - √ -
7 TOHIMAN T16 √ - 03-12-2018 KIS - √ -
8 MEGA DWI S R10 √ - 03-12-2018 ASKS - √ -
9 CARWI C509 √ - 03-12-2018 KIS - √ -
10 SUKASIH H259 √ - 03-12-2018 BPJS - √ -
11 SUTINI N210 √ - 03-12-2018 BPJS - √ -
12 SUWINAH I110 √ - 03-12-2018 KIS - √ -
13 SUKIRAH E119 √ - 03-12-2018 KIS - √ -
14 DIANAH H259 √ - 03-12-2018 KIS - √ -
15 KHAERUDIN I10 √ - 03-12-2018 KIS - √ -
16 CINTA D569 √ - 03-12-2018 KIS - √ -
17 AMAN SAPUTRA A151 √ - KIS - √ -
18 DITA G409 √ - 03-12-2018 KIS - √ -
19 KARJI N40 √ - 03-12-2018 KIS - √ -
20 SUNANTI E119 √ - 04-12-2018 ASKS - √ -
21 CASRI H259 √ - 04-12-2018 KIS - √ -
22 TANI I251 √ - 04-12-2018 KIS - √ -
23 RASPEN H259 √ - 04-12-2018 KIS - √ -
24 PAINAH I500 √ - 04-12-2018 KIS - √ -
25 CHORIDAH M0099 √ - 04-12-2018 KIS - √ -
26 TUTOKIYAH I110 √ - 04-12-2018 KIS - √ -
27 ROETIN M541 √ - 04-12-2018 ASKS - √ -
28 ELYCE LINDAWATI E119 √ - 05-12-2018 BPJS - √ -
29 TEMU E079 √ - 05-12-2018 KIS - √ -
30 WARNI I251 √ - 05-12-2018 KIS - √ -
31 JAENURI J449 √ - 05-12-2018 KIS - √ -
32 RUSMA G510 √ - 05-12-2018 KIS - √ -
33 HANIF G409 √ - 05-12-2018 KIS - √ -
34 EUIS M M510 √ - 05-12-2018 KIS - √ -
35 MANAH N81 √ - 05-12-2018 KIS - √ -
36 KHAERIYAH R31 √ - 05-12-2018 KIS - √ -
37 WASLIM K802 √ - 06-12-2018 KIS - √ -
38 ROHATI I251 √ - 06-12-2018 KIS - √ -
39 DIDI E119 √ - 06-12-2018 KIS - √ -
40 ALFIAH B20 √ - 06-12-2018 KIS - √ -
41 WARINI N189 √ - 06-12-2018 KIS - √ -
42 SUPRIANTO D560 √ - 06-12-2018 KIS - √ -
43 DWI L709 √ - 06-12-2018 KIS - √ -
44 DARNITI A151 √ - 07-12-2018 KIS - √ -
45 WAHIDIN F200 √ - 07-12-2018 KIS - √ -
46 M TOPAN M545 √ - 07-12-2018 ASKS - √ -
47 KUNTUM I251 √ - 08-12-2018 KIS - √ -
48 WATIRI I110 √ - 08-12-2018 ASKS - √ -
49 SUHENDI I251 √ - 10-12-2018 ASKS - √ -
50 ATMA M791 √ - 10-12-2018 BPJS - √ -
51 RUSJINAH D179 √ - 10-12-2018 BPJS - √ -
52 EMI M792 √ - 10-12-2018 KIS - √ -
53 SITI HERLINAH J039 √ - 10-12-2018 KIS - √ -
54 EEN N832 √ - 10-12-2018 KIS - √ -
55 ROMLAH E119 √ - 10-12-2018 KIS - √ -
56 MAHENDRA C621 √ - 10-12-2018 KIS - √ -
57 RAHMAN B199 √ - 10-12-2018 KIS - √ -
58 CHAERUL ANWAR E119 √ - 10-12-2018 KIS - √ -
59 MURAH E119 √ - 10-12-2018 ASKS - √ -
60 KUSMI I110 √ - 10-12-2018 KIS - √ -
61 ANTIAH I64 √ - 10-12-2018 KIS - √ -
62 SITI KHODIJAH F209 √ - 10-12-2018 BPJS - √ -
63 TURAH I64 √ - 11-12-2018 KIS - √ -
64 RUKMIN D194 √ - 12-12-2018 KIS - √ -
65 DEWI S D180 √ - 12-12-2018 KIS - √ -
66 CICIH H524 √ - 12-12-2018 KIS - √ -
67 NONI D509 √ - 12-12-2018 KIS - √ -
68 SODIKIN I251 √ - 12-12-2018 KIS - √ -
69 JUBAEDAH M15 √ - 12-12-2018 KIS - √ -
70 ATIKAH G409 √ - 12-12-2018 KIS - √ -
71 WINDHA Z392 √ - 12-12-2018 BPJS - √ -
72 ADE MULYA F200 √ - 12-12-2018 BPJS - √ -
73 MASRIKAH Z038 √ - 13-12-2018 KIS - √ -
74 ANI DARENI E119 √ - 13-12-2018 KIS - √ -
75 SUGITO J441 √ - 13-12-2018 KIS - √ -
76 ALTHOFARIZ A151 √ - 13-12-2018 KIS - √ -
77 KARMINAH I251 √ - 13-12-2018 KIS - √ -
78 YUDI G K40 √ - 13-12-2018 KIS - √ -
79 RETNO N832 √ - 13-12-2018 BPJS - √ -
80 TEGAR D179 √ - 13-12-2018 KIS - √ -
81 MANAN R500 √ - 13-12-2018 KIS - √ -
82 ULY L600 √ - 13-12-2018 KIS - √ -
83 H EDI E119 √ - 13-12-2018 ASKS - √ -
84 CECEP E079 √ - 14-12-2018 KIS - √ -
85 ABD MANAN E119 √ - 14-12-2018 ASKS - √ -
86 WASTIRAH I110 √ - 14-12-2018 KIS - √ -
87 KIRAN A151 √ - 14-12-2018 KIS - √ -
88 RUNI C432 √ - 17-12-2018 KIS - √ -
89 RESTI I10 √ - 17-12-2018 KIS - √ -
90 DASEM E079 √ - 17-12-2018 KIS - √ -
91 M TOPAN M545 √ - 17-12-2018 BPJS - √ -
92 FAZRI RIZKY G409 √ - 17-12-2018 BPJS - √ -
93 DARMANTO F259 √ - 17-12-2018 KIS - √ -
94 SITI SUHARTI E079 √ - 17-12-2018 KIS - √ -
95 ARYUNAH I500 √ - 18-12-2018 KIS - √ -
96 YULI H542 √ - 18-12-2018 KIS - √ -
97 MUKLISOTUN F200 √ - 18-12-2018 KIS - √ -
98 TITUT D369 √ - 18-12-2018 KIS - √ -
99 ATO WIRTO E119 √ - 19-12-2018 KIS - √ -
100 YAROH E119 √ - 19-12-2018 KIS - √ -
101 CASMITA D509 √ - 19-12-2018 KIS - √ -
102 TRISNO D179 √ - 19-12-2018 KIS - √ -
103 DARSINAH H524 √ - 19-12-2018 KIS - √ -
104 SILVIANA H664 √ - 19-12-2018 KIS - √ -
105 NUROJAH B20 √ - 19-12-2018 KIS - √ -
106 NELA L21 √ - 19-12-2018 KIS - √ -
107 M JAENUDIN B20 √ - 19-12-2018 KIS - √ -
108 JULIAH H524 √ - 19-12-2018 KIS - √ -
109 UDRIAH M510 √ - 19-12-2018 KIS - √ -
110 RAHMAN K80 √ - 19-12-2018 KIS - √ -
111 KASPIN H259 √ - 19-12-2018 KIS - √ -
112 DARNO I64 √ - 19-12-2018 ASKS - √ -
113 SUTRISNO D179 √ - 20-12-2018 KIS - √ -
114 JAENUDIN N202 √ - 20-12-2018 KIS - √ -
115 KUNDOYO F205 √ - 20-12-2018 KIS - √ -
116 MUMINAH I251 √ - 20-12-2018 KIS - √ -
117 CARTI I517 √ - 20-12-2018 KIS - √ -
118 TARLI M479 √ - 20-12-2018 KIS - √ -
119 ILUNG E119 √ - 20-12-2018 KIS - √ -
120 KHUSNUL K Z305 √ - 20-12-2018 BPJS - √ -
121 RAFI A630 √ - 20-12-2018 KIS - √ -
122 SUJAI J45 √ - 20-12-2018 ASKS - √ -
123 AJI D560 √ - 20-12-2018 BPJS - √ -
124 CABAK J449 √ - 21-12-2018 KIS - √ -
125 JENI K352 √ - 21-12-2018 KIS - √ -
126 SHOPANDI E119 √ - 21-12-2018 ASKS - √ -
127 ENDANG K I64 √ - 22-12-2018 KIS - √ -
128 PARI M541 √ - 22-12-2018 KIS - √ -
129 TALIM D214 √ - 24-12-2018 KIS - √ -
130 ROETIN I251 √ - 24-12-2018 ASKS - √ -
131 RUSJINAH I10 √ - 26-12-2018 KIS - √ -
132 RUNI L039 √ - 26-12-2018 BPJS - √ -
133 RUKABA I10 √ - 26-12-2018 BPJS - √ -
134 WATRI E079 √ - 26-12-2018 BPJS - √ -
135 YETI I21 √ - 26-12-2018 KIS - √ -
136 UNTASIH E119 √ - 26-12-2018 KIS - √ -
137 SATININGSIH E119 √ - 26-12-2018 ASKS - √ -
138 LELY D179 √ - 26-12-2018 KIS - √ -
139 WALUYO F200 √ - 26-12-2018 KIS - √ -
140 MARYULIS F52 √ - 26-12-2018 ASKS - √ -
141 MAHENDRA C621 √ - 26-12-2018 KIS - √ -
142 SAHADAT N J304 √ - 26-12-2018 BPJS - √ -
143 DIANAH I48 √ - 27-12-2018 BPJS - √ -
144 WASRA N189 √ - 27-12-2018 KIS - √ -
145 TURNISAH G409 √ - 27-12-2018 KIS - √ -
146 RENI RIANAWATI O06.9 √ - 27-12-2018 KIS - √ -
147 TRESNAWATI Z392 √ - 27-12-2018 BPJS - √ -
148 BUDI SUHANA N189 √ - 28-12-2018 BPJS - √ -
149 INDAH N A151 √ - 29-12-2018 KIS - √ -
150 DASTITI I251 √ - 29-12-2018 KIS - √ -
151 WIWIT G409 √ - 29-12-2018 KIS - √ -
152 TEJAR D179 √ - 29-12-2018 KIS - √ -
153 TATI F200 √ - 29-12-2018 KIS - √ -
154 UNINGSARI S820 √ - 29-12-2018 BPJS - √ -
155 SURIAH R040 √ - 29-12-2018 KIS - √ -
156 √ - - √ -
157 √ - - √ -
158 √ - - √ -
159 √ - - √ -

Kepala puskesmas babakan Pengelola kesehatan rujukan

Dr.MILA KUSUMA HERMASTUTI INDAH PUSPASRI

NIP. 19780502 200701 2 007
 LAPORAN RUJUK BALIK

PUSKESMAS : BABAKAN
BULAN/ TAHUN : DESEMBER 2018

No Nama Rumah Alamat Jumlah Surat rujukan Kelengkapan surat rujuk balik Ditandatangani dr. Spesialis Poliklinik yang
sakit RS (kota rujukan balik catatan rujuk
/Kab) Ada Tidak Ada Ada tindak Control Ya Tidak Tidak ada balik tidak lengkap
diagnosa lanjut kembali keterangan
pengobatan ke rs

N I H I L

Mengetahui Cirebon ,02 JANUARI 2018

Kepala puskesmas babakan Pengelola kesehatan rujukan

Dr.MILA KUSUMA HERMASTUTI INDAH PUSPASRI

NIP. 19780502 200701 2 007
 LAPORAN PERMASALAHAN PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN

PUSKESMAS : BABAKAN
BULAN/ TAHUN : DESEMBER 2018

NO Nama Tidak ditangani oleh dr. Spesialis di poliklinik Tidak diterima/ Di tolak Rawat Inap Permasalah lainnya
rumah sakit
Nama Poliklinik Identitas Tanggal Alasan Identitas Pasien, Tanggal Jenis Identitas Pasien, Tanggal
dan Dokter yang pasien, dirujuk Diagnosa Dirujuk permasalahan Diagnosa dirujuk
menangani Diagnosa

N I H I L

Mengetahui Cirebon , 02 JANUARI 2018

Kepala puskesmas babakan Pengelola kesehatan rujukan

Dr.MILA KUSUMA HERMASTUTI INDAH PUSPASRI

NIP. 19780502 200701 2 007