Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD)

2019-01-30 08:09:07
FÓRMULA MÉDICA Nro. Prescripción
20190130184010193790

DATOS DEL PRESTADOR

Departamento: Municipio: Código Habilitación:
BOGOTÁ, D.C. BOGOTÁ, D.C. 110011864201
Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
900210981 HOSPITAL UNIVERSITARIO MAYOR-MEDERI
Dirección: Teléfono:
CL 24 # 29 45 5600520

DATOS DEL PACIENTE

Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
CC41317312 QUIJANO NONTIEN MARIA SARA
Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:
41317312 K743 CIRROSIS BILIAR PRIMARIA CONTRIBUTIVO AMBULATORIO - PRIORIZADO

MEDICAMENTOS
Tipo prestación Nombre Dosis Vía Administración Frecuencia Indicaciones Duración Recomendaciones Cantidades
Medicamento / Administración Especiales Tratamiento Farmacéuticas
Forma Farmacéutica Nro / Letras / Unidad
Farmacéutica
ÚNICA [LACTULOSA] 1 DOSIS ORAL 8 HORA(S) SIN INDICACIÓN 30 DÍA(S) S 90 / NOVENTA /
3335MG/5ML / ESPECIAL SOBRE
OTRAS
SOLUCIONES
ÚNICA [ACIDO 600 MILIGRAMO(S) ORAL 12 HORA(S) SIN INDICACIÓN 30 DÍA(S) S 60 / SESENTA /
URSODEOXICOLIC ESPECIAL TABLETA
O] 600MG/1U /
TABLETAS DE
LIBERACION NO
MODIFICADA

PROFESIONAL TRATANTE
Documento de Identificación: Nombre:
CC1022931384 JONATHAN LEANDRO CASTELLANOS GUARIN
Registro Profesional:
1022931384
Especialidad: Firma
CodVer: F517-E964-3AEC-7C20-922A-7F4D-93BC-3F23
La vigencia de la prescripción es la establecida en la Resolución 1885 de 2018.Art. 13. Numeral 5.

MIPRES NO PBSUPC - fecha de impresión: 2019-01-30 08:09:09 Página 1