Data Offline Surveilans PTM berbasis FKTP

IDENTITAS

Tanggal
No No Rekam Jenis
Pemeriksaan * No KTP * Nama Pasien *
Medis Kelamin *

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
 42
43
44
45
46
47
48
49
50
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Tempat Lahir Tanggal Lahir * Alamat Lengkap * No HP
xxx xxx xxx xxx
 Golongan
No Telp. Rumah Status Pekerjaan Keterangan
Darah
xxx xxx xxx xxx xxx
 WAWANCARA IMT Tekanan Darah

Kurang Kurang Konsumsi Tinggi Berat Lingkar

Merokok Aktivitas Makan Sistol Diastol
Alkohol Badan Badan Perut
Fisik Sayur
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Gula Darah Kolesterol

Arus Kadar
Gula Darah Gula Darah Kolesterol Puncak
Trigliserida LDL HDL Alkohol
Sewaktu Puasa Total Ekspirasi Pernafasan
(APE)
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 DIAGNOSA

Tes Benjolan Hasil

Amfetamin Abnormal Pap Smear Periksa Krioterapi Diagnosa 1 Diagnosa 2
Urin Payudara IVA
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
DIAGNOSA Pemeriksaan Penunjang

Darah
Diagnosa 3 Diagnosa 4 Diagnosa 5 EKG Radiologi Lengkap
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
n Penunjang

Urin Rutin
& Dirujuk
Mikroskop
ik
xxx xxx
tgl_periksa rekam_medis nik nama tgl_lahir alamat
gender telp diagnosa1 diagnosa2 diagnosa3 diagnosa4 diagnosa5 merokok kurang_aktifitas
kurang_sayur
konsumsi_alkohol tb bb lp sistol diastol gds
gdp apebenjolan_payudara
positif_iva krioterapi papsmear tempat_lahir no_telprum
golongan_d status suku pekerjaan keterangan kolesterol_totrigliserida ldl
hdl kadar_alko tesamfetamekg radiologi darah_lengurin_rutin dirujuk
2 fktp