PUESTO DE SALUD CHAPIMARCA

RECONOCIMIENTO MÉDICO

REFERENCIA: Reconocimiento Médico la adolescente LIZ PEREZ ACHULLI, de 13 años de edad con DNI N°71412122 con domicilio
en Chapimarca, DISTRITO DE CHAPIMARCA, PROVINCIA DE AYMARAES, DEPARTAMENTO DE APURÍMAC.

ANAMNESIS: Paciente acude al Puesto de Salud a las 08:15 horas del DÍA 20 DE ENERO DEL 2018. Paciente refiere haber sufrido
agresión por tercero, recibiendo golpes con soga y propio cuerpo (patadas, puñetes) en cara, cabeza, espalda y columna dorso
lumbar y torax anterior y posterior), el día SÀBADO 20 DE ENERO DEL 2018 a 06:00 horas, por motivo de que la adolescente
quería ir a casa de tía paterna y no fue permitido por madre. El agredido menciona no poder haberse defendido.

EXAMEN FÍSICO: Paciente en aparente regular estado general, regular estado de nutrición y regular estado de hidratación, Lucido
y orientado en tiempo, espacio y persona. Funciones vitales estables dentro de rangos normales

CABEZA: Normocéfalo, se palpa tumefacción leve sin cambios aparentes de color en región temporo parietal izquierda de aprox
2x2 cm, no solución de continuidad, no sangrado
CUELLO: Cilíndrico, móvil, no presencia de lesiones.
TÓRAX: Simétrico, con expansibilidad y elasticidad conservadas, murmullo vesicular pasa bien por ambos campos pulmonares, no
ruidos agregados. Dolor a la palpación a nivel de glandula mamaria derecha, se evidencia hematoma de 3cm x 3cm en dicha zona,
no sangrado. A nivel de tórax posterior se evidencia escoriación lineal, regular, superficial de 4 cm de longitud, no sangrante,
dolorosa a la palpación.
CARDIOVASCULAR: Ruidos cardiacos presentes de buena intensidad, no soplos.
ABDOMEN: Ruidos hidroaéreos presentes, blando, depresible, doloroso a la palpación difusa, no tumoraciones, no lesiones
visibles.
MIEMBROS SUPERIORES: Ambos miembros superiores con rangos articulares conservados.
 Miembro superior derecho: dolor a la palpación a nivel de bíceps braquial, no se evidencia hematomas ni soluciones de
continuidad.
 Miembro superior izquierdo: a nivel de codo izquierdo presencia de excoriación de 2cm con dolor a la palpación, no
sangrado, no aumento de volumen, no flogosis ni eritema en zona.
COLUMNA LUMBAR: se palpa tumefacción leve sin cambios aparentes de color en región lumbar derecha de aprox 3x3 cm.
doloroso a la palpación, no sangrado
MIEMBROS INFERIORES: Ambos miembros inferiores con rangos articulares conservados, tono y fuerza muscular conservados.
Dolor a la palpación y hematoma circular de 5cm x 5cm en cara interna de muslo izquierdo.
GENITOURINARIO: No lesiones evidentes.

TRATAMIENTO:

- METAMIZOL 2GRS IM STAT

- NAPROXENO 550 MG 1 TAB C/12HRS (LUEGO DE COMIDAS) POR 5 DÍAS
- REPOSO RELATIVO, EVITANDO ACTIVIDAD FÍSICA EXIGENTE POR 3 DÍAS
- ORIENTACIÓN Y CONSEJERIA EN SALUD MENTAL
- REFERENCIA A PSICOLOGÍA CENTRO DE SALUD SANTA ROSA

SE DISPONE DE RECONOCIMIENTO MÉDICO PARA FINES QUE AMERITE

Atentamente,

CHAPIMARCA, 17 DE MARZO DEL 2018