A. PENGKAJIAN 1. Biodata a. Nama : ………………………………………………. b. Umur : ………………………………………………. c. Jenis Kelamin : ………………………………………………. d. Agama : ………………………………………………. e. Suku/ Bangsa : ………………………………………………. f. Alamat : ………………………………………………. g. Pekerjaan : ………………………………………………. h. Nomor Register : ………………………………………………. i. Tanggal MRS : ………………………………………………. j. Tanggal Pengkajian : ………………………………………………. k. Ruang : ………………………………………………. l. Diagnosa Medis : ……………………………………………….
B. Keluhan Utama/ Alasan Masuk Rumah Sakit
1. Keluhan saat MRS ……………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………….. 2. Keluhan Saat Pengkajian ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… 3. Riiwayat Penyakit Sekarang ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… . ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… 4. Riwayat Penyakit masa lalu ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………
5. Pola Kebiasaan Sehari-hari yang bermasalah (Sebut dan uraikan)