2.SEMIOLOGIA CHIRURGICALA A CAPULUI 2.1. Traumatismele cranio-cerebrale In functie de lezarea integritatii tegumnentelor se disting traumatisme craniene deschise si inchise. Cele deschise pot fi nepenetrante si penetrante - in functie de lezarea integritatii durei mater. Leziunile structurilor moi ale capului (contuzie, plagi ale invelisului pilosi constituie circa 80% din to. talul traumatismelor cranio-cerebrale. Traumatismele cranio-cerebrale inchise pot fi insotite adesea de hemo- ragii si hematoame, prezentAnd diferita valoare semiolo- gica in raport de sediul lor anatomic si timpul de apa- ritie. Astfel, niste sufuziuni prin tesuturile adipoase pana in subcutaneu apdrute peste 12 - 24 de ore de la evenimentul traumatizant si pot consemna niste fracturi ale bazei craniene. La fracturile localizate in fosa cra- nianaé anterioaré hemoragiile se proiecteaza in tesutul orbitar, unde se produc impregnari in “binoclu” (uni- sau bilaterale). Fracturile din fosa craniand medie determina hemoragii (hematoame) pre- sau retroauri- culare sau pe peretele posterioar al rinofaringelui. Daca, insa, fractura a afectat fosa craniana posterioara, hematoamele se produc in dosul apofizei mastoide, pe ceafa. Hemoragiile punctiforme de pe tegumentul facial, fata anterioaraé a gatului, precum si pe conjunctiva oculard marcheaz& o compresiune ce s-a produs pe cutia toracicé - masca echimotica. Contuzia invelisului cranian produce o revarsare de limfa si de sange denumita “bosa sangvina”. Daca aceasta s-a limitat la subcutaneu, ea se prezinta in forma de “cucui” - o zona perifericA dura inconjoara o zona centrala depresibild si moale. Hematomul subapo- nevrotic tinde s& se extindd in toata regiunea boltii craniene (fig. 14). Hematomul dispus subperiostal 36Fig.14. Hematom subapone- urotic. este limitat de suturile oaselor craniului. Prezenta "bosei sangvine” necesita examinari pentru a exclude o fractura infundata a oaselor boltii craniene. Plagile partii paroase a capului sunt mai des de forma stelata sau neregulaté si prezinta hemoragii abundente, datoritaé vascularizarii deosebite a zonei. Pe aceste arii se produce adesea scalparea, adicé detasarea de pe craniu pe o portiune mai mult sau mai putin intinsa a tegumentului pilos al capului. Asemenea deta- sari se produc pe arii intinse in plagile tesuturilor moi cu traiect transversal, datorita contractiei stratului musculo-aponevrotic - aponevroza epicraniand. Aseme- nea accidente sunt mai caracteristice traumatismelor jndustriale, cand parul victimei se antreneaz& in bascu- lanta unui mecanism sau a unui vehicul. La prelucrarea chirurgicala a plagii cranijocereb- rale se precizeazi dacd nu exista si alte leziuni ale cutiei craniene. De retinut ca Jama vitroasé interna a osului cranian se poate sparge si atunci cand limitanta lui externd nu a fost dezintegrata. Este, deci, obligato- rie radiografia craniana. in leziunile cranio-cerebrale penetrante din plaga se poate scurge lichid cefalo-rahidian, substanta cereb- ral prolabeaz& sau in fundul plagii se vad fragmente osoase. 37In cazul fracturilor bazei craniene localizate in fosa craniana anterioara pot s& aparaé sdngerari din nas (epistaxis) si scurgere de lichid cefalorahidian prin nas, iar in fractura piramidei osului temporal se produc oto- ragii si scurgere de lichid cefalorahidian prin ureche, paralizii faciale periferice. Hemoragiile (echimozele) in binoclu, sangerarile din nas, urechi sau rinofaringe anuntaé mai frecvent o fractura a bazei craniului, dar ele nu sunt un indiciu absolut. Licvoreea nazalé sau auriculara vine s& confir- me ruptura bazei craniene. In majoritatea cazurilor lichidul cefalorahidian exteriorizat are si amestec de sange, de aceea pentru verificare asternem in calea picaturilor o mesa de tifon - picdtura de lichid cefa- lo-rahidian formeaza in centru un spatiu mai luminos, iar picdtura de sange - nu (fig. 15). La traumatismele cranio-cerebrale inchise, functie de gradul afectului cerebral, se refera comotia cerebra- 14, contuzia cerebrala si compresiunea cerebrala. Clinica unui traumatism cranio-cerebral se carac- terizeaza de simptome (semne) cerebrale generale si semne de focar. Astfel, la semnele cerebrale generale (globale) se raporteazad: amnezia retrograda si anterog- rada, pierderea constiintei, cefaleea, vertijul, greturile, voma, bradicardia. La simptomele de focar se refera de obicei: para- lizia, afazia (tulburarea vorbirii), dereglarile senziti- ve, vizuale, anizocoria (inegalitate pupilard) s.a. Semnele de focar sunt determinate de leziunile ce au interesat anumite zone cerebrale. Comotia cerebrald este singurul traumatism cra- nio-cerebral inchis, pentru care sunt caracteristice doar semne cerebrale generale, lipsind cele de focar. Este de altfel cea mai frecventa leziune cerebrala. Comotia nu determina deteriorari anatomice profunde ale substantei cerebrale. Se remarcd doar niste hemoragii punctiforme pe aria de limita intre substanta cenusie si cea alb& a 38