Judetul Data completarii: Localitatea Unitatea sanitara FISA DE OBSERVATIE A PACIENTULUI Anul tuna ziua Numele anul nasterii . localitatea ..... Nr. vA .. Bolnavul vine pentru . Antecedente heredo-colater Antecedente personale generale: Antecedente personale stomatol Examen dento-parodontal 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 55° (54 «(530 (5251 | o 62 63 «64 65 85 84 83 82 81 In 72 73 74 «75 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 Indicele de placit simplificat IP-S- Indicele de tartru simplificat (daca este cazul) IT-S= Indicele de igienit orala simplificat (daci este cazul) WO-S= Este prima vizita in cabinetul stomatologic? * Da * Nu Daca NU, cdind a avut loc ultima vizittt la medicul stomatolog? A avut experienfe neplacute in cabinetul stomatologic?* Da * Nu Daca DA, vai rugtim detaliati Diagnostic general: Diagnostic comportamental: Diagnostic buco-dentar: