‘MONISTERUE MUNCH, FANICIEI SI AGENTIA SATTONALA PETRD “@ROTECTTEL SOCIALE (®CATI $LINSPBCTIE SOCIAL CERTIFICATE PRIMA CERERE ‘pentru cordaresindemnizatici de cesera copia / stimulentuli de inset / ‘indemnizapic unare /prijinubi lunar si olocapc de stat penta copit Doamna / Domnule director al AJP.LS. ‘Sefseaatal ‘Ai_DATE PERSONALE ALE SOLICHTANTULUT Nam Prone Catenie Comins sae te) cnn or Seri cltert ae wmode itt (ero cateaioa [a LTS Oe oer oro stem owen Chenede rae Crareieandu__CRenedetatr evans __|fet-pnia deepen ng ear pron "AG. STARFA CIVILA A SOLICITANTULUT Casitort (8) Divortat ®) Cbespanitintape —— [_]Nectsstri a) Vad) ‘une consensual ‘AZ. SITUATIA SCOLARA A SOLICITANTULUI/ PERSOANEI INDREPTATITE rae sot Co cenerate Cmca (superoare AS, DACA SOLICITANTLL ESTE PERSOANA CU DIZABILITATE: Ow TDA (eevorstasaetle dover: manda po BIN CONFORMITATE CU PREVEDERILE LPGALE, SOLICITANTUL POATE FL: CPrerount drei |Reprezentant legal al persoanei indreptatite Mandatr a perma adeeptte PentruCi. DATE PERSONALE ALE PERSOANEI INDREPTATITE Preamp OMT GT yy ee Catenie TL Romias su Clem CNP Ly pp ty 1 ty Actidentitatey, | yyy Serine yy Nr py i 4 aerate Woaide t (Errante fe oerere errr arr a ee ces rer Chewetorsin eee em nr ce eater: | Lerireca sotto Ki crc elo cin C2. ADRESA DIN DOCUMENTUL DE IDENTITATE ALE PERSOANEL INDREPTATITE * Ci casatoric a, Gy vaaw @ CD espaeiin pe ‘G7 SITUATIA SCOLARA = (ied stu Cl cenerate Deas [eben C&. DACA EST! Co nccsstoit@) RSOANA CU DIZABILITW Cw TDs (ce voratage aces dovetoue:mandt popes de condi aleve et) Di. SITUATIA PROFESIONALA A SOLICITANTULUL/ PERSOANEL INDREPTATITE. stent [hacer ariel [opuseepecase Soruert [Ef tscrstor ocarionat = E] rensionare [ir toe de muncs Casa) (Catt. 3 ever arn dh a de ri gt. peop D2, DACA LUCREAZA IN AFARAROMANIER? — [_] NU Opa D3, DACA A LUCRAT IN ULTIMELE 12 LUNI, ANTERIOR DATE NASTERH COPILULUI? Cin toma tu peionds 2 Ow Ona in UE sau SEE, Elvefia in perioada z (¢) se atagearhadeveringa de angajator (cu specifcarea CUI penta Rominigy D4. DACA A POST IN ULTIMELE 12 LUNI INTR-UNA DIN PERIOADELE ASIMILATE, Drv OdAa-sevamentiona copuL L114 imperioady yy ypu) LLiiaiy Perioadetasimilate cont perioads Anesei 1 pein‘Vit og si aprobai acordarea urmétoarelor dreptur: eatin de crepere a cpl pd a vBrta de: (poor ant Stimulent de isertio Indemoizatie lanard pentru ingrijreacopiluli cu virstaintre 3-7 ANI (copil cu dizabilitate) Sprijiatunar pentru ingijire copll 0-3(2) ANE Spriji tanar pentru ingijire copil 32)-7 ANE Alocaia de stat pentru copit JFREL ANI (copil eu dizablitate) E. PENTRU CO! Name i prenume eee CNP ti LL ny Actidentitate Pentru coplal sas menfionat, persoana indreptiqii are calitates de: Prine encanta nerd opt ore Percacre copii pasa: Prine doy eran care cop plsmen nr de ue [Cain ee perce cu cea [Coe (vn aa cope dp cereal de ncaa nade fad) 2. Nume si prenume xP Persoand care are in ineredinare cop, Perscand care are copilul in plasament Perscand care are coplaln lasament in vegim de urgent tte Sones reese Sy ge CNP Po hy Act ienttte Pentru coplal sus menfionat, persoana Tndrepraqi are calitates det Perscand care are in ncredinjare coil Persoand care are copilln plasament Perscand care are coplul in plasament in regi de ungen [Er dase va atasa copie dupa certiticatl de incadear in aradul de handicap) Sabena Ta CNP( yy bb pp sb ty Actidentitate*|_; Per spit as mento, prsanaInepii are ealitaten de cine Vera crea nine op tore encanta copii paar Perce r cpl nplasment nrg de rst ere persand ee cai ao va copie dp ceil dened nal de nde) etic dente Diecut de We Pampa ftps yet (Cece dere Capeceienaatenmvinee [pst perms de eos petemen ing (CRP cae devas pomanens