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supervivencia para el radiólogo que empieza.
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Objetivo docente
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Revisión del tema
MENISCOS.
ANATOMÍA.
Presentan morfología de "C", compuesta por cuerno anterior, cuerpo central y cuerno
posterior. El menisco interno es más alargado que el externo y su cuerno posterior es
más grueso que el anterior. El menisco externo es más corto y sus dos cuernos presentan
grosor similar. Ambos meniscos se dividen en un tercio superficial (zona roja, por donde
reciben la vascularización), un tercio medio y un tercio central o borde libre. Al corte
perpendicular ambos meniscos muestran una sección triangular, siendo más gruesos en
la zona roja o superficial y más delgados en la zona central o borde libre (Figura 2).
PATOLOGÍA.
-DEGENERACIÓN INTRASUSTANCIA.
Aumento de intensidad de señal en el interior del menisco, focal globular (grado 1) o lineal
(grado 2), que no contacta con la superficie articular. Puede ocurrir en ambos meniscos,
siendo más frecuente en el cuerno posterior del menisco interno (figura 4).
-ROTURAS MENISCALES.
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Los criterios clásicos para el diagnóstico de las roturas meniscales son: aumento de
intensidad de señal que contacta con la superficie articular, superior, inferior o con ambas
y distorsión de la normal morfología meniscal.
Roturas horizontales.
Hiperintensidad de señal lineal que se extiende comunicando con el borde libre ("en libro
abierto") o bien con alguna de las superficies articulares (figura 5). Afectan con mayor
frecuencia al cuerno posterior del menisco interno.
Una variante son las rotura oblicuas o "flap meniscales", que se inician con un trazo
vertical que posteriormente se hace horizontal.
Roturas radiales.
Las roturas radiales del cuerno posterior del menisco interno se asocian frecuentemente
a extrusión del cuerpo (desplazamiento del cuerpo del menisco que supera en 3mm el
borde de la meseta tibial), por lo que cuando se objetiva extrusión del cuerpo del menisco
interno se debe buscar una posible rotura radial en el cuerno posterior.
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Roturas longitudinales.
Suelen tener un origen traumático agudo, asociadas a desgarros del ligamento cruzado
anterior (LCA) y del ligamento colateral interno (LCI), así como también a roturas del
menisco externo.
Son roturas agudas, tras un evento traumático y cursan con dolor y limitación o bloqueo
en extensión.
Roturas complejas.
Son aquellas en las que los trazos se extienden en más de una dirección, generando
extensa distorsión de la morfología meniscal y múltiples líneas de intensidad de señal
anormal que contactan con la superficie del menisco, anticipando que durante la
artroscopia se encontraran múltiples "flaps" meniscales (figura 9).
Quistes meniscales.
"Pitfalls":
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-Ligamentos meniscofemorales: Humphrey anterior al ligamento cruzado posterior (LCP)
y Wrisberg posterior al LCP. Pueden confundirse con roturas longitudinales del cuerno
posterior del menisco externo (figura 11 A).
-Inserción del cuerno anterior del menisco externo. Presenta un aspecto fibrilar en la raíz
debido a la presencia de tejido fibroadiposo interpuesto con las fibras colágenas (figura
11 C).
LIGAMENTOS
Los ligamentos son bandas lineales, delgadas, hipointensas, que unen estructuras
óseas, delimitadas por la alta intensidad de señal de la grasa adyacente en las
secuencias eco de espín.
Grado 1: rotura parcial intrasustancia, sin contacto con los márgenes externos
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En las lesiones crónicas se evidencia disminución del edema, pudiendo objetivarse
engrosamiento por cicatrización hipertrófica o bien adelgazamiento.
En las lesiones del LCA se objetiva hiperintensidad en las secuencias sensibles al líquido
y engrosamiento con pérdida del patrón fibrilar, asociada o no a disrupción de las fibras.
Los grados 1 y 2 pueden ser difíciles de diferenciar. Las lesiones más frecuentes ocurren
en el tercio proximal (Figuras 13, 14 y 15).
Primarios:
- Discontinuidad de las fibras. (No se objetivan fibras normales en el plano sagital y/o
coronal, puede ser focal o difuso) (Figura 15).
- Alteración en la orientación del LCA, que deja de ser paralelo a la línea de Blumensaat.
Secundarios:
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La rotura del LCA se asocia a fractura de Segond (fractura avulsión del platillo lateral
de la meseta tibial).
Su lesión aislada es infrecuente (5-20%). La lesión más frecuente son las roturas
intersticiales en el tercio medio del ligamento, manifestadas como engrosamiento difuso
y aumento de la intensidad de señal. Puede darse fractura con avulsión de la inserción
tibial.
Es una fuerte banda, plana y ancha, que impide la deformidad interna de la rodilla. Se
compone de dos fascículos, superficial (el ligamento colateral medial propiamente dicho)
y profundo (las inserciones meniscofemoral y meniscotibial del menisco interno) entre
los que se interpone la bursa del LCI, otorgándole un aspecto trilaminar.
Las lesiones del LCI ocurren con mayor frecuencia en el tercio proximal. Se objetivan
como engrosamiento e hiperintensidad del LCI, con o sin discontinuidad de fibras,
completa o parcial.
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- Grado 2: Hiperintensidad de las partes blandas mediales al LCI y del propio LCI (Figuras
18)
- Grado 3: Disrupción completa del LCI, con hematoma (agudo) o fibrosis (crónico)
interpuesto.
Las lesiones del LCI pueden asociarse a roturas del LCA y lesiones del menisco interno
(triada de O'Donoghue), que presenta mal pronostico y requiere reparación quirúrgica.
También se puede asociar a edema en la inserción proximal (figura 20) que incluso
puede llegar a fractura avulsión de la inserción proximal (fractura de Stieda).
Forma parte junto con el complejo del ligamento arcuato, tendón del bíceps, tendón
poplíteo, ligamento popliteoperoneal, ligamento fabeloperoneal y cápsula posterolateral
del complejo posterolateral de la rodilla, cuyo estudio excede de los objetivos de esta
presentación.
Las lesiones suelen asentar a nivel proximal. Cuando ocurren en la inserción distal
pueden asociar fractura avulsión de la cabeza del peroné.
CINTILLA ILIOTIBIAL
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El síndrome de fricción de la cintilla iliotibial es una inflamación por sobreuso en los
tejidos blandos entre el cóndilo femoral lateral y la cintilla iliotibial ante traumatismo
crónico de fricción, especialmente en corredores.
ESTRUCTURAS MUSCULO-TENDINOSAS
En los casos en los que se afecta focalmente la inserción ósea, se denomina entesopatía
y puede asociar edema óseo subinsercional.
- Aspecto estriado del tendón, al entremezclarse bandas grasas entre las fibras
hipointensas del tendón, como ocurre en las inserciones óseas de los tendones
cuadricipital y rotuliano.
- Fenómeno de ángulo mágico (en secuencias con TE corto, con tendón orientado a 55º
con respecto al eje del campo magnético principal).
Las roturas tendinosas suelen tener lugar sobre tendones previamente degenerados. Se
clasifican en (figura 22):
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- Roturas intrasustancia, fase avanzada de la degeneración mixoide, con intensidad de
señal igual al líquido en el interior del tendón.
- Rotura parcial longitudinal. Paralela a los bordes del tendón sin contactar con ellos,
pueden ser largas y asociar importante pérdida de funcionalidad.
- Rotura parcial transversa. Rotura en el plano axial que contacta con uno de los bordes
del tendón, sin ocasionar una disrupción completa
- Rotura completa. Disrupción completa del tendón que puede asociar retracción de los
extremos.
TENDÓN CUADRICIPITAL
Tiene una apariencia trilaminar, compuesto por una capa superficial con las fibras del
recto femoral, una capa media formada por las fibras del vasto medial y lateral y una
capa profunda compuesta por el vasto intermedio. Los retináculos medial y lateral están
compuestos por fibras de los vastos medial y lateral.
Las roturas más frecuentes son las roturas parciales a nivel de la inserción en el
polo superior rotuliano, visibles como defectos focales hiperintensos en T2. Las roturas
completas se manifiestan clínicamente con importante limitación de la función extensora,
presentan discontinuidad de las fibras con ocupación del lecho por hiperintensidad en T2
debido a hemorragia y tejido inflamatorio, asocia retracción de los extremos tendinosos
con desplazamiento inferior de la rotula y tendón rotuliano laxo y ondulado.
TENDÓN ROTULIANO
Está compuesto principalmente por las fibras del recto femoral que cruzan sobre la
patela. No posee vaina sinovial.
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traduciendo la intensidad de señal líquido en T2 la existencia de roturas intersticiales. En
fase crónica se objetiva engrosamiento hipointenso en todas las secuencias, con borde
posterior convexo. Puede presentar edema óseo subinsercional en el polo inferior de la
rotula y edema de la grasa adyacente de Hoffa. En las fases más precoces se puede
ver edema peritendinoso con tendón normal (figura 24A).
Son infrecuentes las tendinopatías difusas y las afectaciones distales. Pueden existir
roturas tendinosas intrasustancia y parciales, que suelen asentar en el tercio proximal,
siendo infrecuentes las roturas completas con retracción tendinosa (figura 24B). Las
roturas del tendón rotuliano suelen ocurrir sobre tendones previamente degenerados
siendo menos frecuentes que las roturas del tendón cuadricipital.
INESTABILIDAD PATELOFEMORAL.
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y la vertiente inferomedial de la rótula, también se pueden ver fracturas trabeculares y
lesiones condrales focales (Figura 30).
PATOLOGÍA OSTEOCARTILAGINOSA.
1. PATOLOGÍA DEGENERATIVA
CONDROMALACIA
El cartílago hialino que recubre las superficies articulares de la rodilla disminuye las
fuerzas de fricción de las superficies articulares, amortigua los impactos y distribuye la
carga corporal de manera uniforme al hueso subcondral. Está compuesto por condrocitos
y en mayor medida por matriz extracelular (agua, colágeno y proteoglicanos). El cartílago
hialino es avascular y aneural con capacidad de reparación limitada.
Las causas de lesión del cartílago articular incluyen las degenerativas (artrosis),
traumáticas y en menor medida inflamatorias e infecciosas. En la artrosis la articulación
más afectada es la rodilla siendo el compartimento femoropatelar el que se afecta más
precozmente.
Grado 0: normal
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ARTROSIS
Se manifiesta como:
2. PATOLOGÍA TRAUMÁTICA.
La lesión traumática puede ser debida a traumatismo agudo (contusión ósea, fracturas
agudas) o bien debida a microtraumatismo crónico (reacción de estrés y fracturas de
estrés).
CONTUSIÓN
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partes blandas pueden haberse lesionado, como en el caso de la luxación transitoria de
rótula (figura 30) o en las roturas parciales o completas del LCA (figuras 14 y 15).
Las fracturas de estrés se dividen en fracturas de fatiga que son las que ocurren por
sobrecarga mecánica repetitiva en un hueso sano y fracturas de insuficiencia que tienen
lugar ante un estrés normal en un hueso debilitado. Una causa de fracturas de fatiga
son las intervenciones quirúrgicas previas que alteran la biomecánica (intervención de
hallux valgus, meniscectomía, prótesis de cadera…).
FRACTURAS AGUDAS.
Fémur distal:
Tibia proximal:
Tipo 1: fractura del platillo tibial lateral sin hundimiento o con hundimiento menor de 4mm
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Tipo 2: fractura del platillo tibial lateral con hundimiento mayor de 4mm
Tipo 3: fractura compresión lateral(3A) o medial(3B) de la meseta tibial del platillo tibial
lateral (Figura 37)
Peroné proximal:
Se suelen asociar a fracturas de la meseta tibial. Cuando son aisladas, suelen ser
fracturas por avulsión debido a la tracción ejercida por la inserción conjunta del tendón
del bíceps y el ligamento colateral externo.(Figura 38)
Rótula:
Las fracturas de rotula se deben distinguir de la rótula bipartita, una variante consistente
en la ausencia de fusión del núcleo de osificación supero-externo que presenta bordes
romos y escleróticos (Figura 40).
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el fragmento puede permanecer en su lecho o bien desplazarse generando un cuerpo
libre o ratón intraarticular.
El "flap" y las roturas condrales se objetivan como fisuras condrales con intensidad de
señal líquido en el cartílago, formando un continuo evolutivo difícil de diferenciar (figuras
43 y 44). Cuando el fragmento condral se desplaza, se objetiva un defecto condral relleno
de líquido articular en el punto de origen, debiéndose buscar dónde se encuentra el
fragmento migrado (figura 46).
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aguda, hiperemia subcortical en un intento reparativo, cambios reactivos en una lesión
inestable o deterioro agudo en una lesión crónica.
OSTEOCONDRITIS DISECANTE.
Los signos en RM que implican inestabilidad del fragmento son: anillo periférico
hiperintenso en T2, quistes subcondrales rodeando a la lesión osteocondral, línea de
fractura osteocondral y defecto relleno de líquido. No obstante, estos criterios podrían
no ser válidos en pacientes jóvenes; en el estudio de Kijowski et al se considera signo de
inestabilidad el anillo hiperintenso en T2 sólo si tiene la misma intensidad de señal que
el líquido adyacente, si está rodeado de un anillo de baja intensidad de señal en T2 o
presenta múltiples irregularidades en el hueso subcondral. Los quistes pueden implicar
inestabilidad en la OCD juvenil si son múltiples o grandes.
3. PATOLOGÍA VASCULAR.
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Puede ser espontánea (idiopática) o bien secundaria a factores predisponentes como
traumatismo, tratamiento esteroideo, enfermedades infiltrativas de la médula ósea,
hemoglobinopatías, alcoholismo, lupus eritematoso… Afecta generalmente a mujeres
mayores de 60 años. Afecta con mayor frecuencia a la superficie de carga del cóndilo
femoral interno, asociando posibles lesiones meniscales.
INFARTO ÓSEO.
ARTICULAR
PLICAS SINOVIALES.
Las plicas son recesos sinoviales normales, que representan remanentes embriológicos
de las membranas sinoviales y se pueden encontrar en individuos asintomáticos. Se
objetivan como finas estructuras lineales hipointensas, delineadas por el líquido articular.
Las plicas más frecuentes son la infrapatelar, suprapatelar y mediopatelar. La plica
suprapatelar se extiende desde la sinovial anterior de la metáfisis femoral a la cara
posterior del tendón cuadricipital (figura 49). La plica mediopatelar se origina en la pared
medial de la articulación y se dirige cubriendo la faceta interna de la tróclea femoral
hacia la grasa infrapatelar de Hoffa (figuras 49, 50 y 51). La plica infrapatelar es la más
frecuente, se origina en la cisura intercondílea y se dirige anteroinferiormente a la grasa
infrapatelar.
La inflamación crónica debida a trauma repetido, engruesa la plica que se puede hacer
sintomática causando inflamación sinovial y erosión condral, siendo la plica sintomática
con mayor frecuencia la mediopatelar (figura 51).
BURSITIS.
Son sacos con cubierta sinovial que disminuyen la fricción de las estructuras con el
movimiento. Normalmente están colapsadas o contienen una escasa cuantía de líquido
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sinovial. La causa más frecuente de inflamación bursal o bursitis es la sobrecarga
mecánica y el microtraumatismo repetido. La distensión de la bursa es hipointensa en
T1 e hiperintensa en T2, pudiendo presentar septos internos. Tras la administración de
gadolinio, presenta realce periférico debido a la sinovial inflamada.
- Bursa infrapatelar. Superficial: entre el tejido celular subcutáneo y el tercio distal del
tendón rotuliano. Se inflama como consecuencia de un traumatismo directo o en el
Osgood-Schlatter. Profunda: entre el tendón rotuliano y la tuberosidad tibial, se afecta
especialmente por sobrecarga del mecanismo extensor en corredores y saltadores.
- Bursa del ligamento colateral interno. Se localiza entre los fascículos superficial y
profundo del LCI. Se debe diferenciar de las roturas del menisco interno y del propio LCI.
GANGLIONES.
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LIGAMENTOS
Como ya se describía al tratar los ligamentos de la rodilla, los ligamentos normales, son
delgadas líneas hipointensas que unen estructuras óseas.
- Peroneocalcáneo (PC)
Los fascículos PAA y PAP se visualizan mejor en las imágenes axiales, como bandas
hipointensas que se extienden desde el polo inferior del maléolo peroneo al astrágalo.
El PAP muestra un aspecto estriado, con haces fibroadiposos interpuestos. El PC se
observa mejor en los cortes coronales, como una banda hipointensa paralela a la pared
lateral del calcáneo y profunda a los tendones peroneos.
Los esguinces del ligamento lateral externo representan el 16-21% de todas las lesiones
traumáticas deportivas, constituyendo aproximadamente el 85% de los esguinces de
tobillo. El ligamento lateral externo se suele lesionar en traumatismos con mecanismo
de inversión. El fascículo PAA es el más débil y por tanto el más propenso a lesionarse,
mientras que el PAP es muy resistente y raramente se lesiona. En orden de frecuencia
decreciente las lesiones afectan al PAA, PC y PAP (figura 62). La clasificación anatómica
de los esguinces del ligamento lateral externo se basa en los fascículos afectos:
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más fascículos y deportistas de alta competición) y para la valoración de la inestabilidad
crónica.
Los signos en RM que sugieren lesión aguda del PAA incluyen factores morfológicos;
discontinuidad, desinserción, engrosamiento, adelgazamiento e irregularidad, así como
alteración en la intensidad de señal; hiperintensidad intra y periligamentosa en T2 con
supresión grasa y STIR. (Figuras 58, 59, 60 y 62) En fase crónica, se puede observar
engrosamiento, adelgazamiento, elongación, ondulación o irregularidad en el contorno
del ligamento, hipointenso en todas las secuencias por fibrosis y proliferación sinovial
(figuras 63, 65 y 66).
La lesión del fascículo PC se asocia a lesiones del PAA. Hallazgos que sugieren lesión
del fascículo PC, incluyen engrosamiento y heterogeneidad de la intensidad de señal,
con obliteración de los planos grasos circundantes (figura 64). La presencia de líquido
en la vaina sinovial de los tendones peroneos puede ser un signo indirecto de lesión del
fascículo peroneocalcáneo.
LIGAMENTO DELTOIDEO.
Las lesiones del ligamento deltoideo son menos frecuentes que las del ligamento lateral
externo y suelen ocurrir en traumatismos con eversión y rotación externa del tobillo. En
RM se presentan como una pérdida del patrón estriado normal, evidenciando intensidad
de señal intermedia, homogénea (figuras 58 y 61). Frecuentemente, se observa pequeña
cuantía de líquido reactivo en la vaina sinovial del tendón tibial posterior.
OTROS LIGAMENTOS:
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En el tarso existen otros ligamentos, siendo uno de los principales, el ligamento en
resorte o ligamento calcáneo-escafoideo plantar, que se extiende desde la región inferior
del sustentaculum talli a la región medial del escafoides, manteniendo el arco plantar.
En roturas parciales o completas del tendón tibial posterior, el ligamento en resorte se
distiende, dando lugar a un pie plano adquirido.
FASCIA PLANTAR
Aponeurosis fibrosa que se extiende desde la tuberosidad calcánea medial hasta las
falanges proximales. Tiene tres componentes; lateral, medial y central, siendo éste último
el más importante. Transmite la fuerza de contracción desde el tríceps sural a los dedos
y mantiene los arcos del pie uniendo los puntos principales de apoyo; calcáneo, cabezas
del primer y quinto metatarsianos.
La fascia plantar normal es hipointensa en todas las secuencias, con espesor de 3-4mm,
ligeramente mayor a nivel de la inserción calcánea.
El seno del tarso es una región con morfología cónica entre las articulaciones
subastragalina anterior, media y posterior, contiene la inserción calcánea del retináculo
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extensor inferior, ligamento interóseo (con sus fascículos cervical y calcáneoastragalino),
estructuras neurovasculares y grasa.
El síndrome del seno del tarso se produce por hemorragia y edema en el seno del tarso
con o sin rotura de los ligamentos que contiene. Suele ser secundario a un mecanismo
de inversión con lesión asociada del ligamento lateral externo (70% de los casos) o bien
asociarse a patología inflamatoria como artritis reumatoide o gota. Puede relacionarse
también con patología del tendón tibial posterior.
En RM, el síndrome del seno del tarso puede manifestarse como una obliteración
de la grasa con infiltración difusa hipointensa en T1 e hiperintensa en T2 debida a
sinovitis y cambios inflamatorios difusos o hipointensa en todas las secuencias por
fibrosis (figura 69). El seno del tarso también se puede ocupar por acúmulos líquidos
y gangliones. En fases avanzadas, se pueden observar cambios artrósicos en la
articulación subastragalina y quistes subcondrales en las inserciones óseas de los
ligamentos.
SÍNDROMES DE ATRAPAMIENTO
1. ANTEROLATERAL
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2. ANTERIOR
3. POSTERIOR
4. POSTEROMEDIAL
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El síndrome del túnel del tarso es la neuropatía por compresión más frecuente del
tobillo, afectando al nervio tibial posterior o a sus ramas. Existen múltiples causas;
intrínsecas (gangliones, tenosinovitis de los flexores, varices, tumores nerviosos,
lipomas) y extrínsecas (hipertrofia muscular, músculos accesorios (peroneus quartus,
soleo accesorio(figura 73), peroneocalcáneo interno, flexor de los dedos accesorio), os
trigonum, pronación excesiva durante el deporte). Clínicamente, se presenta como dolor
insidioso y parestesias en la vertiente medial y plantar del pie, siendo la afectación motora
menos frecuente, pudiéndose observar atrofia muscular en fases tardías.
TENDONES
Medial: tendón tibial posterior, flexor común de los dedos y flexor largo del primer dedo.
Anterior: tendón tibial anterior, tendón extensor común de los dedos, extensor largo del
primer dedo y peroneus tertius.
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coronal el menos útil para el estudio de los tendones del tobillo. Una pequeña cuantía
de líquido en la vaina sinovial del tendón flexor largo del primer dedo es normal debido
a su comunicación con la articulación.
TENDÓN DE AQUILES.
Se forma por la unión de los tendones del soleo y los gemelos, insertándose en la
tuberosidad calcánea.
Carece de vaina sinovial, no obstante puede existir afectación del peri y paratendón que
se manifiesta como áreas de alteración de la intensidad de señal rodeando al tendón,
especialmente en el margen anterior, sin identificar alteraciones en el propio tendón
(figura 74).
La tendinopatía se manifiesta como engrosamiento del tendón con pérdida del margen
anterior cóncavo o plano y engrosamiento fusiforme en el eje sagital, con áreas de
hiperseñal intratendinosas, por degeneración mucinosa (figuras 74 y 75).
El diagnóstico diferencial entre la tendinopatía severa y las roturas parciales del tendón
de Aquiles puede ser complicado, dado que estas últimas se manifiestan también con
engrosamiento y heterogeneidad de la intensidad de señal del tendón, con áreas de
hiperseñal sin interrupción completa, si bien en los casos de roturas parciales suele
asociarse edema subcutáneo, bursitis y hemorragia intratendinosa y en la grasa de
Kager (figura 74 y 76).
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ajustados. En RM, se objetiva engrosamiento y aumento de la intensidad de señal del
tendón a nivel de la inserción, con probables calcificaciones intratendinosas, deformidad
de Haglund, edema óseo en el calcáneo y bursitis pre y retroaquílea (figura 74).
TENDONES PERONEOS.
Las lesiones del tendón peroneo largo ocurren especialmente a nivel del tubérculo
peroneo del calcáneo, donde se inserta el retináculo inferior (especialmente si existe
una apófisis peronea hipertrófica) y a su paso por el estrecho canal fibroso calcáneo-
cuboideo, previo a la inserción distal. Las alteraciones a nivel de estos pasos estrechos
incluyen tendinopatía, tenosinovitis estenosante y posibles roturas (figura 80).
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La luxación de los tendones peroneos es relativamente infrecuente, ocurre en
contracciones violentas de la musculatura peronea en dorsiflexión, con rotura de la
inserción peroneal del retináculo superior e incluso posible fractura peroneal. Se favorece
por escasa excavación de la escotadura peronea y laxitud del retináculo superior de
causa congénita o traumática adquirida. Variantes anatómicas que pueden favorecer
este cuadro son el peroneus quartus y la localización baja del vientre muscular del
peroneo corto. La luxación se identifica mejor en las imágenes axiales de RM observando
una posición anormalmente lateral y anterior de los tendones peroneos con respecto al
maléolo. Las luxaciones recidivantes son causa de tobillo inestable crónico.
Discurre posterior al maléolo interno, siendo anterior a los tendones flexor común de
los dedos y flexor largo del primer dedo. Se inserta principalmente en el escafoides y
mantiene la bóveda plantar. La fricción sobre el maléolo interno hace que la mayoría de
las lesiones ocurran en la región retromaleolar.
La mayoría de las roturas de tendón tibial posterior son crónicas y ocurren sobre un
tendón con degeneración mixoide previa, debido a microtraumatismo repetido. Afecta
predominantemente a mujeres de edad media y avanzada, con clínica de progresivo pie
plano doloroso. La tendinopatía, peritendinitis y tenosinovitis preceden al desarrollo de
la rotura.
La rotura con avulsión del tendón tibial posterior de su inserción escafoidea ocurre con
menor frecuencia, suele ser aguda y tener lugar en personas jóvenes y deportistas. Se
debe diferenciar del hueso escafoides accesorio y del escafoides accesorio sintomático,
en el cual la tracción repetida provoca edema óseo por estrés crónico
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- Grado 3: rotura completa del tendón y deformidad del retropié en valgo, suelen
asociarse a síndrome del seno del tarso. En RM se objetiva discontinuidad completa del
tendón con extremos retraídos e irregulares.
La luxación del tendón tibial posterior es infrecuente, pudiendo asociar fractura del
maléolo tibial, refiriéndose historia de traumatismo reciente.
Atraviesa un túnel osteofibroso entre los tubérculos medial y lateral de la región posterior
del astrágalo, distalmente usa el sustentaculum talli como polea para horizontalizarse y
se dirige recorriendo el compartimento medio de la planta del pie hasta insertarse en la
falange distal del primer dedo.
Las lesiones ocurren con mayor frecuencia entre los tubérculos posteriores del astrágalo
por fricción con los mismos, en el contexto de una flexión plantar forzada. Las lesiones
suelen ser tenosinovitis y tendinopatías, siendo infrecuentes las roturas (figura 82 A).
Se favorecen en casos con huesos trigonales hipertróficos o pacientes con cola larga
del astrágalo.
Es importante conocer que la vaina del tendón flexor largo del primer dedo está
comunicada con la articulación en un 20% de las personas, por lo que una moderada
cuantía de líquido en la vaina sinovial a nivel retroastragalino puede ser normal en
pacientes con derrame articular, si las cantidades son proporcionales.
Otras localizaciones de tenosinovitis y tendinopatía del flexor largo del primer dedo son
la base del primer metatarsiano (encrucijada de Henry, donde se cruza con el tendón
flexor común de los dedos) y cabeza del primer metatarsiano, al paso del tendón entre
los sesamoideos.
TENDONES EXTENSORES.
Los tendones extensores incluyen al tendón tibial anterior, tendón extensor común de
los dedos y tendón extensor largo del primer dedo.
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El tendón más frecuentemente afectado es el tibial anterior, por su localización superficial
en el dorso del pie, es más propenso a la tenosinovitis y tendinopatía por fricción con
el calzado (figura 82 B).
PATOLOGÍA OSTEOCARTILAGINOSA
1. COALICIÓN TARSAL.
El síndrome de edema óseo transitorio se describió por primera vez en la cabeza y cuello
femoral denominándose entonces osteoporosis transitoria de la cadera. Posteriormente,
se describió en otros huesos, incluidos los huesos del tarso, definiéndose el síndrome
de edema óseo transitorio, que incluye las formas migratoria y parcial. Su etiología no
está aclarada, planteándose un posible origen postraumático o isquémico, si bien no
se demuestra clara relación con antecedente traumático. Cursa con dolor e inflamación
de partes blandas durante meses. En la variante migratoria se afectan sucesivamente
diferentes huesos a lo largo del tiempo, pudiendo durar años (figura 85).
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En RM, se visualizan áreas focales mal definidas de alteración de la intensidad de
señal, hipointensas en T1 e hiperintensas en T2 con supresión grasa y STIR (figura 85).
Teóricamente, no se identifican fracturas en el seno del edema medular, si bien algunos
autores postulan que la debilidad del hueso edematoso puede conducir a la formación
de fracturas de estrés. Se suele objetivar edema en las partes blandas adyacentes
y derrame articular. En la radiografía se puede evidenciar desmineralización ósea en
algunos casos.
3. PATOLOGÍA DEGENERATIVA.
4. PATOLOGÍA TRAUMÁTICA.
CONTUSIÓN.
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En el tobillo y pie suelen asentar en la metáfisis tibial distal, cuello del astrágalo,
escafoides, calcáneo, cabezas de metatarsianos y sesamoideos (figuras 87 y 89).
FRACTURAS AGUDAS.
Fracturas de tobillo:
- Pronación y rotación externa. Se produce una lesión del ligamento deltoideo y del
maléolo tibial. Posteriormente se afecta el ligamento tibioperoneo anterior, se genera
una fractura alta de peroné y finalmente rotura del ligamento tibioperoneo posterior.
- Supinación y aducción.
- Pronación y aducción.
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En la edad pediátrica existen dos tipos de fracturas características: Tillaux (fractura del
margen lateral de la epífisis tibial distal) y fractura triplanar (fractura de la epífisis tibial
distal con tres trazos: horizontal en el eje axial, oblicuo en el eje coronal y vertical en
el plano sagital).
Fracturas de astrágalo:
La fractura astragalina más frecuente es la fractura del cuello que se produce por una
dorsiflexión forzada, siendo habitualmente el trazo vertical. Puede cursar con o sin
desplazamiento de fragmentos y luxación subtalar. Las fracturas desplazadas pueden
complicarse con necrosis avascular y pseudoartrosis, mientras que las abiertas se
pueden sobreinfectar.
Las fracturas del cuerpo del astrágalo se suelen producir por transmisión axial de la
carga. Se pueden observar además fracturas del proceso lateral, de la cola del astrágalo
y de la cabeza (figura 88). Las fracturas de la cabeza son infrecuentes y se asocian a
fracturas de escafoides.
Fractura de calcáneo:
Fractura de escafoides:
Suele afectar al tubérculo medial siendo una fractura avulsión a nivel de la inserción del
tendón tibial posterior. Las fracturas del cuerpo del escafoides son menos frecuentes,
relacionándose con fracturas de la cabeza del astrágalo.
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Las lesiones osteocondrales de la cúpula astragalina se producen generalmente como
consecuencia de un traumatismo de inversión; afectando a la vertiente medial de la
cúpula astragalina (60%) si el traumatismo ocurre en flexión plantar o afectando al
borde lateral de la cúpula astragalina (40%), cuando el traumatismo ocurre con el pie
en dorsiflexión. Se deben sospechar clínicamente cuando persiste dolor crónico tras
esguince. En aquellos traumatismos en los que se producen "kissing lesions" en la
articulación tibioastragalina, las lesiones de la vertiente tibial suelen ser contusiones
óseas, mientras que las lesiones astragalinas suelen ser fracturas osteocondrales con
mayor frecuencia (figura 90). Las fracturas osteocondrales suelen ocurrir con mayor
frecuencia en la superficie convexa de la articulación, ya que ésta tiende a transmitir las
fuerzas de convergencia hacia un foco central.
Grado 1: afectación del hueso subcondral con integridad del cartílago (figura 91).
Grado 2A: quiste subcondral, que no rodea completamente al fragmento (figura 92).
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con saturación grasa tras la administración de gadolinio intravenoso permite evaluar la
viabilidad del fragmento según la presencia (viable) o ausencia de realce (no viable).
5. PATOLOGÍA VASCULAR.
NECROSIS AVASCULAR.
La necrosis avascular del astrágalo suele ser secundaria a fracturas del cuello del
astrágalo, siendo con menor frecuencia espontáneas, pudiendo afectar en tal caso a
ambos tobillos. En RM, se manifiesta como un foco necrótico subcondral hipointenso
en T1, con intensidad de señal variable en T2, con extenso edema óseo perilesional
hipointenso en T1 e hiperintenso en T2 y STIR.
INFARTO ÓSEO.
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Fig. 2: Figura 2
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Fig. 3: figuras 3 y 4
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Fig. 4: figura 5
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Fig. 5: figura 6
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Fig. 6: figura 7
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Fig. 7: figura 8
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Fig. 8: figura 9
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Fig. 9: figura 10
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Fig. 10: figura 11
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Fig. 11: figura 12
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Fig. 12: figura 13
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Fig. 13: figura 14
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Fig. 14: figura 15
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Fig. 15: figura 16
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Fig. 17: figuras 19 y 20
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Fig. 45: figura 48
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Fig. 46: figura 49
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Fig. 47: figuras 50 y 51
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Fig. 48: figura 52
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Fig. 50: figuras 54 y 55
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Fig. 59: figuras 64 y 65
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Fig. 60: figura 66
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Fig. 63: figura 69
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1.Ali SA, Helmer R, Terk MR. Analysis of the patellofemoral region on MRI: associaton
of abnormal trochlear morphology with severe cartilage defects. AJR 2010;194:721-727
3.Brandser EA, Riley MA, Berbaum KS et al. MR imaging of anterior cruciate ligament
injury: independent value of primary and secondary signs. AJR 1996;167:121-126
4.Campos JC, Chung CB, Lektrakul N et al. Pathogenesis of the Segond fracture:
anatomic and MR imaging evidence of an iliotibial tract or anterior oblique band avulsión.
Radiolgy 2001; 219: 381-386
7.Chang CY, Huang AJ. MR of articular cartilage lesions of the knee. Applied radiology
2011;9:5-12
8.Datir A, Connell D. Imaging of impingement lesions in the ankle. Top Magn Reson
Imaging 2012;21: 15-23
9.De Smet AA. How I diagnose meniscal tears on knee MRI. AJR 2012; 199: 481-499
10.Fernández de Bobadilla M, Moráles JM, Cano A et al. Diagnóstico por la imagen del
sistema musculoesquelético. Caduceo Multimedia.
13.Johnson JF, Brogdon BD. Dorsal defect of the patella: incidence and distribution. AJR
1982;139:339-340
15.Kung JW, Yablon CM, Eisenberg RL. Bone marrow signal alteration in the extremities.
AJR 2011; 196: W492-W510
17.Magee T, Williams D. Detection of meniscal tears and marrow lesions using coronal
MRI. AJR;183:1469-1473
18.Markhardt BK, Gross JM, Monu JUV. Schatzker classification of tibial plateau
fractures: use of CT and MR imaging improves assessment. RadioGraphics 2009;29:
585-597
19.Newman JS, Newberg AH. Congenital Tarsal coalition: multimodality evaluatin with
emphasis on CT and MR imaging. RadioGraphics 2000; 20:321-332
20.Recondo JA, Salvador E, Villanúa JA et al. Lateral Stabilizing Structures of the knee:
functional anatomy and injuries assessed with MR imaging. RadioGraphics 2000;20:S91-
S102.
21.Recondo JA. Resonancia Magnética en tobillo-pie. 2.ª ed. Díaz de Santos. 2001
22.Rosenberg ZS, Beltran J, Bencardino JT. MR imaging of the ankle and foot.
radioGraphics 2000;20:S153-S179
23.Sanders TG, Medynski MA, Feller JF et al. Bone contusion patterns of the knee at
MR imaging: footprint of the mechanism of injury. RadioGraphics 2000; 20: S135- S151
25.Sookur PA, Naraghi AM, Bleakney RR et al. Accessory muscles: anatomy, symptoms
and radiologic evaluation. RadioGraphics 2008;28:481-499
26.Stoller DW, Tirman PFJ, Bredella MA et al. Diagnostic Imaging: Orthopaedics. 1st ed.
Amirsys. 2004.