Jl. Dr. Cipto Mangun Kusumo No.

3 Nama Lengkap :………………………………………

No. Rekam Medik :………………………………………
( Jl. H. Mencong) Kota Tangerang 15151
Tanggal Lahir :………………………………………
Telp.: 021 7301365-73454951 Jenis Kelamin :L/P
(Tempelkan stiker pasien jika tersedia)

NEWSS Pasien Dewasa

3 2 1 0 1 2 3

Frekuensi Pernapasan/ <8 8 9-17 18-20 21-29 >30

menit

Frekuensi Nadi/ menit <40 40-50 51-100 101-110 111-129 >130

Tekanan darah Sistolik <70 71-80 81-100 101-159 160-199 200-220 >220

Tingkat Kesadaran Coma Stupor Somnolen Compos Mentis Apatis Acute Confusional
States/ Delirium

Suhu Tubuh <35oC 35.05-36oC 36.05-38.oC 38.05-38.5oC >38.5oC

Kunin
Hijau Orange Merah
g
0-1 4-5 >6
2-3

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas FORM-KEP-27-00
 NEWSS Pasien Anak
0 1 2 3

Perilaku Sesuai Cenderung murung/ diam Sensitif Letargik/

Bingung/
Penurunan
respon
terhadap nyeri

Kardio Pink atau Pucat atau CRT 3 detik Abu abu/ Biru Abu abu/ Biru,
vaskular CRT 1-2 Tekanan darah sistolik 10 CRT 4 detik mottled atau
detik mmHg di atas atau di bawah Takikardia: Nadi lebih CRT>5 atau
nilai normal tinggi/rendah 10 Taki Kardi,
kali/menit Nadi lebih
tinggi atau
lebih rendah
30 kali/menit

Respirasi Normal tidak RR >10 di atas normal, RR>20 di atas normal, RR: 5 di
ada retraksi menggunakan otot otot terdapat retraksi dada bawah normal
aksesoris pernapasan dengan retraksi
dan atau
grunting
(mendengkur)

Hijau Kuning Orange Merah

0-2 3 4 >5

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas FORM-KEP-27-00
 Nilai Normal Sesuai Usia

Usia Frekuensi Nadi (x/menit) Tekanan Darah Sistolik (mmHg) Frekuensi Napas (x/menit)

0 - 3 bulan 100 – 180 50 60

4 - 12 bulan 100 – 180 60 50

1 - 4 tahun 90 – 160 70 40

5 - 12 tahun 80 – 140 80 30

>12 tahun 60 – 130 90 30

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas FORM-KEP-27-00