Hoja de inscripción o modificación

PADRÓN MUNICIPAL DE HABITANTES Hoja de __

Tipo de vía Nombre de la vía

AYUNTAMIENTO
LA VIVIENDA Provincia Distrito

PARA CUBRIR
DATOS DE
Ayuntamiento Sección

POR EL
CALLE
Ent. Colectiva Callejero
Nº / Bloque Letra Km Bloque Portal Escalera Planta Puerta Ent. Singular Código calle
Núcleo/Diseminado Cód. pseudo rúa
Tipo vivienda Inscripción

Nombre Fecha nacimiento (dd/mm/aaaa) Provincia Tipo de documento de identidad Firma

Hombre Mujer
Si se trata de un alta por traslado de residencia indique TARJETA EXTRANJERO
Nº 1º apellido Ayuntamiento (o consulado) de procedencia Ayuntamiento (o país) de nacimiento Número Letra

01 2º apellido Provincia (o país) de procedencia País de nacionalidad Nivel de estudios terminados

Nombre Fecha nacimiento (dd/mm/aaaa) Provincia Tipo de documento de identidad Firma

Hombre Mujer
Si se trata de un alta por traslado de residencia indique TARJETA EXTRANJERO
Nº 1º apellido Ayuntamiento (o consulado) de procedencia Ayuntamiento (o país) de nacimiento Número Letra

02 2º apellido Provincia (o país) de procedencia País de nacionalidad Nivel de estudios terminados

Nombre Fecha nacimiento (dd/mm/aaaa) Provincia Tipo de documento de identidad Firma

Hombre Mujer
Si se trata de un alta por traslado de residencia indique TARJETA EXTRANJERO
Nº 1º apellido Ayuntamiento (o consulado) de procedencia Ayuntamiento (o país) de nacimiento Número Letra

03 2º apellido Provincia (o país) de procedencia País de nacionalidad Nivel de estudios terminados

Nombre Fecha nacimiento (dd/mm/aaaa) Provincia Tipo de documento de identidad Firma

Hombre Mujer
Si se trata de un alta por traslado de residencia indique TARJETA EXTRANJERO
Nº 1º apellido Ayuntamiento (o consulado) de procedencia Ayuntamiento (o país) de nacimiento Número Letra

04 2º apellido Provincia (o país) de procedencia País de nacionalidad Nivel de estudios terminados

Declaramos que las personas relacionadas en esta hoja residen en la dirección indicada y que sus datos son correctos
Nº de personas inscritas en esta Autorizamos a los mayores de edad empadronados en esta hoja para comunicarle al (Para altas en inscripciones existentes) Para cubrir por el Ayuntamiento
hoja Información
Ayuntamiento las futuras variaciones de nuestros datos y para obtener certificaciones o volantes de Firma de la persona mayor de edad anteriormente inscrita Fecha de recepción de la hoja
voluntaria
empadronamiento

Sí No Teléfono