SURRT PECNYATAAN Nang bertonder tangan di bawal wi - Namo NY Wayon _widyarfint ~ Tempat /ragaal tabie > Gewna / 04 Jaman (488 = Pendidikan 2 Sep ers. = Agama 2 Aymdu ~ Tenis \eclami 2 Porew pun ~ _ Plowrat > Cork Gedaing peta Giri Tembetr kecamatan Cenng Lombok Karat MTB Menyatolear bala Soy bercedin Unidle Male mengurdvekar ditt Seragar Colon Pegawor Negor Spi) Cepns) Paral Peumerinta abrpater Lombok Utara Setela Avyatateaw lulus Apobila Saya Mengundckan dhir’, Waka Soyo bers edie Untvle Wrenenima Segala (com selvens oko daw bersedia untuk difuatut ch'wwea pengadilan Den aniguAualeeui ainat dalam leaden sadar dor Wok ade kann dor pihale (oun Unjuk di perqunakan Cebogormana werdiiyar . Gonng 62 olefoper 2018 “ana vdewbvat pernyataoe Ni Woy an Widy artin(= * SurAT PER NYATRAY Nong bertanda tangow dt bawats mi = Nama TON Wagan Wwhalyarceint = Tempat (Tanggal tabie > Gewag / 04 Joman 1988 ~ Pendidilecin 2 Shep wars ~ Agama > tindu as = Jen's kelamin > Yerews porn + Plamat > Cake Cedang Dea Givi Jumber lecamatan Cemng Lombok Sarat NIB _&. Berktlawan pee Menyatakaw bethwe Saya = Lida perma dipicana dengan prlana penjara bedesarkar putvsav pengachilon Yong wo wenrpunyar betuatan bukoun betep Larena Welalutan hwdale prelana atau Foss penyalalrguiaay narkeba 2 Tidal peal ch berherticar denyo hermat teak ofas permutaar endin abau de Vorhentizars trelak dungaw hormert cebagor CPS / pus /Hnggete TM! [poles / Pegawar Bumy / BUMP atav Ch berhenttar tolale dengan hormet} Sebag art Yeefawuan Sworster Tale berbedudvleav- Sebagar cpus /pus/ Calon Fagge ta TM! /POLe! Serta Hnggete TMi / porter /orwa Sekolal tkaten pnag pemenufal. Acido menjecl yaggeta atau perguns part pobtik atav ferlibat polifile pralets F-Sehat fasmans dan pehaur Cewar dengan perryarettar jabatar yang cb (qucan (Tidak vtewhkt belerganturgan fechaolap marke fia dan obal-cbater fetarang atau Seonisu yon _Bersedia Afempatkan Aseluv. wilayah Neyarn Jeesofuan Fopublie Indomesror atau Megara lain yang difenbkav ole pemonintol, D.Tidak dkav wenundvl penyetucreh Yorth aperbrler memilrler yaretl yang [ebch tinggi deloar forma yang ch beh bau Apalnle Saye Melanggar sola Sul lekouWou drafos waka Sayo bercedicr Untele Menen ma Segala eonsetverg, Whar dus bersedicr Ue ch’difuf cl mwlea Pengoctilan. Demikrow erat peragataan int di buat dalaur keaclaon Sadar clan telat ado fekanan dam’ Pihate lain UIE diperqunalea Sehagaimana wrertinya Gown 02 cbbber Doh= PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT ¥. S DINAS KESEHATAN MATARAM MAJELIS TENAGA KESEHATAN PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT Jalan Swara Mahardika No. 16 Telp. (0370) 7505129 Fax. 7505129 Email: sekmtkpynt6@gmail.com, Website : fittp://dinkes. ntbprov.go.id SURAT KETERANGAN No, 441/11322/MTKP/VIV/2018 Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Lalu Budarja, SKM..M.Kes NIP : 19601231 198212 1 018 Pangkat / Gol. : Pembina TK.1, IV/b Jabatan : Ketua MTKP NTB Menerangkan bahwa: No. Nama Pendidikan No, Berkas Keterangan 1 Ni Wayan Widyartini S.1 Keperawatan 18.01 72118-11322 | Surat STIKes Mataram, Tahun 2014. keterangan ini berlaku 6 bulan terhitung sejak tanggal dikeluarkan. Benar sedang mengurus Surat Tanda Registrasi (STR) Keperawatan melalui MTKP NTB. Berkas yang bersangkutan telah diverifikasi dan memenuhi persyaratan, saat ini sedang proses pengiriman ke MTKI. Demikian untuk maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. Mataram, 27 Juli 2018 ti Kesehatan Provinsi YA iain, SKM..M.Kes “Pembina TK.I, TV/b NIP. 19601231 198212 1018