SURAT PERNYATAAN

Yang Bertandatangan Di Bawah Ini :

Nama : Herna Sulva, Am.Keb

Tempat Dan Tanggal Lahir : Inalahi,11 Agustus 1991

Alamat : Jln. Poros Lasolo Rt. 001 Rw. 003 Kelurahan

Palarahi Kecamatan Wawotobi, Kabupaten
Konawe.

Dengan Ini Di Nyatakan Dengan Sesungguhnya,Bahwa Saya

1. Tidak Pernah Dihukum Penjara Atau Kurungan Atas Pengadilan Yang

Sudah Mempunyai Ketentuan Hukum Yang Tetap,Karna Melakukan
Sesuatu Tindakan Pidana Kejahatan:
2. Tidak Pernah Di Berhentikan Dengan Hormat Tidak Atas Permintaan
Sendiri Atau Tidak Dengan Hormat Sebagai Pegawai Negeri,Atau Di
Berhentikan Dengan Hormat Sebagai Pegawai Swasta.
3. Tidak Berdudukan Sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri .
4. Bersediah Di Tempatkan Seluruh Wilayah Negara Republik Indonesia Atau
Negara Lain Yang Di Tentukan Oleh Pemerintah;
5. Tidak Menjadi Pengurus Dan/Atau Anggota Partai Politik.

Demikian Pernyataan Ini Saya Buat Dengan Sesungguhnya,Dan Saya Bersedia

Dituntut Di Muka Pengadilan Serta Menerima Segala Tindakan Yang Di Ambil
Oleh Pemerintah, Apabila Di Kemudian Hari Terbukti Pernyataan Saya Ini
Tidak Benar.
11,OKTOBER,2018

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

HERNA SULVA, AM.KEB

 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DAN KEABSAHAN DATA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Herna Sulva, Am.Keb

Tempat, tanggal lahir : Inalahi,11 Agustus 1991

Nomor KTP/ identitas : 7471095108910001

Pendidikan : D III KEBIDANAN PELITA IBU KENDARI

Jabatan yang di lamar : BIDAN TERAMPIL

Jenis kelamin : perempuan

Alamat : Jln. Poros Lasolo Rt. 001 Rw. 003 Kelurahan

Palarahi Kecamatan Wawotobi, Kabupaten
Konawe

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa informasi yang di

sampaikan dalam seluruh dokumen serta lampiran-lampirannya ini adalah benar
dan kesatuan yang tidak dapat di pisahkan. Apabila diketemukan dan/atau
dibuktikan adanya penipuan atau pemalsuan atas informasi yang saya
sampaikan, maka saya bersedia dikenakan dan menerima penerapan sanksi

Demikian surat pernyataan kebenaran dan keabsahan data ini saya membuat
untuk di gunakan sebagaimana mestinya dan di ucapkan terimakasih.

Labungkari, 11 OKTOBER 2018

HERNA SULVA, Am.Keb

 SURAT PERNYATAAN

TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH TUGAS

Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini,

Nama Lengkap : Herna Sulva, Am.Keb

Tempat / Tanggal Lahir : Inalahi,11 Agustus 1991

Nik : 7471095108910001

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Perempan

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Jln. Poros Lasolo Rt. 001 Rw. 003 Kelurahan

Palarahi Kecamatan Wawotobi, Kabupaten
Konawe
Jabatan Yang Dilamar : BIDAN TERAMPIL

Pernyataan Dengan Sesungguhnya Bahwa Apabila Saya Dinyatakan Lulus Dan

Di Tetapkan Sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil (Cpns) Di Lingkum
Kabupaten Buton Tengah,

1. Tidak Akan Mengajukan Pindah Antar Instansi Pemerintah Minimal 10

(Sepuluh)
Tahun Sejak Saya Di Tetapkan Sebagai Cpns;

Demikian Pernyataan Saya Ini Buat Dengan Sesungguhnya, Dan Saya

Bersediah Dituntut Di Muka Pengadilan Serta Menerima Segala Tindakan Yang
Diambil Oleh Pemerintah,Apabila Kemudian Hari Terbukti Pernyatan Saya Ini
Tidak Benar.

11 OKTOBER 2018

Yang membuat pernyataan,

Herna Sulva, Am.Keb